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围绝经期综合征的特点与对策 安康职业技术学院妇产科 马元兰 围绝经期综合征的特点 血管舒缩症状睡眠障碍月经紊乱心境变化 阴道萎缩性欲减退皮肤皱缩 骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病 40岁 50岁 绝经 60岁 绝经相关的症状和疾病 围绝经期综合征的临床特点 月经改变血管舒缩症状阴道干燥 性交困难绝经过渡期尿失禁情绪 性欲 抑郁异常子宫出血骨 关节症状与骨量减少代谢综合征体重指数的增加及体脂分布的改变 代谢综合征 代谢综合征 metabolicsyndrome MS 以中心性肥胖 糖尿病或糖调节受损 高血压 血脂异常以及胰岛素抵抗为共同病理生理基础 以多种代谢性疾病合并出现为临床特点的一组临床症候群代谢综合征是心脑血管疾病的前奏肥胖 特别是中心性肥胖 胰岛素抵抗和高血糖是MS的核心要素女性一旦进入绝经期 产生MS和心血管疾病可能性比男性大得多由于女性心脏病症状不如男性明显 一旦发现得了心脏病 一年内死亡的几率超过男性约5倍 临床症状Kupperman评分标准 注 症状评分 基本分 程度评分 各项症状评分相加之和为总分 围绝经期综合征处理对策 绝经妇女的健康生活方式 健康的生活方式在任何时候均十分重要鼓励绝经过渡期和绝经后期妇女进行规律运动 降低总死亡率和由心血管疾病引起的死亡率经常参加运动者的身体情况 代谢平衡状况 肌肉力量 认知度以及生命质量更好 并且其心脑血管不良事件 卒中 骨折以及乳腺癌的发生率可显著降低 绝经妇女的身体锻炼 避免肌肉 关节 骨骼系统损伤锻炼的最佳方式 3次 周 30min 次 强度中等每周增加2次额外的抗阻力练习 益处更大保持正常的体重在绝经后妇女中 肥胖 BMI 25kg m2 已成为一个日益严重的问题体质量若减轻5 10 能有效改善与肥胖相关的多种异常状况 绝经妇女的健康饮食 推荐的健康饮食基本组成包括 每日进食水果和蔬菜不少于250g 全谷物纤维 每周2次鱼类食品 低脂饮食应限制食盐摄人量 6g d 妇女每日饮酒量不应超过20g 其他 提倡戒烟积极改进生活方式增加社交活动和脑力活动 药物治疗 激素补充治疗HormoneReplacementTherapy HRT非激素类药物治疗中医治疗植物药 激素补充治疗 适应证绝经相关症状 A级推荐 潮热 盗汗 睡眠障碍 疲倦 情绪障碍如易激动 烦躁 焦虑 紧张或情绪低落等泌尿生殖道萎缩相关的问题 A级推荐 阴道干涩 疼痛 排尿困难 性交痛 反复发作的阴道炎 反复泌尿系统感染 夜尿多 尿频和尿急低骨量及骨质疏松症 A级推荐 有骨质疏松症的危险因素 如低骨量 及绝经后期骨质疏松症 激素补充治疗 禁忌证已知或可疑妊娠原因不明的阴道流血已知或可疑患有乳腺癌已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 严重肝及肾功能障碍血卟啉症耳硬化症脑膜瘤 禁用孕激素 等 激素补充治疗 慎用情况慎用情况并非禁忌证 是可以应用HRT的但在应用前和应用过程中 应该咨询相关专业的医师 共同确定应用HRT的时机和方式 同时采取比常规随诊更为严密的措施 监测病情的进展 激素补充治疗 慎用情况子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史尚未控制的糖尿病及严重高血压有血栓形成倾向胆囊疾病 癫痫偏头痛哮喘高催乳素血症系统性红斑狼疮乳腺良性疾病乳腺癌家族史 激素补充治疗 HRT的初步评估目的 判断有无适应证 禁忌证和慎用情况病史询问身体检查实验室检查 血常规 空腹血糖 血脂 肝功能 肾功能 宫颈细胞学检查 辅助检查 盆腔B超 乳腺B超或钼靶照相 骨密度测定 激素补充治疗 HRT的随访及管理目的 评估HRT的疗效和可能出现的不良反应 并再次评估适应证 禁忌证和慎用情况开始HRT后 可于1 3个月内复诊 以后随诊间隔可为3 6个月 1年后的随诊间隔可为6 12个月若出现异常的阴道流血或其他不良反应 应随时复诊 激素补充治疗 HRT的随访及管理每次复诊须仔细询问病史及其他相关问题推荐每年1次身体检查 血压 体质量 身高 乳腺及妇科检查等推荐每年1次辅助检查 盆腔B超 血糖 血脂及肝 肾功能检查 乳腺B超或钼靶照相每3 5年测定骨密度1次根据患者情况 可酌情调整检查频率 HRT的常用药物及其剂量 