中心静脉穿刺置管术--ppt课件.ppt

中心静脉置管术 成武县中医医院重症医学科陈明新 中心静脉置管 经皮肤直接自颈内静脉 颈外静脉 锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺 沿血管走向直至腔静脉的插管 导管尖端位于上腔静脉下1 3与右心房连接处 即右心耳处我们常用的穿刺路径 锁骨下 颈内 股静脉 外周 PICC 适应证1 外周静脉穿刺困难2 长期输液治疗3 各种原因引起的大出血 休克 四肢血管塌陷 脆弱又需大量快速补液4 胃肠外营养治疗5 药物治疗 化疗 高渗 刺激性 6 血液透析 血浆置换术 禁忌证 广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺部位有感染凝血功能障碍凝血功能障碍严重者避免行颈内及锁骨下静脉穿剌 以免误伤动脉 引起局部巨大血肿 血气胸者避免行颈内及锁骨下静脉穿剌 中心静脉置管优点 减少多次外周穿刺的痛苦 一次置入可维持一周至一月 对躁动者易固定 不易脱管 可避免外周输液局部外渗肿胀 避免发生外周静脉输入高浓度药液引起静脉炎 失血 脱水时 外周静脉塌陷 不易穿刺成功 而中心静脉较容易 准备工作 1 谈话签字 详细告知风险及并发症2 患者的血小板计数 凝血功能 感染指标3 选择合适的穿刺点4 体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧 如何选择穿刺部位 准备材料 中心静脉穿刺包无菌手套 口罩 帽子 手术衣碘伏 2 利多卡因 肝素钠 生理盐水5ml注射器 肝素帽 无菌敷料 大静脉解剖图 颈内静脉穿刺置管术 颈内静脉解剖 颈内静脉起始于颅底 在颈动脉鞘内下行于颈内动脉和颈总动脉的外侧 至胸锁关节的后方于锁骨下静脉汇合无名静脉入上腔静脉 右侧颈内静脉优于左侧a RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b 右侧胸膜顶低于左侧c 右侧无胸导管 穿刺法 定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平 颈动脉外侧针干与皮肤呈45 角 直指同侧乳头 前路穿刺法 1 平卧 头略偏向对侧 操作者的左手中 示指在中线旁开约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈动脉 2 确定胸锁乳突肌前缘中点进针 针干与皮肤 冠状面 呈30 45 角 针尖指向同侧乳头或锁骨中 内1 3交界处前进 常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉 中路穿刺法 1 胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角 称胸锁乳突肌角 颈内静脉正好位于此三角的中心位置 中路穿刺法 2 在三角形的顶端处约离锁骨上缘2 3cm横指作为进针点 或先触摸颈动脉 把它压向内侧 在颈动脉的外侧约0 5cm且与喉结平齐处作为穿刺点 中路穿刺法 3 针干与皮肤呈30 角 与中线平行直接指向尾端 若试探未成功 针尖向外偏斜5 10 指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘 常能成功 中路穿刺法 中路穿刺法 遇有肥胖 小儿以及全麻后病人 胸锁乳突肌标志常不清楚 作颈内静脉穿刺定点会有一定困难 此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志 此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点 颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合 穿刺时以左手拇指按压 以确认此切迹 在其上方约1 1 5cm处进针 此处进针又称为低位进针点 针干与中线平行 针尖指向足端 一般进针2 3cm即可进入颈内静脉 若未成功再将针退至皮下 略向外侧偏斜进针常可成功 颈内静脉置管要点 误入颈总动脉 则回血鲜红 呈喷射状 应立即拔除并压迫5分钟 避免形成血肿穿刺点不要离开三角区开始时可用细针试穿 定好位 多次强刺激会引起血管痉挛 锁骨下静脉穿刺法 解剖 较浅表粗大 常处于充盈状态 