血涂片镜检复核的临床价值.ppt

血涂片镜检复核的临床价值 上海交通大学医学院附属瑞金医院王也飞 概要 血细胞分析仪已成为国内各类医院临床血液常规检测最常用的设备 大量的用于各实验室 但由于技术条件的限制 无论是高端五分类还是普通的三分类血液分析仪 都只能归类为筛选仪器 概要 全自动血细胞分析仪都设置有复杂的报警系统 对异常或可疑检测结果进行标记 提示操作人员进行必要的手工复检 以避免错误结果或异常细胞的漏检 为疾病的诊断 治疗 预后提供了更多的参考依据 概要 国际血液学专家组推荐了41条自动CBC和DC的复检标准 国内 XE 2100血细胞分析仪复检协作组 和 贝克曼 库尔特血细胞分析仪复检协作组 根据推荐的这41条复检规则 分别对3594份和3600份血标本进行详细分析研究后 于2008年7月分别发表了适合于中国人群应用的两类血细胞分析仪血涂片复检规则 概要 仪器是通过对细胞的形态而不是对细胞的性质进行RBC WBC PLT判断和分类的 而仪器对异常细胞的检测范围是很有限的 即使是精确性很高的五分类仪器 也只能分辨WBC的中性 淋巴 单核 嗜酸 嗜碱性细胞 仪器对异型淋巴细胞的辩认尚不够准确 显示出较高的假阳性和假阴性 而仪器无法区分杆状核与分叶核 且无法识别中毒颗粒和空泡变性 又导致较多核左移标本的漏检 虽然能分析出原始和幼稚细胞 且能对异常细胞作出提示 但结果相当粗糙 仪器对其他的血细胞异常结构和血液寄生虫等亦是无法识别的 概要 因此 即使使用五分类仪器 也仅仅作为全血细胞分析的一种过筛手段 血片检查仍占重要地位 如果使用不配套的试剂导致直方图不典型或对报警掌握不够 就会忽视血涂片造成漏检甚至误检 在基层医院的工作中 血液分析筛查加手工形态学复查结合临床病史体征是诊断血液病的主要依据 未进行血涂片复检造成的后果 漏诊 白血病 传单 寄生虫感染等误诊 贫血 血小板减少性紫癜 白血病丢失部分重要病理改变的信息 血液细胞形态学检查的内容 细胞数量的验证白细胞数量血小板数量白细胞分类计数和形态观察白细胞分类计数粒细胞核象 核左移 核右移中毒性改变 中毒性颗粒 空泡变性 核固缩 核溶解原始 幼稚细胞异型淋巴细胞其他 红细胞形态大小形状血红蛋白含量细胞内包涵体红细胞异形性 血小板形态大小血小板聚集血小板数量评估其他病理成分寄生虫细菌 RBC RBC与Hb或HCT不协调 RBC过多或过少 MCV MCH MCHC明显异常 RBC直方图非正态分布 有双峰 多峰 均值偏高 均应作血片镜检 观察RBC形态 大小 看是否符合仪器检测结果和贫血的结论 RBC形态异常贫血 血涂片染色镜检RBC有其特征性改变 可提供鉴别诊断依据 虽然现代仪器能提供各种数据 但对一些贫血的鉴别诊断只能通过血涂片检查确定其形态学异常 特别重要的是血涂片染色镜检可检出细胞的形状变异和RBC的包涵体 如 Howell Jolly小体 细胞核碎片 嗜碱性点彩RBC Cobot环等 对贫血标本 应观察红细胞形态 大小及其异常情况 如球形 靶形 镰形 泪滴形 嗜碱性 裂红细胞等 都需要从涂片红细胞 血红蛋白含量的高低加以认证 球形细胞 椭圆形细胞 遗传性椭圆形细胞增多症 血涂片染色镜检可见大量椭圆形RBC 少量卵圆形RBC 缺铁性贫血骨髓纤维化 巨幼细胞性贫血 镰状细胞性贫血 正常 10 镜检见球形RBC的存在虽然没有诊断特异性 但是 在检出球形RBC的患者中 医生通过综合考虑临床特点和直接抗人球蛋白结果 一般会提示正确性诊断 遗传性球形细胞增多症 获得性溶血 如AIHA 理化损伤 口形红细胞 靶形红细胞 镰刀状红细胞 泪滴形红细胞 肝病 地中海贫血 脾切除术后 HbC病 缺铁 刺状红细胞不规则 长尖针状中央淡染区消失主要见于先天性 脂蛋白缺乏症 肝脏疾病 