第八章,儿童和青少年伤害的预防.doc

第八章 儿童和青少年期伤害的预防（The prevention of Accident Injuries of children and Adolescents） 第一节 儿童少年伤害预防控制伤害（injury）是儿童青少年的第一位死因，严重威胁儿童青少年健康及生命。随着社会经济的发展，医疗卫生水平的不断提高，儿童保健措施逐渐完善，以往严重威胁儿童青少年健康和生命的急、慢性传染病和营养性疾病等问题逐渐得到有效的控制，而儿童青少年伤害问题则呈逐年上升趋势。有关调查表明，中国因伤害造成的儿童死亡占儿童死亡总量的26.1。伤害已成头号“儿童杀手”。 因此，儿童伤害问题越来越为世人所关注.。一、 伤害的定义和分类伤害（injury）是指由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换超过机体组织的耐受水平而造成的组织损伤和由于窒息而引起的缺氧，以及由此引起的心理损伤等。伤害分类：关于伤害的分类目前尚不完全统一。按伤害发生意图分类，伤害可以分为非故意伤害(unintentional injuries)和故意伤害(intentional injuries)两大类。在中国疾病监测的死因统计中，非故意伤害包括交通事故、意外中毒、坠落、医源性伤害、烧烫伤和溺水；故意伤害则包括自杀和他杀。在伤害流行病学调查中，非故意伤害尚需包括非溺水性窒息、钝器/锐器伤、碰撞/打击伤、电击伤、火器伤、职业(工业或农业等)伤害、运动/训练伤、动物/昆虫叮咬伤和光、气压、放射性伤害等；故意伤害还有儿童与老人的虐待/疏忽、家庭/社会暴力、强奸以及与毒品/酒精有关的伤害等。“国际疾病分类”标准第十版（ICD-10），根据疾病和死亡原因对其进行分类，具体包括运输伤害；跌倒；无生命机械力伤害；有生命机械力伤害；淹溺；窒息；电流、辐射和气温、气压伤害；烟火、火、火焰；接触热和烫物质；接触有毒动、植物；自然力量伤害；中毒；过劳、旅行和贫困；故意自害；加害；意图不确定事件；依法处置和作战行动；医疗和手术的并发症；外因的后遗症导致的疾病和死亡；与分类于他处的疾病和死亡有关的补充因素等。按受伤场所对其分类，包括家庭和工作场所伤害、劳动场所伤害、公共场所伤害、旅游伤害和道路伤害等。按人群对其分类，包括青少年或幼儿伤害、老人伤害、妇女伤害、残疾人士伤害和职业人群伤害等。按伤害主体对其分类，包括自伤(故意或非故意)和他伤(蓄意或误伤)。目前国际上在伤害的定义和分类中只包括能量的转移所造成的各类躯体的损伤，至于由于能量、灾害、社会和个人行为等原因所造成的心理或精神的伤害也包括在伤害研究的范畴之中，即伤害的内容应该涵盖躯体伤害、精神伤害和经济损失三个部分。躯体伤害指外力造成的躯体疼痛、功能受损、组织或肢体伤残和生命丧失等；精神伤害指语言或行为对人格和尊严的侵犯以及隐私被泄露，造成对精神上的打击、摧残或歧视；经济损失是指为补偿伤害而付出的诊治费用及因此而减少的正常经济收入等。随着心理学和行为科学的进展和伤害研究的深入，伤害流行病学的研究内容也将不断扩大和丰富。 二、儿童非故意性伤害的流行特征和危险因素（一）儿童非故意伤害的概念儿童非故意伤害（unintentional injuries），又称儿童期意外事故（childhood accident）。即因意想不到的原因所造成的儿童个体发生的暂时或永久性损伤、死亡或残疾。随着医学的发展，现已比较一致地认为意外伤害虽然是种突发事件，但他也是一种疾病，有其外部原因，同样也存在着内部的发展规律。它是独立的一类疾病，通过适当的措施，可以有效地预防和控制。儿童伤害诊断标准：儿童伤害诊断标准，国内外尚无统一标准，目前采用比较多的是王声涌提出标准，即凡是有下列三种情况中任何一项，即可作为伤害的对象 受到伤害后到医疗单位诊治，诊断为某一种损伤；由家人、老师、同学或同事对受伤者作紧急处置或看护；因务请假（休学、休息）半日以上。（二）儿童非故意伤害的流行病学特点1、流行概况世界卫生组织报告，在世界大多数国家，意外伤害是儿童青少年致伤、致死最主要的原因；而且由于意外伤害导致青少年过早死亡，使人群望寿命损失比癌症和心脏病二者之和还多。在日本、法国、加拿大、澳大利亚、瑞典、英国、美国和荷兰8个工业化国家中，119岁儿童青少年意外伤害的死亡率都以美国为最高，瑞典最低。