哮喘的诊断与防治ppt课件.ppt

哮喘 北京大学第一医院呼吸内科 哮喘的定义 许多细胞及其成分起参与的气道慢性炎症性疾病 慢性炎症导致气道高反应性 引起反复的喘息 呼吸困难 胸闷和咳嗽的发作 特别是在夜间和清晨 这些发作通常是由于广泛但可变的 可自行或经药物逆转的气流阻塞造成的 哮喘的流行病学 世界范围内最常见的慢性病之一 累及5 8 的人口 估计有3亿人受累 无论经济发展水平 发生于所有国家 发达国家哮喘的花费是全部医疗花费的1 2 儿童发病率从0 30 危险因素 宿主因素 遗传倾向 2 3病人多基因遗传特异质气道高反应肥胖性别 14岁前 男性 女性 成人 女性 男性 危险因素 环境因素 室内变应原 宠物等室外变应原职业因素吸烟空气污染 呼吸道感染社会经济因素饮食和药物阿司匹林NSAIDs 受体阻滞剂 螨虫是室的主要过敏原 大量存在于床上 沙发 地毯中 其活体 分泌物及死后虫体均有很强致敏性 螨虫是室内的主要过敏原 大量存在于床上 沙发 地毯中 其活体 分泌物及死后虫体均有很强致敏性 杂草花粉室外变应原槭树花粉 豚草花粉栎树花粉 哮喘的发病机制 变态反应 型变态反应 气道炎症学说 最重要的哮喘发病机制 神经受体失衡学说 肾上腺素受体功能 迷走神经张力 哮喘的发病机制 哮喘是慢性气道炎症性疾病气道炎症存在于哮喘所有时段 尽管症状发作性 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 中等直径的气道最为显著 平滑肌收缩 黏膜水肿 黏液分泌增加 哮喘气道中的炎症细胞 肥大细胞 被过敏原通过高亲和力的IgE受体及渗透性刺激活化 释放 His 半胱氨酰LTs PGD2 嗜酸细胞 释放碱性蛋白 T淋巴细胞 释放IL 4 IL 5 IL 9和IL 13 树突细胞 巨噬细胞 中性粒细胞 哮喘气道壁的病理表现 正常 哮喘 临床诊断 哮喘的症状 发作性的呼吸困难 喘息 胸闷和 或咳嗽 尤其在夜间或凌晨 可伴有哮鸣音特点 反复发作性 可逆性 可有诱因 季节变异咳嗽 干咳或咳粘痰 可是唯一的症状 咳嗽变异性哮喘 可有胸痛 发绀及粘膜过敏症状运动性哮喘 哮喘的体征 呼气延长和双肺哮鸣音 wheezing 肺过度膨胀体征 hyperinflation 呼吸肌疲劳表现重症哮喘的体征 哮喘的体征 症状的变异性 体检有时可完全正常 最常见 哮鸣音 气流受限 有些患者即使存在显著的气流受限 可能没有喘鸣或仅在用力呼气时闻及 偶尔 在严重发作时由于气流及通气过小 听不到喘鸣 但可出现紫绀 模糊 说话困难 心动过速 胸腔过度充气 使用辅助呼吸肌 和肋间肌回缩 哮喘的检查 血常规 嗜酸细胞 血清学 总IgE ECP 特异性IgE 胸片 CXR 过度充气 除外气胸 肺功能 V V曲线 舒张试验 激发试验 血气分析 低氧血症 皮肤过敏原 诱导痰中嗜酸细胞 气流受限的测定 FEV1 FVC 75 80 FEV1 FVC和PEF占预计值的百分比 尽管肺功能的测定与症状或其它疾病控制的指标相关性并不好 但能提供哮喘控制的补充信息 可逆性测定 可逆性 吸入短效支气管扩张剂如万托林200 400 g FEV1改善 12 200mL 或PEF改善 60L min 20 有效的控制治疗如吸入激素数日或数周后肺功能更持续的改善 GINA2006 哮喘变异性的测定 变异性 一日之内 不同天 不同月 不同季节的变异 变异性病史是哮喘诊断必需的 也是评价哮喘控制的一部分 1 PEF日间变异率 PEFmax PEFmin mPEF 2 PEFmin PEFmax 晨间最小 