Acanthocytes Spurcells Echinocytes BurrCells 棘形细胞规则 短细钉状 多人为因素造成 如pH值增高 接触玻璃或血液储存 亦见于也可见于长跑时轻度溶血性贫血以及低磷血症 低镁血症 尿毒症和丙酮酸激酶缺乏 微血管病性溶血性贫血中 血涂片特征是小球形高色素RBC 大量RBC碎片 氧化剂损害诱导的急性溶血中 如蚕豆病即G6PD缺乏症 特别重要 血涂片染色镜检可出现特征的角化RBC或 咬伤 RBC 水泡状 RBC和不规则收缩RBC 裂红细胞 红细胞碎片 提示溶血 巨幼细胞性贫血 严重烧伤 外伤性溶血 微血管病性溶血性贫血DIC TTP HUS 血涂片染色镜检可见大量RBC碎片 盔形RBC 毛刺状态及嗜多色RBC 缗钱状和红细胞凝集 缗钱状红细胞副蛋白血症 RBC凝集 见于 脾切除术后 溶血性贫血 巨幼细胞性贫血 Cabot环 HowellJolly小体 嗜碱性点彩红细胞 嗜多色性红细胞 病例1 患者 因发热 血小板减少就诊患者血常规检查结果 疟原虫在XE2100散点图上出现的位置和疟原虫 XE 2100是根据侧向角散射光强度和侧向荧光强度进行白细胞分类计数 疟色素是疟原虫侵入血细胞消化血红蛋白后的终产物 它是一种双折光晶体 当疟原虫裂殖体破裂 疟色素从感染的血细胞中释放出来时 继而被宿主白细胞所吞噬 因此吞噬了疟色素的部分中性粒细胞的侧向角散射光强度改变 而被显示在EOS的散点图区域内 因而出现EOS与中性粒细胞间的间距变小的散点图形 当未知病例审核报告时 应注意浏览XE 2100散点图 如果见到嗜酸性粒细胞散点图位置有变异 应观察血涂片 根据血细胞分析仪散点图特征 不能确认有疟原虫感染 仅可用于过筛 也不能确认疟原虫类别 本例仅有血小板减低问题 未出现任何报警信息 而此病例临床医生并未提出进行疟原虫检查要求 如不复片检查 非常容易漏掉 病例2 某患有小细胞低色素贫血的患者 血常规检查 WBC系统正常 Hb 96g L RBC 4 52x1012 L PLT 450 x109 L 人工镜检复查 Hb 95g L RBC 4 86x1012 L PLT 218x109 L 仪器检测结果出结果PLT增高 而人工显微镜复查则PLT正常 说明该患者小红细胞的增加 致使仪器检测PLT假性增高 因计数仪对血细胞体积的识别 分类是按其大小有明显的界限的 如RBC在25fL 250fL PLT 2fL 30fL 小细胞贫血和溶血性贫血的患者血液中的红细胞或溶解不完全的细胞碎片都可小于25fL 就可能被仪器误认为PLT 使PLT计数假性增高 血小板病患者的血小板体积大小差别悬殊 大于25fL的PLT也可能被误认为是RBC使PLT计数减少 RBC计数增多 单核细胞 Mono 中性粒细胞 Neut 嗜酸粒细胞 Eos 淋巴细胞 Lym 白细胞计数及分类 WBC 嗜碱粒细胞 Baso 在白细胞计数时 如果用全自动血细胞分析仪测定 要加溶血剂将红细胞溶解 但溶血剂对白细胞计数 形态都有一定的影响 只是影响的程度不同 如果通过血涂片观察白细胞的分布密度 来估计白细胞值是否准确 还可排除非增生性白血病的漏检 另外对红系恶性增生的病人因为其血液中含有既抗酸又抗碱的HbF 溶血剂不能溶解破坏 因此很容易在白细胞中计数 所以不管白细胞计数高低或有无提示细胞异常 都应仔细观察一下血涂片 WBC增多 减小或形态异常 当出现不能解释的WBC增多或减少 淋巴细胞增多或单核细胞增多时 必须作血涂片检查 通过血涂片镜检除可观察形态有无异常外 还可观察中性粒细胞毒性样变 中毒颗粒 空泡样变 杜勒氏体 疟原虫 黑热病原虫及有无变异淋巴细胞等异常情况 还有可能是再生障碍性贫血 急性白血病 毛细胞性白血病或非造血系统恶性细胞在骨髓中浸润等 