在阿根廷、哥斯达黎加、古巴、智利和乌拉圭等拉美国家中，意外伤害已被列为114岁儿童青少年的首位死因；中国河南、成都和山东等地的调查资料表明：意外伤害也已成为中国儿童青少年死亡的首位死因。研究表明，儿童意外伤害最常见的原因主要是车祸、跌落、烧伤、溺水、中毒和自杀等。但在不同国家存在一定的差别，如美国的意外伤害以交通事故居首位，其次为他杀、自杀、溺水和火灾等；中国意外伤害的死亡率则主要以跌伤、溺水和自杀较高。据同济医科大学儿童青少年卫生保健研究室对全国11个城市43974名幼儿及中、小学生的调查资料说明：意外伤害的发生率为24.10%，其中轻度伤害22.19%，中、重度6.23%；而造成身体缺陷和永久性伤残的人占受伤者的4.13%。造成意外伤害的主要原因是：家长照顾不周占20.05%；孩子间打闹或打架占14.80%；体育课或课外活动占10.12%；幼儿园和学校安全措施不完善占6.20%；其他原因占40.24%。北京市采用与联合国儿童基金会和儿童安全联盟共同开发的问卷从18个区县抽取28 000户居民进行入户调查,结果表明北京市儿童青少年伤害的发病率为225,高于成人伤害发病率156,6-9岁组的儿童伤害发病率最高（283），男童伤害发病率 （304）明显高于女童（137）。伤害类型中以跌落、动物咬伤和交通事故为前三位;学龄前儿童以跌落、动物咬伤和烧烫伤机械工具伤最为常见;在6-11岁组以动物咬伤、跌落和交通事故最为常见;而在12-17岁组以跌落、扭伤和交通事故高发。2003年大约有3500名儿童因为父母伤害残疾或死亡而成为“伤害孤儿”。 意外伤害不仅使无数儿童无辜地丧生，还造成大批青少年致伤、致残需要给予医学照顾。由于意外伤害妨碍了儿童的正常生活和活动，从而使因伤住院率、因病缺课率大幅度上升。中国11个城市的调查结果显示：意外伤害影响正常学习者占24.86%；有碍正常发育者占1.48%；造成身体缺陷者占1.64%；造成永久性伤残者占1.01%。这不仅会给受伤害者本人带来生理和心理上的严重后果，而且给其家庭生活投上阴影，带来巨大的负担；同时考虑社会给予的医疗、照顾，以及人力、物力资源的消耗，在某种意义上来说，儿童青少年意外伤害给人类社会带来比其他疾病更多的损害和更大的经济损失。因此，儿童青少年伤害被许多学者视之为当今最严重的社会、经济、医疗和公共卫生卫生问题。2、分布特征（1）人群分布 儿童意外伤害的发生随年龄、性别和种族的不同而有一定差异。据有关资料，各地男性意外伤害的死亡率一般均高于女性，这种性别差异年龄增长而加大；在不同年龄的青少年中，以1519岁意外伤害的死亡率最高，14岁次之，1014岁和59岁死亡率较低。儿童意外伤害导致的死亡在不同种族之间也存在显著差异。瑞典的一项调查表明，低社会地位家庭的儿童，意外伤害死亡率高，而高社会地位家庭的儿童，意外死亡率低些。在美国，一些少数民族的自杀低于普通人群；黑人与白人自杀率的差异极大（2.4：4.8）。（2）发生场所分布 一般而言，儿童常日活动的场所（如家庭、幼儿园、学校等）是意外伤害的易发之地。据中国11个城市抽样调查资料，儿童青少年意外伤害发生的场所依次为：家庭内（26.06%）、学校内（23.15%）、上学途中（15.84%）、其他公共场所（15.08%）、体育运动场（9.02%）、幼儿园和游乐场（各4.00%）、其他场所（2.85%）。总之，学龄前儿童的意外伤害大多发生在家里，如误食中毒、家庭火灾等；学龄儿童的意外伤害多数发生在学校和上学途中，且与学校体育运动设施和骑自行车有密切关系。（四）儿童意外伤害影响因素：伤害是医学生态学的问题，它的发生是人与周围环境在一定时间内交互作用的结果。与传染病和慢性病相似，伤害发生的基本条件是由宿主（或个体），物理与社会环境、病因及媒介物诸因素所组成。1、宿主：宿主或遭受伤害的个体是伤害流行病学的主要研究对象。从事某工作若是超出个体的行为能量便可致伤害发生。行为能量（performance capacity）可能属于体力的，心理的或遗传学方面的，它们可引起伤害。如儿童的年龄、性别、种族、心理状态等为其宿主因素。年龄 流行病学研究表明；儿童年龄或发育水平与意外伤害的类型和发生率有一定的关系。国外报导，在由于跌伤而导致住院或死亡的人群中，病人的年龄普遍偏小，其中70%小于10岁；溺水死亡率以5岁以下儿童及1519岁青少年最高；交通事故中，515岁年龄段的孩子都易发生由于骑自行车导致的伤害。年龄对意外事故的影响作用主要是不同年龄组的活动能力、判断力、自我控制情况、家长保护措施、生活经验和社会知识等心理一生理发展成熟度和行为模式、知识构成不同所致。