第十一章患者的清洁卫生.ppt

第五章患者的清洁卫生 学习目标 objective 掌握常用的口腔护理溶液及其作用掌握特殊口腔护理的目的 操作步骤及注意事项熟悉头发护理 皮肤护理 会阴护理 晨晚间护理的目的 操作步骤及注意事项掌握压疮形成的原因 危险因素和易患部位掌握压疮的分期及其护理措施 本课题相关研究新进展 近年来 随着医学 护理研究的不断深入 逐渐对患者清洁卫生护理的重要性有了更深刻的认识 多项研究都显示 提高病人的生活护理质量 有助于降低病人感染发生率 缩短住院日数等 口腔护理方面 国内外在的漱口液 工具选择方面有较多新的研究成果 在压疮的防治方面 对其影响因素 预防和处理等方面有较多研究新进展 课程内容 第一节口腔护理第二节头发护理第三节皮肤护理第四节会阴部护理第五节晨晚间护理 第一节口腔护理 一 评估二 口腔的清洁护理 第一节口腔护理 一 评估 自理能力 了解患者每日清洁口腔的情况 如刷牙 漱口或清洁义齿等 了解患者在口腔清洁过程中的自理程度对口腔卫生保健知识的了解程度 评估患者对保持口腔卫生重要性及预防口腔出现异常情况的知识的了解程度 一 评估 口腔卫生状况 护士一手持压舌板 一手置光源于适当位置 请患者将头稍稍后倾 张口 进行口腔检查 口腔护理评估表义齿配戴状况 取下义齿前 先观察患者义齿配戴是否合适 取下义齿后 观察义齿的内套 有无结石 牙斑 食物残渣等 检查义齿表面有无破损 碎裂 口腔护理评估表 二 口腔的清洁护理 口腔卫生指导义齿的清洁护理特殊口腔护理 一 口腔卫生指导 目的 使病人掌握口腔卫生保健知识教会病人养成良好的口腔卫生清洁习惯 一 口腔卫生指导 指导病人正确选择口腔清洁用具 1 尽量选用刷毛质软 表面平滑 外形较小的牙刷 2 牙刷在使用间隔时应保持清洁 干燥 3 牙刷应每隔三个月更换一次 4 选用的牙膏不应具有腐蚀性 以防损伤指导病人正确的刷牙方法和牙线的使用指导病人进食后 睡前养成刷牙习惯睡前不应食入对牙齿有刺激性和腐蚀性的食物每天多饮水 达到冲洗口腔的目的 用后将牙刷洗净刷头朝上置通风干燥处 勿与别人共用牙刷 勿用牙刷做其他用途每3个月更换一次牙刷 牙膏的选择 牙膏没有腐蚀性各种牙膏交替使用含氟牙膏具有抗菌和防龋齿 保护牙齿的作用药物牙膏能抑制细菌生长 有消炎 止痛 除口臭的作用脱敏牙膏对方治牙齿过敏有一定的作用 二 义齿的清洁与护理 装有义齿的病人 晚上应将义齿取下 放于冷水杯中 每天换水一次义齿应在餐后进行清洗 清洗方法与刷牙方法相同义齿应妥善保管 勿放入热水及消毒液中 以防变形鼓励病人使用义齿以维持正常功能 防止牙龈萎缩变形 口腔健康维护 知识拓展 唾液的生理作用 三 特殊口腔护理 特殊口腔护理是根据病人病情和口腔情况 采用恰当的口腔护理溶液 运用特殊的护理手段 为病人清洁口腔的方法常用于高热 昏迷 危重 禁食 鼻饲 口腔疾患 术后 生活不能自理的病人一般每日2 3次 如病情需要 应酌情增加次数 三 特殊口腔护理 目的 保持口腔清洁 湿润 预防口腔感染等预防或减轻口腔异味 清除牙垢 增进食欲 确保患者舒适观察口腔内的变化 提供病情变化的信号 三 特殊口腔护理 操作前准备 操作者准备用物准备治疗盘 漱口溶液 常用药物病人准备环境准备 口腔护理常用漱口液 三 特殊口腔护理 注意事项 擦洗时动作要轻 特别是对凝血功能差的病人 要防止碰伤粘膜及牙龈昏迷病人禁忌漱口 需用张口器时 应从臼齿处放入 牙关紧闭者不可用暴力助其张口擦洗口腔时需用弯血管钳夹紧棉球 