为临床提示可能的诊断和诊断范围 并提示是否有必要作进一步检查 白细胞增高 血栓前状态 出血相关性疾病 如脑出血 肝硬化 消化道出血等 包括试验前标本留取 血液标本静脉穿刺困难混入组织液 抗凝效果不好造成血小板肉眼不见的凝集 导致血细胞分析仪白细胞参数假性增高 血小板参数假性降低 可能的病理性原因包括 1 急性感染 特别是化脓性球菌 金葡菌 溶血性链球菌等 为最常见的原因 但在极重度感染时 白细胞总数不但不升高反而减低 2 急性组织损伤 手术后急性心肌梗塞 3 恶性肿瘤及白血病 急性 慢性白血病 尤以慢性白血病增高最多 各种恶性肿瘤的晚期 如肝癌 胃癌等 4 其它 骨髓纤维化 真性红细胞增多症 尿毒症 酸中毒 某些药物中毒 烧伤等 核左移 外周血中性杆状粒细胞增高 并可见晚幼粒细胞 中幼粒细胞甚至早幼粒细胞时称为中性粒细胞核左移 重度核左移又称为类白血病反应 此时中性粒细胞常伴有明显的中毒性病理改变 中性粒细胞核左移常见于急性化脓性感染 急性中毒 急性溶血等 骨髓增生异常综合征 MDS 患者外周血可见原始 幼稚粒细胞 并出现病态造血 如中性粒细胞核分叶不良等 Dohle小体 主要见于严重细菌感染 败血症等 假性佩尔格尔 休特 Pelger Hu t 畸形 骨髓增生异常综合征 MDS 慢性粒细胞白血病 骨髓纤维化及接受某些药物治疗后 患者的中性粒细胞可出现类似Pelger Hu t畸形的形态改变 称为获得性或假性Pelger Hu t畸形 中毒颗粒和空泡变性 中毒颗粒常见于严重的化脓菌感染及大面积烧伤等患者中 空泡形成最常见于严重感染特别是败血症中 家族性中性粒细胞空泡形成 Jordan s异常 是一种常染色体隐性遗传疾病 患者在无任何感染情况下 其中性粒细胞胞质中持续存在多数空泡 单核细胞甚至淋巴细胞胞质中也可见空泡 核右移 核右移常伴有白细胞总数减低和中性粒细胞胞体增大 常见于巨幼细胞性贫血及恶性贫血等 在应用某些抗核酸代谢药物及炎症恢复期等也可见核右移现象 核变性 核变性主要包括核固缩 核溶解和核破碎等改变 常见于严重感染 急性白血病 AuerRods AML ALLvs 异形淋巴细胞 慢性白血病 CMLWBC显著增高 100 300 109 L 高者可达1000 109 L 粒系细胞百分率明显增高 以中幼粒以下各阶段粒细胞为主 常伴嗜碱性粒细胞和 或嗜酸性粒细胞增多 单核细胞也可增多 增生的粒细胞形态可类似正常 但易见退行性变 核变性及胞核与胞质发育不平行及假性Pelger Hu t畸形等形态学改变 血片可见幼红细胞 PLT可明显增高 甚至可达1000 109 L 血小板体积大小不均 可见巨大血小板 畸形血小板和小巨核细胞 NAP活性降低 阴性 慢性白血病 CNLWBC持续增高 多 30 109 L或更高 白细胞分类可见中性分叶粒细胞百分率明显增高 常可达90 以上 杆状核粒细胞仅轻度增高 幼稚粒细胞少见或不见 嗜酸及嗜碱粒细胞百分率正常 中性粒细胞可见核分叶过多 胞质中出现空泡 中毒颗粒等形态学改变 PLT一般正常 NAP活性增高 CLLWBC增高 常为30 100 109 L 淋巴细胞持续增高 5 109 L 血涂片可见以分化较好的淋巴细胞为主 常 50 可达80 90 其形态类似正常淋巴细胞 但也可见细胞核形不规则 核深切迹或核裂隙 核染色质不规则聚集 胞质中可见空泡等异常改变 篮状细胞多见 可见少量原淋巴细胞和幼淋巴细胞 常 5 晚期可见血小板减低 白细胞降低 1 某些感染 细菌感染 特别是革兰阴性杆菌 如伤寒 副伤寒 病毒感染 如流感 风疹 麻疹等 2 某些血液病 再生障碍性贫血 MDS 低增生性白血病 PNH 恶性组织细胞病 急性粒细胞缺乏症 3 脾功能亢进 各种原因所致的脾肿大 