药物剂量个体化可以考虑应用较现有标准用法更低的剂量口服结合雌激素 倍美力 0 3 0 45mg d戊酸雌二醇片 补佳乐 0 5 1mg d替勃龙 利维爱 1 25mg d经皮每日释放17 雌二醇25 g或等量制剂 HRT的常用药物及其剂量 添加孕激素的原则有子宫 雌激素增加子宫内膜癌发生风险 应加用孕激素已切除子宫 不必加用孕激素在雌激素持续用药的情况下 孕激素应持续或周期性添加 如每月给予孕激素不短于10 14d含孕激素的宫内节育器或不添加孕激素的超低剂量雌激素补充治疗的安全性 尚无充分资料证实 HRT的常用药物及其剂量 HRT用药途径口服途径非肠道途径经皮经阴道 HRT的常用药物及其剂量 7 甲基异炔诺酮其他名称 替勃龙 利维爱 紫竹爱维2 5mg 片在体内代谢后具有雌 孕和雄三种激素的活性其在子宫内膜处具有孕激素活性 因此有子宫的绝经后期妇女 应用此药时不必再加用其他孕激素 HRT的常用方法 联合用药 适用于有完整子宫的妇女序贯用药模拟生理周期 在用雌激素的基础上 每月加用孕激素10 14d周期性 每周期停用雌 孕激素5 7d连续性 连续应用雌激素联合用药每日均联合应用雌 孕激素周期性 每周期停用药物5 7d连续性 连续用药不停顿 HRT的常用方法 序贯方案常有周期性出血 也称为预期计划性出血适用于年龄较轻 绝经早期或愿意有月经样定期出血的妇女连续性用药方案可避免周期性出血适用于年龄较长或不愿意有月经样出血的绝经后期妇女但在实施早期 可能有非计划性出血 通常发生在用药6个月以内 HRT的用药剂量和具体用法 HRT原则上应选用最低的有效剂量单纯雌激素补充治疗结合雌激素0 3 0 625mg d戊酸雌二醇0 5 2mg d连续应用 HRT的用药剂量和具体用法 周期性序贯治疗结合雌激素0 3 0 625mg d或戊酸雌二醇片l 2mg d醋酸甲羟孕酮4 6mg d或地屈孕酮l0mg d或微粒化黄体酮胶丸100 300mg d停药2 7d后再开始新一周期 连用21 28d 后10 14d加用 HRT的用药剂量和具体用法 连续性序贯治疗结合雌激素0 3 0 625mg d或戊酸雌二醇片1 1 5mg d每间隔2周加服 不间断 2周 醋酸甲羟孕酮4 6mg d或地屈孕酮10mg d或微粒化黄体酮胶丸100 300mg d HRT的用药剂量和具体用法 连续性联合用药连续应用倍美罗结合雌激素0 3 0 45mg d或戊酸雌二醇片0 5 1 5mg d同时加用醋酸甲羟孕酮1 3mg d或地屈孕酮5mg d或微粒化黄体酮胶丸100mg d连续应用替勃龙 剂量为1 25 2 5mg d 局部雌激素的应用 阴道局部应用雌激素能明显改善泌尿生殖道萎缩的症状局部用药仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时 推荐阴道局部用药对肿瘤手术 盆腔放疗 化疗及其他一些局部治疗后引起的症状性阴道萎缩和阴道狭窄者 推荐阴道局部用药每日1次 连续使用2周症状缓解后 改为每周用药2 3次 局部雌激素的应用 局部用药注意事项目前 尚无充足的研究结果推荐局部使用常规剂量雌激素1年以上者子宫内膜的保护方法 因此 长期使用者 应监测子宫内膜 根据检测情况决定是否定期应用孕激素对于阴道局部应用较大剂量雌激素 或者用药中出现突破性阴道流血症状时 需要在密切监护下加用孕激素 HRT与肿瘤 HRT与乳腺绝经后妇女使用激素治疗达5年以上 乳腺癌危险少量增加 雌激素加用孕激素的方案对乳腺密度影响较大 引起乳腺疼痛的发生率也相对高些 其次是单用雌激素 替勃龙影响较小 可能有风险 特别是用药大于5年 但是这个风险并不大 而且停用5年风险消失 对策 在中国 有乳腺癌的患者是HRT的禁忌症 欧洲是乳腺癌患者不推荐HRT HRT与宫颈癌Hunt 1987 认为外源性雌激素不增加宫颈癌的发病危险 Lacey 2000 认为雌激素是宫颈腺癌发生的危险因素 目前的共识认为 对宫颈鳞癌患者 若无其它禁忌证 经与患者良好沟通和权衡利弊之后 可以采用HRT HRT与子宫内膜癌HERS和WHI研究结果证实雌激素加孕激素的HT方案并不增加内膜癌的发病危险 Kurtay 2004 发现替勃龙使用者内膜厚度最接近绝经后萎缩状态 推论使用替勃龙激素替代可能比其他方案安全 HRT与卵巢癌早期的观察性研究似乎倾向于HT对卵巢癌有益 而近期的一些研究表明HRT可能轻微增加卵巢癌的危险 Coughln综合15篇文献发现HRT轻微增加卵巢癌危险 