每次一个 防止棉球遗留在口腔内 棉球蘸漱口水不可过湿 以防病人将溶液误吸入呼吸道对长期使用抗生素的患者 应注意观察其口腔内有无真菌感染 第二节头发护理 头发的清洁护理 多数患者可自行梳理头发 但对于长期卧床 关节活动受限 肌肉张力降低或共济失调的患者 护士应协助完成头发的清洁和梳理床上梳头 combinghairinbed 床上洗头 shampooinghairinbed 灭头虱 虮法 床上洗头 洗头的频度取决于个人的日常习惯和头发的卫生状况对于出汗较多或头发上沾有各种污渍的患者 应增加洗头的次数长期卧床的患者 应每周洗发一次遇有头虱的患者须经过灭虱处理后再将头发洗净根据现有条件可采取多种洗头方法 床上洗头 灭头虱 虮法 头虱生长于头发和头皮上 很小 呈卵圆形 浅灰色 其卵 虮 很像头屑 系固态颗粒 而不是薄鳞片 紧紧地粘在头发上 不易去掉发现患者有虱应立即消灭虱 虮 第三节皮肤护理 一 皮肤的评估二 皮肤的清洁护理三 压疮的预防与护理 二 皮肤的清洁护理 协助病人更换衣服时 先脱近侧 后脱远侧 先脱健侧 后脱患侧 如有外伤 先穿对侧 后穿近侧 先穿患侧 后穿健侧 如有外伤 第四节压疮的预防和护理 压疮 pressureulcer 也称压力性溃疡 是指身体局部组织长期受压 血液循环障碍 局部组织持续缺血 缺氧 营养缺乏 致使皮肤失去正常功能 而引起的组织破损和坏死 一 压疮发生的原因二 压疮发生的诱因三 压疮的好发部位四 压疮的分期 临床表现 治疗与护理五 压疮的预防 压疮的预防和护理学习内容 一 压疮发生的原因 力学因素当持续性的垂直压力超过毛细血管压 正常为16 32mmhg 组织会发生缺血 溃烂坏死压疮不仅可由垂直压力引起 而且也可由摩擦力和剪切力引起 通常是2 3种力联合作用引起有三个主要物理力即压力 剪切力和摩擦力 压疮的力学因素 1 压力 braden bergstrom 1987 认为 压疮形成的关键是压力的强度和持续时间 皮肤及其支持结构对压力的耐受力 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布 最大压力在骨突出的周围 压力与时间关系的研究显示 低压长时间的压迫造成的组织危害 高压短时间的压迫 皮肤毛细血管最大承受压力为16 33mmhg 2 01 4 4kpa 最长承受时间为2h 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感 最早出现变形坏死 萎缩的 疤痕化的 感染的组织增加对压力的敏感性 压疮的力学因素 2 剪切力 引起压疮的第2位原因 是施加于相邻物体的表面 引起相反方向的进行性平滑移动的力量 当身体同一部位受到不同方向的作用力时 就会产生 比压力更易致压疮 作用于深层 引起组织的相对移位 能切断较大区域的小血管供应 导致组织氧张力下降 因此它比垂直方向的压力更具危害 与体位关系密切 发生在深部组织中 有实验证明 剪切力只要持续存在 30min 即可造成深部组织的不可逆损害 如果将受压部位的血管比喻为水管的话 压力是将水管挤扁 而剪切力是将水管折弯 所以剪切力更易阻断血流 剪切力 垂直压力 压疮的力学因素 3 摩擦力 摩擦力作用于皮肤 易损害皮肤的角质层 增加皮肤的敏感性 可使局部皮肤温度增高 温度升高1 能加快组织代谢并增加氧的需要量10 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变 