如肝硬化 班替氏综合征 即慢性充血性脾大症 门静脉高压症 4 理化因素 放射性物质 X线 某些抗癌药 化学物质 如苯 铅 汞等 解热镇痛药等 可造成白细胞减少 5 自身免疫性疾病 如系统性红斑狼疮等产生自身抗体导致WBC减少 埃立克体 Ehrlichia 见于埃立克体病埃立克体是一类严格细胞内寄生的革兰氏阴性菌 主要寄生在单核细胞 粒细胞 或血小板内 引起动物和人的感染 有报道 白血病 糖尿病 肾小球肾炎等病例 PLT活化程度高 易聚集或巨PLT的增多 可使WBC直方图上的低征别线相对高度超过预设范围 在35fL前区出现正常情况下不应出现的峰 影响WBC的正常计数 淋巴细胞增高 1 感染性疾病病毒性感染疾患 如麻疹 风疹 水痘 流行性腮腺炎 传染性单核细胞增多症 传染性淋巴细胞增多症 巨细胞病毒感染 病毒性肝炎等均可见淋巴细胞增高 某些细菌感染 如百日咳杆菌 结核杆菌感染也可引起淋巴细胞增高 异型淋巴细胞 正常人血片中偶可见到异型淋巴细胞 某些病毒感染 如EB病毒 巨细胞病毒 风疹病毒 肝炎病毒等均可见淋巴细胞增高 并出现数量不等的异型淋巴细胞 其中以EB病毒感染导致的传染性单核细胞增多症表现尤为显著 异型淋巴细胞 10 对其诊断具有一定价值 此型最为常见 淋巴细胞胞体大小正常或稍大 多呈圆形 胞核圆形 椭圆形 肾形或不规则形 核染色质致密 粗糙 呈不规则聚集 胞质量中等 深蓝色 常有空泡 一般无颗粒 型 空泡型 浆细胞型 胞体较淋巴细胞明显增大 外形不规则 胞核圆形 椭圆形 可见不规则形 核染色质致密 浓染 可见不规则聚集 胞质量丰富 淡蓝色 边缘较深染 可见少量嗜苯胺蓝颗粒 型 不规则型 病例3 胞体较大 多呈圆形 胞核大 呈圆形或椭圆形 核染色质较细致 可见1 2个核仁 胞质量较少 呈深蓝色 多不见颗粒 可见少数空泡 型 幼稚型 患者 女 5岁 因咳嗽 发热就诊 曾诊为支气管炎 经COULTER ACT型血细胞分析仪 三分类 测定 结果为Hb96g L PLT121X109 L WBC14 8X109L LY0 122 M00 052 GR0 826 涂片镜检 异形淋巴细胞0 26 诊断 传染性单粒细胞增多症 若不涂片镜检 就会误诊为炎症 导致不正确的治疗 延误病情 主要原因是仪器不能识别异形淋巴细胞 淋巴细胞增高 2 淋巴细胞系统恶性肿瘤急性淋巴细胞白血病淋巴细胞慢性增殖性疾病 慢性淋巴细胞性白血病 幼淋巴细胞白血病 毛细胞白血病 高分化淋巴瘤白血病等 其中毛细胞白血病时 白细胞总数可不增高 部分患者可表现为全血细胞减低 但白细胞分类时可见淋巴细胞相对增高 并可见数量不等的毛细胞 单核细胞增高 1 某些感染多与慢性感染有关 疾病痊愈期也稍见增加活动性结核 如严重的浸润性肺结核 粟粒结核等可见单核细胞明显增高 可达30 以上 均为成熟单核细胞 亚急性心内膜炎 疟疾 梅毒 立克次体病 炎症恢复期 单核细胞增高 2 某些血液病 单核细胞白血病不明原因的单核细胞增高达数月或数年 可能为CMML前兆 3 物理和化学伤害 射线 4 胶原血管病 嗜酸粒细胞增高 1 反应性增高 最多见于过敏性疾患如支气管哮喘 风疹 血管神经性水肿 食物或药物过敏等嗜酸粒细胞增高可 10 寄生虫感染如蛔虫 钩虫 血吸虫 肺吸虫 旋毛虫 丝虫 囊虫 弓形虫 疟原虫等感染时 血中嗜酸粒细胞常明显增高 可见 50 者 某些皮肤病如湿疹 天疱疮 剥脱性皮炎 银屑病等可见嗜酸粒细胞增高 某些感染及自身免疫性疾病前者如猩红热 后者如类风湿 系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病均可见嗜酸粒细胞增高 嗜酸粒细胞增高 2 肿瘤性增高 某些恶性肿瘤淋巴系统恶性肿瘤 如霍奇金病 