但是没有统计学显著性 RR 1 1 95 CI0 9 1 3 HT与肿瘤 HRT对心血管的风险 过去的观察性研究表明HRT减少心血管疾病风险 即结论是保护作用 现在新的观点是没有好处的 中国和亚洲的指南都不推荐HRT作为心血管疾病的I级II级预防 专家指南认为不用于CVD的II级预防 对于I级预防可能有好处 HRT与认知功能的关系 过去的研究表明HRT对认知功能是有益的 但最新研究表明HRT对认知功能是无益的亚洲指南认为 不推荐HRT用于预防或治疗认知缺项和痴呆 专家共识认为 HRT对于大于65岁的老年妇女无二级预防作用 对年轻绝经后妇女有无预防作用未确定 正确应用性激素疗法要点 严格掌握HRT的适应证 避免滥用掌握应用HRT的时机剂量适合妇女的需要 克服 恐惧 心理标准化的基本方案与个体化相结合 非激素制剂的应用 对于不愿意接受HRT或存在HRT禁忌证的妇女 可选择其他非激素制剂来治疗绝经症状植物类药物 黑升麻异丙醇萃取物 莉芙敏 升麻乙醇萃取物 希明亭 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 SSRI 选择性5 羟色胺去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂 SNRI 可乐定 clonidine 加巴喷丁 gabapentin 等 长期使用的安全性和疗效有待迸一步研究 安全有效 中医治疗 例如 坤泰胶囊 临床应用一 预防与治疗卵巢早衰临床应用二 围绝经期综合征口服 一次4粒 一日3次 主要成分 熟地黄黄连白芍黄芩阿胶茯苓 中医与西医治疗更年期综合征的差异 西医 1 卵巢功能减退低雌激素血症是症状基础2 社会环境 性格心理因素等诱因 中医 1 肾虚是致病之本2 肾虚可导致多脏器病理改变 调补肾阴阳为主在新的基础上达到相对平衡活化与维持卵巢功能 综合处理性激素疗法 病因 更年期综合征从补肾阴论治 更年期综合征在中医证型中 肾阴虚型 占90 左右 肾阴虚 是绝经前后发病基础 心肾不交 是绝经前后阴阳失衡之关键心在上焦 属火 肾在下焦 属水在正常生理状态下两者处于水火相交的动态平衡中称为 水火既济 心肾相交 肾阴虚使肾水不能上济心火 则致 心肾不交 出现失眠多梦 心烦不宁 潮热面红 腰膝酸软自汗盗汗 头晕耳鸣 手足心热等症状 坤泰胶囊通过滋阴清热 安神除烦来治疗更年期综合征 坤泰胶囊的成分 坤泰胶囊的方解 熟地黄为君药 滋阴养血黄连 白芍 阿胶为臣药黄连清热泻火 清心除烦 与熟地黄配伍滋阴降火 交通心肾 治疗阴虚火旺发热汗出心烦不眠白芍养血敛阴 阿胶补血养阴 两者与熟地黄配伍增强熟地黄滋阴养血的作用黄芩 茯苓为佐药黄芩清热泻火 加强黄连清热泻火的作用茯苓健脾 为补肾精提供源泉 又能安神治疗虚烦不眠 诸药合用 体现滋阴降火 清心除烦 宁心安神的治疗原则达到交通心肾 调节阴阳平衡的目的 临床应用一 预防与治疗卵巢早衰 坤泰单用治疗卵巢早衰 马新想 张富青 坤泰胶囊在卵巢早衰患者中的临床应用分析 中国医学工程 2012 20 12 68 69 坤泰单用治疗卵巢早衰 马新想 张富青 坤泰胶囊在卵巢早衰患者中的临床应用分析 中国医学工程 2012 20 12 68 69 患者性激素水平有改善趋势 n 43 坤泰联合激素治疗卵巢早衰 治疗组 30例 坤泰4 tid 西药雌孕激素序贯疗法 治疗3月为1疗程 连续2疗程 对照组 25例 单纯采用西药雌孕激素序贯疗法 结果 治疗后2组均能明显降低血清FSH LH值 升高E2水平 并在短期内恢复月经 治愈率加用坤泰组明显高于对照组 观察表明 加用坤泰组对腰膝酸软 心烦易怒 潮热汗出 性欲减退症状的改善率均优于对照组 中西医结合治疗 疗效更稳定 治愈率更高 中国初级卫生保健2010年24卷09期 妇科盆腔手术40岁以前切除一侧卵巢或部分卵巢 造成的部分卵巢功能丧失可导致POF卵巢囊肿剥除单纯子宫切除放疗化疗药物免疫抑制剂 医源性因素引起的卵巢功能低下越来越受到临床医生和患者的重视 治疗 单用坤泰显示有一定疗效 与雌孕激素联合应用 可提高症状改善率 疗效更稳定 预防 能改善绝经前子宫切除患者卵巢功能 减少卵巢早衰的发生 坤泰防治卵巢早衰 小结 临床应用二 更年期综合征 坤泰胶囊是治疗卵巢功能衰退相关症状的首选非激素方案 什么样的患者适合服用坤泰 绝经相关症状者良性妇科肿瘤患者 手术绝经后合并绝经相关症状者对性激素疗法有禁忌证者 有绝经相关症状时对