一周内晨间最大 气道反应性的测定 症状符合哮喘 但肺功能正常 测定气道对能引起哮喘症状的因素的敏感性 乙酰甲胆碱 组织胺 甘露醇或运动激发 激发试验对哮喘诊断敏感性高 但特异性差 阴性可排除未吸激素患者的持续性哮喘 阳性见于 过敏性鼻炎 其它导致气流受限的疾病如支气管扩张 COPD和CF Duringanepisodeofbronchospasm Lungsarehyperinflatedduetoairtrappping Thisnormalizesoncebronchospasmiscontrolled 32yearoldfemalewithahistoryofasthma Presentedwithsevereshortnessofbreathandwheezingafterrunningoutofherinhalers ShewasintubatedintheEDandbroughttotheMICU 痰栓 咳嗽变异性哮喘 咳嗽是唯一或主要的症状 常在夜间更为严重 白天可以正常 肺功能或气道反应性的变异尤其重要 鉴别 嗜酸细胞性支气管炎 肺功能及气道反应性正常而痰嗜酸细胞增高 除外ACEI 胃食道返流 鼻后滴流 慢性鼻窦炎和声带功能不全引起者 运动引起的支气管收缩 多数哮喘患者可因体育运动诱发出症状 有些患者是症状出现的唯一诱因 常在运动结束后5 10分钟出现 很少运动中 典型的哮喘症状 有时为咳嗽 在30 45分钟内自行缓解 各季节均可 但干冷较湿热气候更易出现 跑步更易激发 运动诱发的哮喘 吸入 2激动剂迅速缓解运动后症状 运动前预防哮喘发作 支持哮喘的诊断 白三烯受体拮抗剂 LTRA 如诊断有怀疑 8 分钟跑步试验能帮助确诊哮喘 运动激发 在功率足以使心率达到160次 分的跑步机上跑6分钟 哮喘的诊断 症状 发作性呼吸困难 喘息 咳嗽和胸闷 肺功能 气流受限 可逆性和可变性 有哮喘症状但肺功能正常的患者 气道高反应性的存在帮助诊断哮喘 哮喘与急性左心衰的鉴别 哮喘的治疗 脱离变应原特异性免疫治疗药物治疗 哮喘治疗的目的 消除症状 临床控制恢复正常或最大潜力的肺功能减少严重发作的危险性使患儿正常发育使误学和误工降到最低 根据治疗前临床特点的哮喘严重度分级 STEP1 INTERMITTENT 避免接触过敏原 刺激因素 STEP2 MILDPERSISTENT 避免接触过敏原 刺激因素 STEP3 MODERATEPERSISTENT 避免接触过敏原 刺激因素 STEP4 SEVEREPERSISTENT 长期预防用药 每日用药吸入激素或色甘酸钠 缓释茶碱 抗白三烯药物 快速缓解用药吸入短效 2 激动剂 按需使用 长期预防用药 每日用药吸入激素 长效支扩剂考虑抗白三烯药物 快速缓解用药吸入短效 2 激动剂 按需使用 快速缓解用药吸入短效 2 激动剂 按需使用 快速缓解用药吸入短效 2 激动剂 按需使用 长期预防用药 每日用药吸入激素长效支扩剂口服激素 长期预防用药 无需用药 完全控制后下阶梯 上阶梯如控制不理想 检查吸入技术及病人依从性后 每一级中病人教育都十分重要病情稳定控制至少3个月才可下阶梯应继续监测病情 GINA Guidelines1998 哮喘治疗的常用药物 控制药物吸入皮质激素白三烯调节剂长效 2激动剂全身用皮质激素色甘酸钠 缓解药物速效吸入 2激动剂全身用皮质激素抗胆碱能药物茶碱短效口服 2激动剂 吸入皮质激素 目前在哮喘治疗中最有效的抗炎药物 减少哮喘症状 改善QOL 改善肺功能 降低气道高反应性 控制气道炎症 降低发作的频率和严重度 