有颈固有筋膜固定不易塌陷 有颈内静脉与锁骨下静脉相交处的静脉角 选右侧较安全 静脉角后0 5cm为肺尖 易刺破胸膜和肺组织 锁骨下静脉解剖结构 锁骨下路 病人上肢垂于体侧外展 保持锁骨略向前 使锁肋间隙张开以便于进针 右肩部可略垫高 也可不垫 头低位15 30 锁骨中 内1 3交界处 锁骨下方约1cm为进针点 针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进 进针角度为30 40度 深2 5 3cm 若未刺得静脉 可退针至皮下 使针尖指向喉结方向进针 在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 贴近锁骨后缘 锁骨下静脉置管术要点 进针角度不宜过大过深 否则会损伤肺尖或刺伤动脉穿刺未成功 则原路退针 不可横向探查 以免针尖割伤血管壁造成大出血右手持穿刺针 保持针尖斜面向足侧 针干与皮肤平面呈15 25 针尖指向胸骨上凹诀窍 尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 贴近锁骨后缘进针 可以最大程度减少并发症 进针时可用左手拇指向下按压皮肤 可以轻松避开锁骨 锁骨下静脉置管术并发症 穿刺困难 反复穿刺者穿刺后同侧呼吸音降低或呼吸困难术后需上呼吸机者 穿刺成功后应做胸透或拍片置管不宜过深 右侧不超过15cm 左侧不超过19cm 过深易发生房颤 股静脉穿刺术 解剖特点股静脉为髂外静脉的延续 在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内 位于动脉的内侧 在腹股沟韧带下1 5 2cm处有大隐静脉汇入 由于此处股动脉搏动容易触及 定位标志明确 与之伴行的股静脉直径较粗大 因此行股静脉穿刺容易成功 股静脉穿刺术 取仰卧位 膝关节微屈 臂部稍垫高 髋关节伸直并稍外展外旋髂前上棘与耻骨结节连线的中 内段交界点下方2 3cm处 无法触及股动脉波动时 股动脉波动处内侧0 5 1 0cm 股静脉穿刺术 1 在腹股沟韧带中部下方2 3cm处 触摸股动脉博动 确定股动脉走行 方法是左手食 中 无名指并拢 成一直线 置于股动脉上方 临床上经常因过度肥胖或高度水肿的患者 致股动脉博动摸不到时 穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中 内1 3段交界点下方2 3cm处 穿刺点不可过低 以免穿透大隐静脉根部 股静脉穿刺术 2 能摸到股动脉博动时 手指感觉摸实动脉的走行线 以股动脉内侧0 5cm与腹股沟皮折线交点为穿刺点 胖人穿刺点下移1 2cm 3 右手持穿刺针 针尖朝脐侧 斜面向上 很重要 针体与皮肤成30 45度角 胖人角度宜偏大 4 沿股动脉走行进针 一般进针深度2 5cm 持续负压 5 见到回血后再作微调 宜再稍进或退一点 同时下压针柄10 20度 以确保导丝顺利进入 股静脉穿刺术 两指卡动脉 内侧穿指尖 下 指 在腹股沟稍下方 紧贴腹股沟 先用左手中指及食指顺动脉方向并排摸准股动脉走向 然后左手中指及食指与动脉方向垂直并排 把股动脉卡在中间 然后沿中指 股动脉内侧 指尖穿刺 一般一针见血 三种穿刺术的比较 颈内静脉置管术 并发症较少 易护理 便于观察 可长期留管 但易被痰液 呕吐物污染 气管切开者不宜 股静脉置管术 较易穿刺成功 但易为二便污染 长期置管有发生下肢静脉血栓形成可能 不便观察 锁骨下静脉置管术 便于观察 便于护理 但穿刺要求高 有发生气胸之虞 置管深度 右侧颈内静脉 一般8cm K 穿刺点至锁骨头上缘距离 右锁骨下静脉比颈内静脉少2cm 一般不超过12cm 股静脉可置管25 30cm 越靠近心脏 CVP值越接近 一般置入15cm 一般置入深度 身高的1 10 2 3cm 根据具体情况来定 男13 15cm 女12 14cm 小儿5 8cm 并发症 误穿动脉 常见于颈动脉及锁骨下动脉原因 主要是由于穿刺操作不熟练 解剖结构毗邻关系不清表现 血色鲜红 喷出或快速流出处理 a 立即拔针 指压5 10min 否则可发生血肿b 若伴有胸膜刺破 胸膜腔负压作用 形成血胸 肝素化 凝血功能障碍病人应特别谨慎 并发症 气胸 大多因进针部位较低或进针过深 0 5 5 表现 a 大多为局限气胸 病人可无症状 自行闭合b 呼吸困难 同侧呼吸音减低 胸像确诊处理 胸腔穿刺 既可作为诊断 也可用于治疗 并发症 气栓 导