少量出汗的摩擦力 干燥皮肤 大量出汗则可降低摩擦力 床铺皱褶不平 有渣屑 皮肤潮湿或搬动时拖 拽 扯 拉病人均产生较大摩擦力 压疮的三力作用 损伤深层的皮肤 损伤表皮 造成皮肤缺血性损害 一 压疮发生的原因 理化因素 reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍 潮湿 皮肤的酸碱度改变 皮肤角质层的屏障功能 表皮损伤 细菌增殖 常见因素 大小便失禁 大汗或多汗 伤口大量渗液等 正常皮肤偏酸性 ph4 0 5 5 尿和粪均为碱性 一 压疮发生的原因 皮肤潮湿或排泄物的刺激 表皮角质层的保护能力下降 皮肤组织破溃 且很容易继发感染 营养不良 常见于极度消瘦 年老体弱 水肿 长期发热 昏迷 瘫痪及恶病质等病人 二 压疮发生的诱因 年龄 老年人皮肤松弛 干燥 缺乏弹性 皮下脂肪萎缩 变薄 皮肤易损性增加 体温升高 体温升高时 机体的新陈代谢率增高 组织细胞对氧的需求增高 二 压疮发生的诱因 活动能力下降 病人卧床时间相对增加 加之不能随意变换体位 使局部受压机会增加 感觉能力下降 某些疾病 如脑出血 糖尿病 老年痴呆等病人对皮肤摩擦 疼痛 异物等的敏感度减轻 局部组织长期受压但无感觉而发生压疮 单位面积下承受压力过大 如肥胖和水肿病人 三 压疮好发部位 压疮好发于受压且缺乏脂肪组织保护 无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处 病人的卧位不同 压疮好发的卧位不同 平卧位时最常发生于骶尾部 三 压疮好发部位 四 压疮分期及临床表现 期 瘀血红润期 此期为压疮初期原因 身体局部组织受压或受潮 出现暂时性血液循环障碍表现 受压部位皮肤呈暗红色 并有红 肿 热 麻木或触痛 解除压力30分钟后 皮肤颜色不能恢复正常 护理 a及时除去致病原因 b加强预防措施 如增加翻身次数以及防止局部继续受压 受潮 c采用红外线照射 四 压疮分期及临床表现 期 炎性浸润期原因 红肿部位继续受压 血液循环仍得不到改善 静脉回流受阻 局部静脉淤血 皮肤的表皮层 真皮层或两者发生损伤或坏死 表现 受压部位呈紫红色 皮下产生结 形成大小不一的水泡 患者有疼痛感 护理 a对未破小水疱要减少摩擦 防破裂感染 让其自行吸收 b大水泡可用无菌注射器抽出疱内液 不必剪去水疱表皮 涂以消毒液 用无菌敷料包扎 四 压疮分期及临床表现 期 浅度溃疡期原因 静脉血液回流受到严重障碍 局部淤血致血栓形成 组织缺血缺氧 全层皮肤破坏 可深及皮下组织和深层组织 表现 表皮水泡逐渐扩大 破溃 真皮层疮面有黄色渗出液 感染后表面有脓液覆盖 致使浅层组织坏死 形成溃疡 疼痛感加重 四 压疮分期及临床表现 期 坏死溃疡期 为压疮严重期 坏死组织侵入真皮下层和肌肉层 感染可向周边及深部扩展 可深达骨面 脓液较多 坏死组织发黑 脓性分泌物增多 有臭味 严重者细菌入血易引起脓毒败血症 造成全身感染 危及生命 护理局部处理原则 解除压迫 清洁创面 去腐生新 促进愈合 常用生理盐水 0 02 呋喃西林 1 5000高锰酸钾液冲洗 外敷药物 根据创面细菌培养及药敏测定选用 按外科换药处理 可用红外线灯照射或局部高压氧辅助治疗 促进创面愈合 压疮伤口护理 可疑的深部组织损伤 谨慎处理 不能被表象所迷惑 取得患者及家属的同意 明确可能存在的深部损害 1 严禁强烈和快速的清创 2 