减少死亡率 有持续症状的所有哮喘患者均需规律使用 肺部的沉积率随吸入技术和吸入装置的机械特性不同介于10 到25 之间 沉积在气道的药物通过支气管循环直接进入体循环 而咽下的药物在到达体循环之前先要经过肝脏 吸入皮质激素 哮喘是一种炎症性疾病 因此即使轻症患者也应开始抗炎治疗 控制药物 BDP和BUD剂量不超过800ug 日时 吸收的药量不会产生很大的全身副作用 需要加大剂量时 最好使用FP 因为它的全身生物利用度较低 当每日吸入超过800ugBDP或等量的其它激素时 吸入皮质激素的量效曲线变平 此时加用沙美特罗或福莫特罗比增加吸入激素的剂量更有效 吸入皮质激素的副作用 口腔念珠菌感染 5 的患者 因激素作用于喉部肌肉而引起的声音嘶哑 很少形成囊下白内障 但可见于老年人 吸入高剂量皮质激素时 BDP或BUD 800ug 日 可出现骨代谢异常 儿童吸入皮质激素每日超过400ug时 可出现短期的生长缓慢 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂 LTRAs 轻度而可变的支气管扩张 减轻咳嗽等症状 改善肺功能 减轻气道炎症和减少急性加重 如果单用一控制药物 LTRAs通常弱于小量吸入激素 作为吸入激素的补充可能减少激素的剂量 多数试验显示LTRAs的辅助治疗作用弱于LABAs 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂 无法预测哪些患者会受益 在决定是否继续应用还是停用之前建议进行为期4周的LTRAs试验治疗 吸入激素控制不佳的患者均可考虑试用LTRAs 尤其适合于阿司匹林不耐受的哮喘患者和吸入激素量大或需口服激素的患者 长效吸入 2 激动剂 LABAs 与吸入激素联合使用时最为有效 尤其是当单独吸入激素不能控制哮喘时 不应单独使用 与激素合用时改善哮喘的症状评分 减少夜间发作 改善肺功能 减少短效吸入 2激动剂的使用 减少加重次数和使更多患者获得临床控制 短效吸入 2 激动剂 最强的支气管扩张剂对运动诱发的哮喘有效吸入短效支气管扩张剂仅能缓解症状因症状加重或发作频繁而导致支气管扩张剂使用的增加是病情恶化的信号 茶碱 慢性哮喘的二线用药 维持治疗最好选用缓释剂型 治疗浓度5 10 g ml 严重哮喘发作 辅助呼吸肌的使用 话不成句 HR 130bpm 奇脉 15mmHg RR 30bpm 不能平卧 呼吸音极低 嗜睡 PaCO2正常或上升 严重哮喘发作的治疗 吸氧 使SpO2 92 吸入速效 受体激动剂 氧气驱动雾化5mg沙丁胺醇 10mg特布他林 是一线治疗 雾化抗毒蕈碱制剂可能有帮助全身激素起主要作用 24小时内可静点氢化考的松200mg MP40mg Q4hCXR除外气胸 肺炎等禁用镇静剂 呼吸抑制 急性严重哮喘 哮喘持续状态 的治疗 氦氧混合气 Heliox通过减少湍流 改善气雾剂的沉积 密度降低3倍 气流阻力下降 改善V Q比 硫酸镁 1 2 2g 50ml盐水 20分钟 限于重症 疗效不满意 不常规使用 阻断钙通道 可能抑制肥大细胞脱颗粒 纠正血清低镁 改善呼吸肌的功能 哮喘致死发作的危险因素 支气管反应性过高 治疗依从性差 不定期随访 反复住院和有插管历史 显著的危险因素 难治性哮喘 Difficult to treatAsthma 多数患者能够通过标准的治疗方案控制 但5 8 的患者 尽管使用了适当剂量的吸入激素 症状仍控制不佳 反复加重 持续存在气道阻塞和阻塞变异并持续需要使用短效的 2激动剂 频繁加重 气流受限不可逆 对糖皮质