性别 性别差异在于男孩子生性好动，活动频率高，范围广，喜爱尝试新鲜事物，故发生意外如跌落、中毒、溺水的频率也高。女孩多文静，反应不如男孩敏捷，对突发事件容易手足无措，发生意外往往是被动的，如车祸。因此，在很多报道中，意外伤害的性别差异比较明显，男性发生频率高于女性。例如，大多数发生在校内的由于自己或他人不小心及运动所致的意外事故中，男孩的发生率高于女孩，低年级学生高于高年级学生。在家庭中，被热的铁器如炉子表面烫伤多发生在2岁以下的男孩中。电击伤在8岁以下各个年龄组的发生率都是男孩显著高于女孩，而在8岁以上各年龄组，女童几乎不发生电击伤事故。种族 Lenora.M.Olson所做的19581982年美国新墨西哥州三民族儿童损伤性死率研究分析了该州三个民族，即美印第安族、西班牙族和非西班牙白种人014岁儿童损伤性死亡的程度，评价其死亡率的时间序列情况及差异。这个研究发现，交通事故、撞伤、淹死、火灾、食物哽塞等因素的相对死亡率在三个民族中是有差异的，非西班牙族白种人的窒息死亡是美印第安族儿童的两倍；西班牙族和非西班牙族白种人的跌落性死亡是美印第安族的两倍；美印第安族儿童溺水和中毒死亡率在三个民族中最高。这种种族差异究其原因可能与各民族经济水平、城乡环境、传统信仰和习俗有关。例如，美印第安人相信传统的保健方式而不利用现代医学工具，与其它两个民族在卫生服务利用上形成对比。个性行为特征 某些个体的多动、冲动、注意力分配障碍、情绪不稳定等行为特征，与同龄者有明显差异;这些差异与伤害的发生、再发倾向密切相关。心理特征 事故倾性理论认为：有些人因生理、心理原因比另外一些本质上更易发生事故，少数人在一定时期内的特定的环境下，具有潜在的诱发事故的生理心理特征，它既是稳定的，又是可变的，因此如能辨认出具有事故倾向性的那部分人群，就可以采取相应措施保护他们免受伤害。金会庆等在安徽合肥发现儿童自身状况、学习成绩及转学经历是影响儿童意伤害的重要因素。儿童自身的心理特征如冲动性（喜发脾气）、注意力易分散、活动较多、多动也对意外伤害的发生有显著影响。左利手 即俗称的“左撇子”，左利手的儿童意外伤害住院的比例明显高于那些习惯使用右手的儿童（20.0%和12.0%），其原因可能与大量的工具（包括剪刀、枪械及大量需要力量的工具）装备及设施是为右手便利者设计，再者左手利者可能较多地伴有一些神经和免疫方面的疾病等有关。青少年健康危险行为 中国在车祸的事故贵任认定中：青少年应负主要责任占15%；同等责任占21%，次要责任占23%;无责任占43%，与发达国家(驾驶者危险行为为主)的主、次要责任者分别为5%和8%形成鲜明对比。各种常见中毒尽管有客观环境诱因，但和青少年的盲目、故意冒险，伙伴羊群行为，对环境危险的预见不足也密切相关。青春期的身心发育特征，如自我评价过高、表现欲强烈等是导致健康危险行为发生的重要心源性因素。此外，视力障碍、以前有过意外伤害史、伴有一些特殊疾病如癫痫等都与儿童的意外伤害有关。2、环境（1）家庭因素家庭经济条件 儿童遭受伤害的流行病学资料中提示了遭受损害与贫穷之间的固有联系。除了在游泳池中溺死外，这种关系涉及到各种类型的伤害，在交通事故中尤其明显，并且在各个年龄组都存在。儿童徒步穿过马路是交通事故发生的决定因素，低收入家庭孩子越马路的次数超过高收入家庭孩子50%，而且交通工具的缺乏也使步行的危险性增加了两倍。事实上，贫穷的许多问题是疾病和慢性病的直接和间接原因，尤其对损伤性死亡有直接作用，因为贫穷无力改变他们的环境。母亲状况 据报导，母亲的年龄、产次、教育程度在04岁儿童的伤害中是很强的独立预测因子。美国田纳西州生命统计表明，根据这些因素确定的高危儿童组死于意外伤害的危险性是正常对照组的15倍，他们占调查人群的25%，却占了伤害死亡数的一半。另一项美国巴特摩城的调查表明，孩子死于或有意外伤害史的年轻母亲多有下述特征：经济状况不佳，68%的人需要福利救济，22%在怀孕前就从学校退学，而那些在校期间怀孕者仅有53%的人仍保留有学籍，79%的年轻母亲同她们的妈妈居住在拥挤的社区环境中。这些都直接或间接地影响到她们接受儿童家庭安全教育的即性时性和普及性，同时也易导致对儿童的照顾不周，疏于看护。单亲家庭 单亲家庭孩子意外伤害发生率较高，大部分可归因于单身母亲的经济、社会资源和与社会脱离。在英国，单身家庭孩子的受损害率是双亲家庭中孩子的两倍。