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疾病和有关健康问题的编码 一 ICD中使用的术语和惯例在ICD中使用了 包括 和 不包括 术语 使用了惯例 圆括号 方括号 冒号 大括号 缩略语 NOS 短语 不可归类在他处者 NEC 标题中的 和 字 点破折号 以及使用了术语 见 见情况 另见 和 另见情况 编码人员和任何希望解释以ICD为基础所做统计分析的人员都需要清楚地了解这些惯例 1 包括术语主要是作为对黑标题内容的指导而列出 这里需要注意的是 包括术语的列表不是全部的 诊断实体的其他名称被包括在字母顺序索引中 在对给出的诊断性陈述进行编码时应首先参考字母顺序索引 2 某些黑标题的含义 包含了其 不包括 的情况 但事实上这些情况应分类于他处 如 类目A46 丹毒 它不包括产后或产褥期的丹毒 o86 801 3 圆括号圆括号中的词为辅助性的修饰词 不管它是否出现在一个诊断当中 都不影响其编码 实际上当一个诊断不含有圆括号中的修饰词是 也被指假定按有此情况分类 但是当诊断的修饰词与圆括号中的内容相反时 通常就不能分类于该编码 例如 槌状指 后天性 NECM20 4 但如果指出槌状指是先天性的 就要编码于Q66 8 4 方括号方括号中的内容为同义词 代用词 注释短语或指示短语 5 冒号冒号表示术语内容不完整 需要与冒号下的修饰词结合才是一个完整的诊断名称 6 大括号大括号表明括号左右两边术语的关系 一般都是一条与多条的关系 目的是减少重复 7 缩略语 NOS nototherwisespecified 其他方面未特指 即 某一诊断在病因 部位或临床表现方面中的一方面没有指明 8 短语 不可归类在他处者 NEC notelsewhereclassified 不可归类在它处者 NEC的含义是如果能够分类到其他编码 则不要采用此编码 NOS和NEC实际上都有提示作用 提示资料不完整 需要进一步在病案中查找 9 标题中 和 字 和 代表 和 或 的意思 例如 在标题A18 0骨和关节的结核病中 骨结核病 关节结核病 以及 骨和关节的结核病 的病例均分类在此 10 点破折号 它代表一个亚目编码的第四位数 如 脑膜脑炎 G04 这是指示编码人员存在一个第四位数并且应在适当的类目中寻找 1 见 和 见情况 如果出现 见 则按它所提供的主导词查找 如果出现 见情况 先看该主导词下有无修饰词 有 则先看看这些修饰词是否满足诊断名称的内涵 不满足 则要重新确定主导词 主导词下有无修饰词 则直接另选主导词 12 另见 和 另见情况 在主导词之后出现 另见 时 如果主导词下的修饰词都不适用 才需要用 另见 的主导词去查找 在主导词之后跟着 另见情况 这时也要在确定主导词下所有的修饰词都不适用的情况下 才需要另行选择主导词 编码操作的步骤与方法 一 操作步骤有三个步骤 确定主导词 查找和核对 二 操作方法 1 确定主导词1 某些临床表现 如 炎 穿孔 结石 感染 侵染 病 综合征 肿瘤等 2 某些病因 如 结核性 风湿性等 3 某些人名 某些地名 4 少数部位 5 第15章妊娠 分娩和产褥期对其并发症分类 分别以妊娠 分娩和产褥期作为主导词 6 损伤 以损伤类型 如 脱位 撕裂 伤口或损伤为主导词 7 损伤外部原因 多以描述损伤情形的动词或名词为主导词 如 绊倒 跌落 发射 加害等 药物或化学制剂引起的中毒 以药物或化学制剂的名称为主导词 2 查找 根据需要分别在第三卷中不同的索引中查找 三个索引 1 疾病与损伤性质的字母顺序索引 2 损伤的外部原因索引 3 药物和化学制剂表索引 第三卷的编排方法是 汉语拼音 英文字母的顺序排列 即先将名称按汉语拼音写出来 然后按英文字母的顺序排列 3 核对 核对第一卷时 