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文档简介
.地区编号 城市农村编号 调查点编号 序列号 联系电话2013甘肃省高血压流行病学调查表一、一般资料住址: 金昌市 市(县) 双湾镇 区 (镇) 天生炕村 街(村)门牌号: 姓名: 王国宝 性别:1=男 2=女 民族:1=汉族 2=其他( ) 出生日期: /身份证号: 教育:1=大学及以上 2=中学 3=小学 4=未入学 职业:1=干部 2=工人 3=农民 4=知识分子 5=军人 6=其他 家庭年收入:1=5000元以下 2=5千-1万 3=1-3万 4=3-10万 5=10万以上 9=不知道 (一家人口 2 人) 二、个人史1.你现在是否吸烟:0=否 如否(跳到问题4) 1=是 2.每日吸烟支数: 20支 3.开始吸烟年龄: 18 岁 4.你过去是否吸烟:0=否 如否(跳到问题8) 1=是 5.过去每日吸烟支数: 20支 6.过去开始吸烟年龄:_ 18_岁 7.戒烟年龄:_ _岁 8.你是否饮酒:0=否 如否(跳到问题11) 1=是 9.你饮什么酒:(1)白酒 0=不饮 1=饮 (2)啤酒 0=不饮 1=饮 (3)葡萄酒 0=不饮 1=饮 (4)黄酒 0=不饮 1=饮 (5)其他( ) 0=不饮 1=饮 10.饮酒数量:种类 : 2 次/周 克/次;种类 1 : 1 次/周 克/次种类 : 次/周 克/次;种类 : 次/周 克/次种类 : 次/周 克/次;种类 : 次/周 克/次11.你经常参加运动项目吗?0=否 1=是 12运动项目是什么?(可多选,本问是指非职业体力活动) 0=否 1=是(1)步行(2)跳舞(3)跑步(4)太极(5)骑自行车(6)游泳(7)爬山(8)排球(9)篮球(10)羽毛球(11)钓鱼(12)乒乓球(13)滑冰(14)其它13.过去1年,平均运动:项目(1): 几个月 每月几周 每周几次 每次几小时 项目(2): 几个月 每月几周 每周几次 每次几小时 项目(3): 几个月 每月几周 每周几次 每次几小时 14.是否有意控制饮食(低油,低热): 1=从来不会 2=基本不会 3=偶尔会 4=经常会 5=每天注意15.你喜欢吃肉吗? 1=喜欢 2=不喜欢 16.你平时吃什么肉类食物? 1=牛羊肉 2=大肉 3=禽肉 4=鱼肉 5=其他( ) 可多选( 1,2,3,4 )17.请选择主食的种类(可多选)0=否 1=是 1=米饭 2=馒头 3=面条 4=烙饼 5=其他( ) 18.每日主食数量_1.6 _两 19.是否测自己的体重:0=不测 1=测 20.最高体重( )Kg 三、家族史: 无=0 有=1 不详=9与患者关系:糖尿病高血压高血脂心 梗脑卒中肥 胖父亲母亲兄弟姐妹子女四、现病史(一)高血压: 0=无 1=有 9=不详 11诊断时间: /2诊断途径:1=明显症状;2=定期体检;3=流行病学筛查;4=医院看别的病 3高血压病史, 200 年 10 月(不足一年只写月)4最高血压: BP_170_/_110_mmHg, 平时血压:BP_150_/_90_mmHg,5现在降压治疗:0=无 1=有 6现用几种降压药物, 7降压药物种类及名称(0=否 1=是) (1)ACEI 名称: 日剂量 起始时间: (2)ARB 名称: 日剂量 起始时间: (3)受体阻断剂 名称: 日剂量 起始时间: (4)钙通道阻断剂 名称: 日剂量 起始时间: (5)利尿剂 名称: 双氢克尿噻 日剂量 30mg 起始时间:2002 (6)复方制剂 名称:复方降压片 日剂量 每天 起始时间: (7)中成药 名称:脑立清 日剂量 30粒 起始时间: (8)其他降压药 名称: 日剂量 起始时间: 8 合并用 (1)阿司匹林: (0=否 1=是) (2)他汀类药物: ( 0=否 1=是) (3)中成药: ( 0=否 1=是) _,_,_ (4)其他:_, _,_(二)合并危险因素及其他心脑血管疾病:0=无 1=有 9=未知 0=无 1=有 9=未知(注明首次患病时间)心肌梗死 首次患病时间 /冠脉搭桥 首次患病时间 /冠脉介入治疗 首次患病时间 /心衰 首次患病时间 /脑卒中 首次患病时间 /肾功能衰竭 (SCr177mol/l) 首次患病时间 /糖尿病 首次患病时间 /糖耐量异常 首次患病时间 /空腹血糖受损 首次患病时间 /高甘油三酯血症 首次诊断时间 /高胆固醇血症 首次患病时间 /高LDL-c血症 首次患病时间 /低HDL-C 血症 首次患病时间 /其它 首次患病时间 /(注明病名) 五、体格检查 身高cm 体重.kg BMI.kg/m2腰围cm 臀围cm 腰围/臀围.血压/mmHg(第一次)/mmHg(第二次) 静息心率次/分颈动脉斑块如果做
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