在加拿大，Larson和Press追踪研究了孩子03岁时受损害的危险因素，单亲是最主要的社会因素（相对危险度2.0）。父母受教育程度及态度 保护儿童免受伤害从根本上说依赖于成人的行动和态度。这与父母文化程度也有着密切关系，父母文化程度越低，子女意外伤害的可能性越大，父母的知识水平直接影响对子女的教育，包括健康和安全教育，经常对子女进行安全常识的教育可减少意外伤害的发生。美国一项关于家长对儿童安全的知识和态度的全国性调查显示，接受调查的404对父母中约1/3担心儿童遭到绑架和吸毒更甚于伤害，持这种答案的家长多为低收入，文化程度也较低。大多数家长不清楚伤害的后果，当提到预防措施时，他们只会说“小心”。与些形成对照的是儿童意外伤害的高发率。家庭防范措施是否健全 儿童易从床上、楼梯上及窗台上坠落，这可以通过加防护栏及改变坠落面的性质如软硬程度加以预防。现代的玻璃窗已不能起到挡板的作用，检查它的安全性能或安装窗户栅栏是非常必要的，许多儿童就是由于靠着或抻手去推看似封闭的玻璃窗而连整个身体都摔出窗外的。又如住房周围有河流、水沟、深坑、大的公路而无栅栏等与之相隔，家中有浴池、抽水马桶而婴幼儿无人照看，儿童放学无人接送等。家中农药、鼠药在室内存放、保管不当，盛放热水的、热、烫水瓶、锅碗、儿童玩具，剪、针放置不当，易导致中毒、烧烫伤、玩具伤、锐器伤。在国外，游泳池的围栏是一个基本的防护措施，围绕着游泳池的护栏将之与房屋和庭院隔开，很多对比研究显示它对于溺水的预防是行之有效的，估计可预防5090%的游泳池淹溺发生。（2）社会因素立法 法津是由国家强制力保证实施的，针对儿童意外伤害制定的法规是许多伤害控制项目中一个有效的组成部分。如澳大利亚Nixon认为，12岁以内的儿童，使用和遵守交通规则较差，对变化着的情况的预见性和判断能力都不够完善，因而有必要对在道路上骑自行车者的年龄加以限制。美国田纳西州1979年随着车辆管理法的实施，由于机动车辆相撞而致的死亡在高危儿童中有减少而其它类型的损伤的死亡率在18年内无明显变化。儿科医生咨询及健康教育 儿科医生在预防保健的家庭访视及门诊都可以对家长进行伤害预防的宣传教育，他们有着大量的机会，同时由于他们的特殊地位，他们可以起到事先的引导作用。伤害预防咨询可有效减少大量的家庭伤害事故。但是，在正常条件下，平均儿科保健访视约16分钟，只留下很少的时间强调预防伤害甚至被忽略。因此，儿科医生必须有所取舍。目前，许多专家都鼓励儿科医生在咨询中加入伤害的预防。产品及公用设施的安全 当前社会生活节奏日益加快，许多新型方便的产品问世。生产厂家在考虑方便性的同时，有可能忽略安全因素。另外，尚缺乏完善法规管理，以致某些生产商为追求利润而不考虑产品质量，家庭中电线的暴露是12岁以下儿童电击伤（死）的主要危害，但不法商贩每年仍生产大量不安全的电线供应市场。同时许多研究也显示，城市儿童伤害与操场设施有关。操场的设计和建造必须符合安全标准，如砂子的铺设厚度及价格都有明确要求，一些攀登设施下面应铺设减震材料以防止坠落伤。影视报刊 儿童青少年对事物辨别能力差，好奇心强，喜欢模仿。但是，很多电影或录象片淡化了枪械的杀伤作用和操纵技术的难度，过分渲染特技和暴力。青少年很容易由于崇拜英雄人物而加以模仿，如在公路上飞车或进行车技表演导致交通事故或在游戏玩耍中使用锐器发生误伤。但是也应看到，新闻媒介、儿科和公共卫生宣传品都具有促进儿童安全措施实施的作用，应充分加以利用。（3）物理环境 是指伤害发生的地点。物理环境的改变，可使伤害减少或增加。1）道路的设计与修筑：道路设计合理、修筑完好的公路，车社祸发生较少。反之，则发生率较高。在城市，凡是快、慢车道分开并没有人行道者可使意外伤害发生率下降。此外，交通信号及指示牌的设置，立交桥及地下道的建设，对防止车祸很有关系。2）游泳池：游泳池旁设立栅可增加安全性。三、故意性伤害的流行特征和危险因素儿童青少年故意伤害则包括自杀和他杀、虐待/疏忽、家庭/社会暴力、强奸以及与毒品/酒精有关的伤害等。中学生故意伤害行为严重危害青少年人群生命安全并可致某些社会问题，因此中学生故意伤害行为的预防与控制成为进一步研究的方向。根据张洪波，陶芳标等对中学生故意伤害行为调查显示，安徽省中学生各种故意伤害行为报告率在2.5%30.4%之间，而且其分布存在性别及年级差异。中学生自杀行为表现为女生高于男生，城市学生高于农村；而攻击行为的报告率为男生高于女生，农村学生高于城市学生；自杀未遂及攻击行为报告率显示初中生高于高中生；故意伤害行为的性别和年级特征与美国中学生的监测结果相一致。