非霍奇金淋巴瘤 肺癌 鼻咽癌等可见嗜酸粒细胞轻至中度增高 常以成熟嗜酸粒细胞增高为主 某些血液系统疾病慢性粒细胞白血病可伴嗜酸粒细胞增高 以成熟嗜酸粒细胞增高为主 可见幼稚嗜酸粒细胞 AML M4Eo时伴异常嗜酸粒细胞增多 常 5 少见的嗜酸粒细胞白血病 患者WBC明显增高 血片嗜酸粒细胞多数 60 多者可 90 可见不同阶段的幼稚嗜酸粒细胞 嗜碱粒细胞增高 慢性粒细胞白血病嗜碱粒细胞增高 可达10 多为成熟嗜碱粒细胞 慢粒白血病晚期发生急性变 虽然已转化为某种类型的急性白血病特征 但在血片和骨髓中仍可见嗜碱粒细胞存在 嗜碱粒细胞白血病为较罕见类型白血病 患者白细胞增高伴有贫血和血小板减低 血液及骨髓中可见嗜碱粒细胞明显增高 并可见各阶段幼稚嗜碱粒细胞 某些骨髓增殖性疾患如骨髓纤维化 真性红细胞增多症等也可见嗜碱粒细胞增高 多为成熟嗜碱粒细胞 病例4 男 55岁 患者因消瘦 疲乏来院就诊 仪器结果显示 Hb60g L RBC2 05 1012 L WBC68 109 L PLT56 109 L 白细胞直方图图形紊乱 经显微镜计数白细胞为6 6 109 L 血小板106 109 L 血涂片染色镜检发现有红细胞凝集现象 同时有巨大血小板存在 从而推测血细胞分析仪的白细胞计数误差可能是由于红细胞凝集干扰所致 经查询该患者粒细胞一直偏低 临床诊断为重症肝炎 仪器显示白细胞显著增高 血小板减少 镜下结果与之相差极大 镜检后纠正了错误的结果 使患者得到正确治疗 病例5 男 30岁 因头晕 发热 腰背痛来院就诊 仪器结果显示 Hb68g L RBC2 48 1012 L WBC4 0 109 L PLT186 109 L GRA0 51 MID0 08 LYM0 41 末梢血涂片染色检查 幼稚细胞0 06 骨髓检查为急性淋巴细胞白血病 L1 本例以头晕为主要症状 中度贫血 白细胞计数正常 如不做显微镜检查 白血病常因其复杂多变的临床表现而漏诊 目前不少医院采用血细胞分析常忽视最基本的血涂片细胞形态观察 临床不能得到及时的提示 使白血病漏诊误诊发生 PLT减少或增多作血涂片检查 既为了证实也为了寻找潜在病因 通过涂片染色镜检可以确证是真性还是假性减少或增多 并确定是否形态异常 全自动血细胞分析仪只能计数血小板的数量而不能观察其形态 因此必须通过血涂片来计数巨核细胞的数量并观察其血小板形态及聚集程度 来确定血小板是否异常 当看不到血小板或完全为散状而且大小异常 可提示为血小板功能不全 血小板减少 常见于 1 血小板生成障碍如再生障碍性贫血 白血病 巨幼细胞性贫血 骨髓纤维化 放射线损伤等 2 血小板破坏过多或消耗过多如免疫性或原发性血小板减少性紫癜 系统性红斑狼疮 恶性淋巴瘤 药物过敏引起的血小板减少 弥散性血管内凝血等 3 血小板分布异常如脾功能亢进 EDTA K2作为抗凝剂所致的血小板计数降低 可随标本抗凝时间的延长而愈加明显 血小板的聚集和卫星现象的程度也愈严重 甚至可影响白细胞计数结果 可能与患者存在依赖EDTA的抗血小板自身抗体有关血细胞分析仪测定血小板时会出现假性减少 所致原因复杂 操作者有时很难辩真伪 易造成医疗纠纷 已引起临床广泛关注 病例6 病例 女 16岁 因plt减少 外院激素治疗20天无效 就诊 大量成堆的血小板聚在一起 超过了血小板计数阈值设定的范围 也超过了红细胞 白细胞的阈值设定范围 因此它不被认做血小板 如果体积和白细胞大小接近 有可能会被当作白细胞而计数 造成白细胞假性增高 病例中的血小板聚集体较大时 在直方图和散点图上都没有显示和提示 在某些情况下可见血小板直方图尾部翘起 而有关PLT的报警信息 如plt聚集 plt分布异常 大PLT增多等信息会有出现 病例6 巨大的血小板聚集体 与白