早期可使用水胶体敷料 使表皮软化 自溶性清创 3 密切观察伤口变化 期压疮的敷料选用 透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜 1 改善局部供血供氧 2 减少摩擦 减轻局部压力 3 吸收皮肤分泌物 保持皮肤的ph值 4 维持适宜温度 期压疮的敷料选用 1 未破的小水疱 直径小于5mm 2 大水疱 直径大于5mm 3 真皮层受损 渗液多的4 小溃疡 期压疮的敷料选用 存在硬痂 可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上 24 48h可使痂皮软化 渗液多 黄色坏死组织覆盖的伤口 水凝胶 清创 泡沫敷料 美盐或藻酸盐等吸收性敷料 纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料 疑有或已经存有感染的伤口 红色期伤口 肉芽新鲜的 要注意保护 促进肉芽生长 盐水纱布湿敷 根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面 纱布或封闭敷料覆盖 疑有感染的伤口 禁用密闭性湿性愈合敷料伤口 不可分期压疮的敷料选用 有坏死组织 腐肉 硬痂清创 去除坏死组织 减少感染 坏死组织存在 1 影响伤口评估2 影响肉芽生长3 影响伤口收缩4 影响表皮细胞的爬行5 促进细菌的生长6 产生臭味 伤口清创是基本的处理原则 清创方法 1 外科清创2 机械清创3 自溶清创4 酶解清创5 蛆虫清创 1 没有红 肿 浮动或渗出的 保留干痂 2 一旦出现红 肿 浮动或渗出时 清创 五 压疮的预防 评估高危患者 神经系统疾病患者 昏迷 瘫痪等 老年患者 肥胖患者 身体衰弱 营养不良患者 疼痛患者 发热患者 大 小便失禁患者 石膏固定患者 水肿患者 五 压疮的预防 预防压疮的关键在于消除诱发因素 六勤 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换 五 压疮的预防 避免局部组织长期受压鼓励和协助卧床病人经常更换卧位保护骨隆突处和支持身体空隙处正确使用石膏 绷带及夹板固定避免摩擦力和剪切力的作用 五 压疮的预防 保护患者皮肤 避免局部理化因素刺激 保持皮肤清洁干燥保持床单 被褥清洁干燥 干燥 平整 无碎屑 定期更换 及时更换污湿的被单使用便盆时 若使用搪瓷便盆 便盆不应有损坏 使用时 应协助患者抬高臀部 不可硬塞 硬拉 必要时在便盆边缘垫以软纸 布垫或撒滑石粉 防止擦伤皮肤 五 压疮的预防 促进局部血液循环鼓励 协助病人增加活动量 对长期卧床的患者 应每日进行主动的全范围关节运动练习 以维持关节的活动性和肌肉张力 促进肢体的血液循环 减少压疮发生 五 压疮的预防 改善机体营养状况 合理的膳食是改进患者营养状况 促进创面愈合的重要条件 对易出现压疮的患者应给予高蛋白 高热量 高维生素的饮食 保证正氮平衡 促进创面愈合健康教育 使患者及家属有效地参与或独立地采取预防压疮的措施 使其了解压疮发生 发展及预防和护理知识 maklebust 1991 ahcpr 1994 气垫圈使局部血循环受阻 造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤 特别是水肿和肥胖者更不宜使用 局部按摩使骨突出处组织血流量下降 组织活检显示该处组织水肿 分离 应避免以按摩