不仅要看亚目下的包括与不包括注释 而且要看类目下的注释 有时还要看章下的注释 三 总编码规则 1 单一编码和多编码一般要求 负有医 教 研任务的医院或者三级医院都应尽量将所有影响病人的情况进行编码 至少要编码5个疾病诊断和3个手术操作名称 除非病人没有存在那么复杂的疾病情况 2 编码级别ICD 10本身有类目 亚目和细目之分 如果有亚目者 必须编码至亚目一级 对于表示开放性或闭合性骨折的细目 要求使用到细目 类目 指三位数 包括一个字母和两个数数亚目 指四位数 包括一个字母和三个数数 和一个小数点细目 指五位数 包括一个字母和四个数数一个小数点 3 剑号 和星号 系统剑号编码是明确的病因编码 表示疾病的病因 星号编码表示的是疾病的临床表现 因此要严格地选择剑号编码为统计编码 但仍然要剑星号一起使用 病因在前 临床表现在后 如梅毒性心肌炎A52 007 I41 0 4 急慢性疾病慢性疾病急性发作 原则上按急性编码 但对于一些在治疗中没有其他特异性的 则仍将按慢性病编码 如慢性肾炎 5 怀疑诊断在病人出院后对疾病仍不能作出肯定诊断时 有两种处理方式 a 将怀疑诊断按肯定诊断编码 b 编码到该怀疑诊断所依据的症状或体征 6 晚期效应定义晚期效应 后遗症 是指疾病本身已不复存在 但残存着某些影响身体情况的症状 体征 晚期效应的描述情况基本上可归纳为两点 医生诊断特指为后遗症或晚期效应或陈旧性或静止性或非活动性的疾病 某些疾病情况在发病一年以后的残留表现 编码原则a 指出了后遗症的表现时 以此表现为主要编码 以后遗症的编码为附加编码 b 没指出后遗症的表现时 用后遗症作为统计编码 四 各章编码规则 第一章某些传染病和寄生虫病的编码规则1 凡是分类到A09的疾病要改为K52 9 2 除别有说明外 没有指明传染病或寄生虫病是慢性者 按急性编码 3 人类免疫缺陷病毒 HIV 病伴有并发症时 要使用合并编码为主要诊断 如 HIV感染伴卡波西肉瘤编码为B21 0 而C46 9作为附加编码 第二章肿瘤的编码规则1 如果诊断没有指明是继发性的肿瘤 索引中也没有其他说明 则肿瘤编码按原发生处理 2 肿瘤的郊外搭跨越交搭指肿瘤涉及两个或两个以上相邻的部位 而原发部位不明确 跨越指肿瘤涉及两个或两个以上不相邻的部位 而原发部位不明确 相邻部位的肿瘤 类目相同 编码到该类目中的 8中 如果索引另有物指 则按指示编码 如食管和胃癌C16 0 类目不相同 按归属的系统分类到系统类目的 8中 跨越系统的肿瘤分类于C76 8 3 异位组织的恶性肿瘤编码于所提及的部位 如 异位胰腺恶性肿瘤C25 9 第三章血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患的编码规则1 分类于本章的疾病有一些是由药物或外因所致 应以本章的编码为主 第二十章的编码选为附加编码 如 甲氧苄氨嘧啶诱发的叶酸缺乏性贫血 D52 1作为主要编码 Y41 2作附加编码 2 如果分类于本章的疾病是由其他章疾病所致 除第二十章外 通常要以其他章的疾病为主 如 胃溃疡急性出血性贫血 主要编码为K25 0 附加编码为D62 第四章内分泌 营养和代谢疾病的编码规则1 分类于本章的疾病有一些是由药物或外因所致 应以本章的编码为主 第二十章的编码人为附加编码 2 当肿瘤具有活性或由于异位内分泌组织所致的功能活性 可用本章的编码作为附加编码 第五章精神和行为障碍的编码规则本章主要情况的编码应在诊断的基础上加以指定 即使在医生的诊断与类目或亚目标题下的定义之间出现冲突 也要以诊断为主 如 1 动脉硬化性痴呆 主要编码是F01 9 附加编码I67 2 2 心因性哮喘可编码为F54和J45 第六章神经系统疾病的编码规则分类于本章的疾病有一些是由药物或外因所致 