说明故意伤害行为的性别和年级差异可能与中学生的身心发育关系更密切，而城乡差异可能与社会和家庭因素有关。国内外的有关研究认为，儿童青少年故意伤害行为与健康危险行为和心理因素有关。大量研究结果提示中学生故意伤害行为与抑郁、焦虑心理症状及12岁前开始尝试吸烟、饮酒呈现强关联。抑郁和焦虑心理症状可能是导致故意伤害行为的原因，也可能是故意伤害行为的结果，或者故意伤害行为和抑郁、焦虑心理症状及吸烟、饮酒行为同是某种因素所致的心理和行为表现。此外，儿童青少年故意伤害与其教育教养方式、教育体制及社会传统观念等有关，因此在进行青少年危害健康行为干预时，应采取相应措施降低相关社会因素的影响，以提高干预效果。 （余毅震）第二节 意外伤害急救的原则与方法 青少年生活的环境中存在一些对健康有损害的因素，如物理、化学、生物、心理等方面的因素，这些因素可由于意外造成伤害。意外伤害可导致青少年暂时或永久性身心发育障碍、残疾甚至死亡，给家庭和社会带来一系列问题。预防和减少各种意外事故发生，保护青少年安全是不可忽视的重要内容。1、 死亡与急救的概念（一）死亡的概念目前对“死亡”概念的界定通常有三种情况，即肺死亡(Lung death)、心脏死亡(Heart death)和脑死亡（Brain death）。肺死亡又称呼吸死，指原发于肺或呼吸功能不可逆中止所引起的死亡。此时呼吸停止先于心跳和脑功能的完全停止。肺死亡最主要的原因是肺或呼吸系统的严重损伤或疾病、机械性窒息、障碍呼吸功能的毒物(如CO、氰化物、亚硝酸盐)中毒及所有能引起呼吸中枢、呼吸肌麻痹的因素。 心脏死亡指原发于心脏功能不可逆中止所引起的死亡。此时心跳停止先于呼吸和脑功能的完全停止。心脏死亡最主要的原因是心脏本身的严重损伤或疾病。其他原因如各种原因的休克、电流通过心脏的电击、具心脏毒性的毒物中毒等也能引起心脏功能不可逆中止而死亡。 脑死亡是指全脑（包括大脑半球、间脑和脑干各部分）功能的不可逆性丧失。 脑死亡概念有别于传统的心肺死亡概念，后者的标准是心跳和呼吸的停止。在医疗技术不够发达的时期，病人的大脑功能与心肺功能是一损俱损的。脑功能的丧失，会引起心肺功能的丧失；心肺功能的丧失，也会使大脑功能丧失。现代医学使用呼吸器及心脏起搏器等设备，病人在大脑不要逆转地死亡后，心脏还能继续跳动，肺还能继续呼吸。 目前，“心脏死亡”不再成为人死亡的唯一标准，“脑死亡”已成为宣布人死亡的新依据。 世界上已有80余个国家和地区承认了脑死亡标准，对脑已经死亡者，可以停止一切抢救措施，这是符合伦理道德的。现代医学把脑死亡作为唯一的死亡标准，使死亡的判断，更加科学，也使法学、伦理学对死亡的认识更加合理。 （二）急救急救包括现场急救（first aid), 院内急诊、急救、危重症强化治疗。院前急救指对遭受各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等患者在到达医院前进行的紧急救护，包括现场紧急处理和监护转运至医院的过程：同时院前急救是EMSS（emergency medical services system）一个子系统，是急救过程的首要环节，也是院内急救的基础，对挽救患者生命，减少伤残率和死亡率起着举足轻重的作用。二、急救的原则为了抢救生命，缩短病程，减少后遗症，急救要及时和准确。一旦发生伤害事故，应立即做出初步诊断。首先检查脉搏、呼吸、瞳孔及神态。由头至足，检查四肢能否活动，口鼻耳有无出血和脑脊液外流。做出正确诊断后，及时运用包扎、止血、固定、搬运、抗休克、保持呼吸道通畅等急救技术进行现场处理，随后送往医院进一步治疗。3、 急救的方法 1. 出血 抬高患肢、加压包扎、加垫屈肢或间接指压止血。 2. 休克 清醒病人可平卧，止血包扎。昏迷者应侧卧或俯卧以防呕吐物误吸气管而窒息。可针刺或指按人中、百会、内关等穴位。 3. 关节脱臼 一旦发生脱臼，应保持安静、不要活动、更不可揉搓脱臼部位。如脱臼部位在肩部，可把患者肘部弯成直角，再用三角巾把前臂和肘部托起，挂在颈上，再用一条宽带绕过脑部，在对侧脑打结。如脱臼部位在髋部，则应立即让病人躺在软卧上送往医院。 4. 骨折 对开放性骨折，不可用手回纳，以免引起骨髓炎，应用消毒纱布对伤口作初步包扎、止血后，再用木板固定送医院处理。 5. 烧烫伤 应该迅速离开热源，对于轻度烧（烫）伤，可在局部涂烫伤膏；对中度伤面的水泡不要挤破，小的会自行吸收，水泡较大时，可用消毒针头在最低部位刺破，挤出积液；对重度不自行作处理，宜急送医院。