应以本章的编码为主 第二十章的编码人为附加编码 第七章眼和附器疾病的编码规则如果是新近损伤引起的本章疾病 首先要编码损伤部位 其次才编码到身体系统 如 创伤性视盲 近期编码S05 9 附加编码H54 第八章耳和乳突疾病的编码规则慢性化脓性中耳炎 分类时注意区分中耳炎的类型及病变部位 其不同类型查找的主导词分别是 耳炎 胆脂瘤 和 骨疽 第九章循环系统疾病的编码规则1 急性心肌梗死以4周 28天 为限 超过这一时间为慢性 2 凡未提及病因的二尖瓣 主动脉瓣和肺动脉瓣的闭锁不全按假定为非风湿性编码 三尖瓣的闭锁不全按假定为风湿性编码 3 凡未提及病因的主动脉瓣和肺动脉瓣的狭窄 按假定为非风湿性编码 而二尖瓣 三尖瓣的狭窄则按假定为风湿性编码 4 凡未提及病因的心脏多瓣膜疾病 按假定的风湿性病因编码 第十章呼吸系统疾病的编码规则1 当呼吸系统的疾病发生于一个以上的部位并且没有明确的索引指明其编码时 要按较低的部位分类 2 年龄小于15岁的儿童 如果未指明支气利害炎的急性情况 可假定为急性 3 某些传染性病原体感染的疾病或由外因所至的疾病 需要时可用附加编码说明 如 急性腺病毒感染性咽炎编码于J02 8 B97 0 第十一章消化系统疾病的编码规则1 贲门疾病按食管疾病分类 2 编码到A09的应改为K52 9 3 诊断为巨结肠时 应分清巨结肠是先天性还是后天性的 不要按假定编码 4 结肠息肉在索引中被分类到肿瘤中 但应编码为K63 5 5 慢性迁延性肝炎应编码于第一章 第十二章皮肤和皮下组织疾病的编码规则接触性皮炎 要对变应性接触性皮炎与刺激性接触性皮炎的加以区别 前者是对物质的抗原过敏 后者是对反复刺激导致的结果 第十三章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病的编码规则本章在508页提供了一个共用部位的选择性细目表 除M23膝内部紊乱 M40 M54背部病 M99生物力学损害外 其他类目都可以使用 而且必须使用 第十四章泌尿生殖系统疾病的编码规则1 当本章的内容合并于产科情况时应优先分类于第十五章2 肿瘤性疾病引起的肾小球疾患 用剑星号系统编码 将肿瘤的部位编码作为剑号编码 以表示肾小球疾患的病因 3 膀胱结石不包括鹿角形膀胱结石 鹿角形结石来自于肾脏 因此将其编码于N20 0 4 N60 N64包括男性乳房疾患 第十五章妊娠 分娩和产褥期疾病编码规则1 当由于妊娠加重了分类于他章的疾病 使其成为产科医疗的原因时 本章要优先编码 他章的疾病可作为附加编码 判断是否应归于此章的标准 a 凡孕妇到产科医疗的 b 主要医疗操作有产科医生参与 对于那些微小的伴随疾病 如皮炎 手指切伤等 可归类于相应的身体系统或损伤章节 2 区分流产的即时并发症和过时并发症即时并发症是指患者在同一次住院医疗期间内产生的并发症 编码于O00 O02中情况情况的并发症 用O08作为附加编码来说明 属于O03 O07情况中的并发症 则用 579页 其自身的亚目编码 过时并发症是指病人经医疗出院后又产生的并发症 并因此再次住院治疗并发症 编码用O08 3 妊娠高血压应区分为两大类 原有高血压者和由妊娠引起者 4 梗阻性分娩是指先露异常 O32 胎盆不称 O33 和盆腔器官异常 O34 在临产时所造成的梗阻性分娩 或者说 当第一产程开始时 还存在有O32 O33 O34中的情况影响分娩的 就被认为是梗阻性分娩 5 分娩 O80 O84 在一般情况下只能做附加编码 只有当没有可归类于第十五章的其他情况时 才应使用本节的编码作为主要疾病编码 第十六章起源于围生期的某些情况的编码规则包括起源于围生期但在以后发病的情况 本章的编码可用于婴幼儿 也可以有于成人 第十七章先天性畸形 变形和染色体异常的编码规则本章索引的一个主导词是 