对伤面上先覆盖消毒纱布，然后进行初步包扎，将敷料轻轻固定包扎，注意不要太紧。 6. 中暑 轻度中暑者，应迅速离开环境，到阴凉处休息，给予凉开水或服十滴水、藿香正气水等，很快就可恢复。高热者，应移到阴凉通风的地方，安静仰卧，头部垫高，松解衣服，额部作冷敷，用温水擦身。肌肉痉挛者，可服大量盐开水，用纱布蘸白酒或醋在抽经处反复摩擦。如有昏迷，可手指掐点人中。 7. 车祸 车祸发生时，应立即呼叫120急救。确保呼吸道通畅是危重伤员院前急救的重点，在医护人员到达现场前，应帮助患者取屈膝侧卧位或平卧，头偏向一侧，防止误吸的发生。保护伤口，止血，防止感染和避免加重损伤是车祸患者院前急救的处理原则。伤口表明立即用敷料加包扎，四肢损伤出血，将患肢抬高，必要时可使用止血带，要注意扎止血带的部位、力度、时间。合并骨折者应给予简单有效的固定，如有脊柱损伤患者，将其平卧于硬木板上，如颈椎损失者，使用颈托，头部制动。 8. 溺水 溺水应就地进行抢救，迅速将溺水者从水中救出，立即清除鼻腔、口腔、咽部的污物、杂草、呕吐物及假牙等，并将其舌拉出，使患者平卧、头后仰并抬高颈部，以保持呼吸道通畅，并解开患者衣扣、裤带，然后托起下颌进行口对口人工呼吸，心脏停搏者应同时行胸外心脏按压。现场复苏有效后应设法送医院继续观察治疗。 9. 中毒 引起中毒的物品很多，出现症状也各不相同。（1）误食中毒者 应先对患者催吐，可用手指刺激咽部，同时灌以大量温开水，直到毒物全部吐出为止。不清醒者、服强酸、强碱者、患有严重心脏、食道静脉曲张和溃疡者忌用。凡误服毒物虽无中毒症状者，不论时间长短、病情轻重、有否并发症均应洗胃，洗胃越早越彻底，预后越好。现场初步处理后均需送往医院进行救治。（2）食物或药物中毒，催吐后立即送医院诊治。（3）煤气中毒要立即打开门窗，使空气流通。应立即将病人搬至空气新鲜的地方，呼吸弱者应立即做人工呼吸，有条件的可给予吸氧。 救 h)EATH)儿童青少年伤害问题则呈逐年上升趋势。有关抽（4）有机磷等农药中毒 首先要清除皮肤毒物，迅速使中毒者离开中毒现场，脱去被污染衣物，清除沾污的毒性物质。如为碱性物中毒，可用醋酸或1%稀盐酸冲洗；如为酸性物中毒，可用石灰水、小苏打水、肥皂水冲洗。敌百虫中毒忌用碱性溶液冲洗。 四、伤口的初步处理（一）简单些创伤包括表皮擦伤、挫伤、切割伤、刺伤、裂伤等。一般处理如下;1. 首先检查伤口大小、深度、有无严重污染及异物存留，要清洁伤口，清除异物。2. 擦伤及挫伤轻者涂红汞，重者需消毒、包扎。3. 切割伤如创口浅表，边缘整齐，出血不多，局部清洁后涂红汞。若伤口较大、较深、出血较多创面不整齐，要及时送医院处理。4. 刺伤，虽创口小，但创底较深，易有污物带入，清创后要使用抗生素及抗毒素。5. 头部血肿，早期冷敷，48小时后热敷，大多可吸收。较大血肿应在严格无菌操作下穿刺抽吸，加压包扎，2-3天后可打开绷带。好多次抽吸不愈应去医院寻找出血点彻底止血。（二）复杂性创伤 除局部创伤外，伴有其它组织与脏器损伤，必须及时送医院治疗，转送过程中注意安全，避免污染。五、儿童伤害的预防和控制策略伤害属于疾病，从原则上讲，用于预防疾病的原理，同样也可用于伤害。因此，通过伤害的流行病学研究，弄清伤害发生的因素后，根据不同的种类伤害的成因，则可提出有效的预防对策和措施。（一）伤害控制理论1伤害预防的四E干预措施：工程干预（Engineering Intervention）。目的在于通过干预措施影响媒介及物理环境对发生伤害的作用。国外在设计汽车时注意配置儿童伤害的急救药品及有关器械。经济干预（Economic Intervention）。目的是用经济鼓励手段或罚款来影响人们的行为。在国外有许多保险公司对住宅以低价安装自动烟雾报警或喷水系统来防止火灾。强制干预（Enforcement Intervention）。用法律及法规措施影响人们的行为。此类干预措施只有法律及法规真正实施之后才有效，如强制规定使用安全带以及为儿童设置特殊车座等。教育干预（Educational Intervention）。通过说理教育及普及安全知识影响人们的行为。中国在资源十分 限、经济尚不发达的情况下，在特殊人群中开展积极的健康教育，是一种十分有效的干预手段，尤其是对有一定文化的人群更是如此。2Haddon模型：即Haddon创立的“三种因素、三个阶段”的理论。他认为，伤害的发生取决于宿主、媒介物和环境三因素互相作用的结果，三因素的互相作用贯穿在事件发生前、事件发生中和事件发生后的全过程。