异常 表示先天发育不正常 而另一个 异常的 它主要表示不正常 但通常是后天性的 第十八章症状 体征和临床与实验室异常所见 不可归类在他处者 R00 R99 分类于本章的 只要指出了它的原因 则要选择这个原因作为主要编码 这时本章可作附加编码 某些症状和体征可以不予编码 第十九章损伤 中毒的某些后果的编码规则1 多处损伤尽可能采用多数编码 2 未指明开放性按闭合性编码 3 多处损伤的综合编码规则 a 同一身体区域的同种类型的损伤 编码为S00 S99类目的第四位数 7 b 同一身体区域的不同种类型的损伤 编码为每一节最后类目的第四位数 7 c 不同身体区域的同种类型的损伤 编码为T00 T05 d 本章中广泛使用的 和 是指 和 或 的意思 但是 在个别地方 和 也有是指 两者 而没有 或 的概念 如 S52 4尺骨和桡骨两者下端的骨折 e 本章的部分类目中含有选择性使用的第5位数 它是用以表明伤口的闭合性与开放性 而我国要求必须使用 f 各类损伤的含义 见书 第二十章疾病和损伤的外因的编码规则1 没有指出中毒的原因时 假定为意外中毒 2 当事件可归类于V10 V82或V87类目时 假定为交通事故 3 当事件可归类于V83 V86或V87类目时 假定为非交通事故 4 当运输事故的描述中 受害者没有被特指为是车辆乘员 且被描述为 被撞 被拖 被击中 被压过 此时受害者假定为行人分类于V01 V09 第二十一章影响健康状态和与保健机构接触的因素的编码规则在ICD 10中 明确说明本章不以作为死亡的国际资料的比较 手术后状态是指手术后长期处于某种状态下 五 主要诊断的选择 1 就诊者存有一种以上疾病和情况时 选择对就诊者健康危害最大 花费医疗精力最多 住院时间最长的疾病作为主要诊断 2 对已治和未治的疾病 选择已治的疾病为主要诊断 3 病人由于某些症状 体征或异常发现而就诊 于治疗结束时也未能确诊 这个症状 体征或异常发现就可作为主要情况 4 就诊者因非疾病性原因而与卫生机构接触 这个 原因 就可作为主要情况 如 健康检查 5 当两个或两个以上的疾病诊断 其中有一个更能清地表明疾病性质或部位 要选择这个诊断作为主要诊断 例如 慢性风湿性心脏病 风湿性二尖瓣狭窄伴闭锁不全 心力衰竭 选择特异性更强的诊断 风湿性二尖瓣狭窄伴闭锁不全为主要诊断 6 原发疾病与继发疾病 应合并作为主要诊断 例如 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎 应作为一个主要诊断 不能将两者分开为两个诊断书写 7 当基本情况 健康危害 花费医疗精力 住院时间 相似时 病人同时具有慢性病与急性病者选择急性病 传染病与非传染性疾病选择传染病 损伤或中毒与其他疾病选择损伤或中毒为主要诊断 8 某一疾病发展过程中的一系列诊断 选择临床诊治的疾病为主要诊断 如 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 慢性肺原性心脏病伴心力衰竭 选择慢性肺原性心脏病为主要诊断 但对于仅控制支气管感染的病例 主要诊断应选择性慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿 9 就诊者同时患有一种以上疾病 同时诊治 按上述原则病情又难以区分轻重者 以首先作出的诊断为主要诊断 10 当诊断书写为多个损伤诊断 并且其中没有一个诊断依据上述原则可以作为主要诊断时 则 1 若诊断为同一身体区域的同种类型的多个损伤 则以同一身体区域的同种类型损伤的诊断作为主要诊断 2 同一身体区域的不同种类型的多个损伤 则以同一身体区域的不同种类型损伤的诊断作为主要诊断 3 不同身体区域的同种类型的多个损伤 则以不同身体区域的同种类型的损