以交通伤害为例，在事件发生前，司机（宿主）酗酒，车辆在事件前刹车故障（媒介），行车时光线阴暗、能见度低（环境），则容易导致车祸。三种因素在三个阶段发挥不同的作用。因此，应根据三种因素三个阶段的不同特点，制定相应的干预措施，从而控制伤害发生。3Hadean伤害预防的10大策略：预防危险因素的形成，如：禁止生产有毒杀虫剂，宣布禁止进口或销售潜在性有害物质，亦可达到消除危险物形成的目的。减少危险因素的含量，如：限制车速，限制城市游泳池跳台的高度，限制武器使用范围，有毒物品应采用小包装，安全包装，预防已有危险的释放或减少其释放的可能性。如防止儿童误食药引起中毒，浴池不要太滑，以防跌倒。改变危险因素的释放率及其空间分布；可减少潜在性致伤能量至非致伤水平。如儿童防止火灾烧伤，机动车司机及前排乘客应作用安全带及自动气囊。将危险因素从时间、空间上与被保护者分开，如行人走人行道、戴安全帽、穿防护服、穿防护背心、戴拳击手套等。用屏障将危险因素与受保护者分开户口用绝缘物把电缆与行人隔离。改变危险因素的基本性质，机动车车内突出的尖锐器件应改成钝角或软件，以防撞车触及人体导致伤害，加固油箱防止撞车时油箱破裂，漏油。增加人体对危险因素的抵抗力。人体对机械能量缺乏抵抗力，甚至慢性暴露于缺氧状态，日久天长亦可逐渐适应高原缺氧环境。需要对影响伤害易感性进行研究，以便在此基础上制定提高集体对伤害增加低抗力的预防措施。对已造成的损伤提出针对性控制与预防措施。如加强现代化通讯设施，让急救中心派车将受伤者运走，实施抢救措施，减少残疾率和死亡率。使受伤者保持稳定，采取有效治疗及康复措施。在伤害事件中往往由于急救中心缺乏设备，技术水平低下，责任心不强。而延误抢救时机，造成死亡。这些在农村基层，由于交通不便，条件不好，更易发生。4主动干预与被动干预结合理论：主动干预是指全体自身选择一定的安全装备或采取某些行为方式达到避免伤害的目的。如骑自行车者正确佩带头盔，可有效减少头部损伤；被动干预是指在外界环境中配备安全设施，以减少伤害风险。如汽车安全气袋在撞车时自动打开。根据实际需要，将两者合理结合起来。（二）伤害控制措施的评价对控制措施进行科学的评价，才能保证措施收到良好的效果，利于在人群中推广。国内外进行伤害控制措施评价的研究相对偏少，有待加强。目前，主要从两方面进行评价：1定量评价：主要运用卫生经济学的方法进行评价，通过成本-效益分析，评价控制措施的经济效益。净效益=直接效益+间接效益-直接成本-间接成本，常用两种方法进行计算。一种是人力资本法，该理论认为，人的资本价值可以根据年龄、性别、种族和文化水平对终生收入的现时价值进行详细的全面的估计；另一种的支付意愿法，其计算人力资本的价值是根据一个人所愿意支付的最大限度的治疗费用，以间接表示一个人的生命价值。例如，美国研究表明，用人力资本法（支付意愿法）评价不同干预措施的净效益，骑自行车佩带头盔为1.83亿美元（2.84亿美元），安全意识教育为8.63亿美元（20.3亿美元），持照最低年龄提高到17岁为14.46亿美元（42.67亿美元），实施摩托安全头盔法为0.97亿美元。可采纳成本效益良好的措施，予以实施，以最低的成本获得最大的收益。2定性评价：从有效性、可支付性、实用性和持续性四个方面对控制进行综合评价。有效性是指是否具有确切的预防保护作用，是否经过实验验证；可支付性，是指控制措施的成本如何，是否具有经济上的承受能力；实用性方面，强调是否易于操作和管理；持续性是指控制措施是否考虑到社会及文化因素，是否能够长期贯彻实施。一般的评价结果分为以下三种等级：优秀：控制措施已证明有效，投入应用费用较低，实用性强，持续性好；中等：控制措施在一定程度上有效，并有发展前途，费用能够勉强支付，实用性和持续性有发展前途；差：控制措施的有效性未知或有副效应，所需费用昂贵，实用性和持续性的局限。例如，进行安全教育，对环境中危险物进行检查，这两项措施在有效性方面属中等，在可支付性、实用性和持续性均为优秀。（三）伤害的预防对策儿童青少年伤害的预防涉及较广泛的领域，政府和卫生部门以及社会有关方面协同是做好预防的关键。儿童意外伤害全面的预防对策应包括教育、法律和技术三个方面；同时，还要建立儿童意外伤害的信息报告和监测系统，以及完善科学社会管理工作。1教育方面的对策应通过各种宣传教育手段，开展关于伤害预防和控制的健康教育活动，提高儿童本人及其父母、专业工作者、全体社会公众对意外伤害的预防和自我保健意识。如在学校健康教育规划中，可设置安全卫生教育课程；对专业人员应进行关于预防伤害的技术培训，使之能为儿童、家长提供预防伤害所必须的咨询和医疗保健服务；并要对儿童青少年加强精神文明和行为规范教育，杜绝一切打架、斗殴事件；还应指导他（她）们科学地、合理地利用课间休息和课外活动时间，积极开展一些有益于身心健康的活动。2法律方面的对策应制定有关的法律和法规，借助于法律的威力来消除和避免某些可能发生伤害的危险因素，以减少伤害的发生率和死亡率。当今美国已对获得驾驶执照及饮酒的最小年龄作了法律规定；还制订了毒物包装、易燃物管理及儿童乘车安全的法规；有些国家还制定法律，强制使用汽车安全带及摩托车防碰头盔等。这对预防和控制伤害的发生和减少伤亡起到了积极的作用。3技术方面的对策首先，应开发研究各类伤害的自动报警措施，加强建筑设施的安全管理和危房校舍的维修和改造；其次，针对当前儿童青少年骑自行车交通伤亡和动物咬伤比例上升趋势，应加强交通安全和动物管理工作；还要完善伤害的急救护理系统，以减少伤害所造成的不良后果。鉴于儿童伤害的预防是一项社会性很强的、综合性的系统工程，因此，不仅需要卫生部门，而且需要教育、交通、司法、机械、建筑等部门的参与；还需要卫生学、流行病学、社会心理学、行为科学、传播科学等领域的专业工作者及广大家长通力合作，才能收到良好的效果。目前中国关于儿童青少年伤害预防对策的研究尚未系统起步。因此，应建立伤害的信息报告和监测系统，利用计算机网络完成全国伤害信息的收集和分析，以便为有关部门提供可靠的决策依据。这对预防伤害的发生，降低儿童伤残和死亡率，保护儿童青少年健康成长，具有重要的实践意义。（四）儿童意外伤害社区干预1社区及社区干预的概念从社区医学的角度，社区是指长期生活在同一地区的全部人群，他们具有共同的地理环境、共同的文化和信念、共同的健康问题和健康需求。这些共性造就了他们的社区意识，通过多部门参与合作，采取集体行动以解决他们面临的共同健康问题，满足他们共同的健康需要。社区主要由5个基本要素组成，即人群、地域、生活以及卫生等服务设施、文化背景和生活方式规范、管理部门。中国儿童伤害的干预和控制过程应该形成全社会关注和居民参与的局面，应该将专家行为转变为政府行为，人体行为转变为社区行为，而社区干预正是这种转变的具有体现。社区干预是指在社会各部门的参与下，充分利用社区的现有资源，针对特定目标人群的健康问题，开展疾病的防治和健康促进活动，通过改变生活方式和生活环境，削弱或消除健康危险因素，协助社区居民避免不良事件的刺激，提高自我保健能力，最终达到提高整个社区健康水平的目的。结合儿童伤害，社区干预具有以下特征：（1）综合性的一体化干预：大多数儿童伤害的类型具有相同的危险因子，因此一种干预措施可以预防多种伤害类型的发生，例如通过健康教育来提高儿童安全意识和自我保护能力；一级（消除意外伤害隐患）、二级预防（急救）和三级预防（康复）相结合；由于伤害发生和转归是多因多果的，所以应采取多种干预策略；社区多部门参与。（2）充分依靠社区本身来发现社区内存在的儿童伤害问题，制定自己的社区儿童伤害干预策略和计划。（3）体现健康权利的公平性，使得不同社会阶层、不同文化背景的社区居民平等、公平受益。2社区干预服务的基本原则是主要包括以下方面：是整个伤害干预体系的门户和起点，既要承担为遭受伤害儿童提供服务的责任，又要关注没有遭受伤害的健康儿童；干预行为要体现个性化和人格化、综合性和连续性；干预措施应以家庭为单位进行，因为消除儿童伤害的隐患以及治疗、康复的过程都需要家庭的参与，同时家庭也是可利用的有效资源；干预策略的制定应以生物心理社会医学模式为理论基础；干预方法的具体实施应提倡团队合作的工作方式，如成立全科医疗小组、社区卫生服务中心等。3儿童伤害社区干预策略的分析和选择由于伤害的多因多果模式，儿童伤害干预方法的实施，无论安全意识教育、消除伤害隐患、提高自我保护能力，还是伤害急救、伤害致残康复，都离不开社区服务。充分利用组织形式，发挥社区全科医疗体系的作用是有效开展伤害干预的关键。（1）伤害干预策略的分析可以运用决策树的方法来形象描述和分析儿童伤害的干预策略。遗传生物因素：儿童性格、气质、神经发育成熟度等。产生原因强化因素：社会习俗、家庭、老师等。生活环境因素：住房、活动场所、教育设施等。政策法规：交通法规、社区安全防护制度等。儿童伤害问题卫生服务：服务资源成本、服务的可及性、及时性。目标人群分级：暴露于伤害危险因素