乳腺影像诊断ppt课件.pptx

乳腺影像诊断 放射科 正常乳腺解剖 乳腺基底部位于前胸壁锁骨中线2 5肋间 覆盖胸大肌 成年女性乳房呈半圆形 中央有乳头状突起 乳腺周围直径为3cm 4cm的圆形色素沉着区为乳晕 乳腺主要由输乳管 影像学中常称乳导管 腺叶 腺小叶 腺泡以及位于它们之间的间质 脂肪组织 纤维组织 血管及淋巴管等 所构成 乳腺内以乳头为中心有15 20条输乳管呈放 射状向后分布 腺叶又分成许多腺小叶 小叶由许多腺泡构成 输乳管在近乳头处扩大呈输乳窦 在输乳窦以后输乳管逐级分支为排乳管 小叶间导管 小叶内终末导管和腺泡 乳腺组织位于皮下浅筋膜的浅层与深层之间 浅筋膜的浅层纤维与皮肤之间有网状束带相连 称之为乳腺悬吊韧带 又名为Cooper韧带 在浅筋膜深层与胸大肌筋膜之间 组织疏松呈空隙状 称为乳腺后间隙 正常乳腺结构示意图 X线表现 1 乳头和乳晕 位于乳晕中央 大小不一 乳晕呈圆盘状 厚度约1 5MM 2 皮肤 呈线样 均匀 约0 5 3MM 3 皮下脂肪 位于皮肤与浅筋膜之间 透亮 5 25mm 年轻致密型薄 肥胖者厚 脂肪型乳腺与腺体脂肪不能分辨 4 悬吊韧带 对乳房起支持作用 可呈细线或不显示 前端指向乳头方向 5 浅筋膜浅层 包裹乳腺组织膜 6 腺体组织 乳腺小叶加上周围纤维间质形成的絮状高密模糊影 分三型 致密型 年轻和未育者 腺体及结缔组织多 脂肪少呈高致密者 脂肪型 生育后的老年女性 整个乳腺全部为脂肪密度者 中间型 中年生育女性 腺体逐渐萎缩 间杂有腺体及脂肪者 美国放射学会按脂肪量不同分四型 即把中间型分成多量和少量脂肪型 7 乳导管 正常人15 20支 开口于乳头 呈放射状走向乳腺深部 并分支直至腺叶 8 乳腺后脂肪 位于胸壁前 呈厚约0 5 2mm透亮线 俗称无人区 9 血管 粗细不一 未育者细 哺乳期静脉增粗 动脉可脂肪型显示 动脉钙化呈双轨或柱状 10 淋巴结 正常不显示 偶可为小于1cm圆形结节 投照位置下可呈圆 椭圆或蚕豆状 正常MRI表现 1 脂肪组织 T1T2均为高信号 抑脂呈低信号 2 腺体组织和导管 T1WI不能区分纤维和腺体 呈低或中等信号与肌肉大致相同 T2WI呈中等或偏高 高于肌肉低于液体和脂肪 各型表现也不相同 增强呈渐进性轻度强化 脂肪型乳腺 致密型乳腺 疾病诊断一 乳腺纤维腺瘤或腺纤维瘤临床与病理 纤维腺瘤 fibroadenoma 是最常见的乳腺良性肿瘤 多发生于40岁以下 可发生于一侧或两侧 也可多发 多发者约占15 患者一般无自觉症状 多为偶然发现 少数患者可有轻度疼痛 为阵发性或偶发性 或在月经时疼痛明显 触诊时表现为类圆形肿块 表面光滑 质韧 活动 与皮肤无粘连 纤维腺瘤起源于小叶内纤维组织及腺上皮组织 在组织学上 此瘤是以腺上皮为主要成分还是以纤维组织为主要成分 各例不同 故有的作者称之为腺纤维瘤 adenofibroma 有的则称之为纤维腺瘤 其发生与乳腺组织对雌激素的反应过强有关 X线表现 通常表现为圆形或卵圆形肿物 可呈分叶状 多为lcm一3cm大小 边缘光滑整齐 肿物密度近似正常腺体密度 肿块周围可有 薄层晕环 为肿块推压周围脂肪组织而形成 部分患者在X线片上可发现钙化 位于肿块内的边缘部分或中心 可呈蛋壳状 粗颗粒状或树枝状 钙化可逐渐发展 互相融合而成为大块钙化或骨化 占据肿块的大部或全部 纤维腺瘤如发生在青春期的致密型乳腺中 由于其密度接近于正常腺体组织密度 缺乏自然对比 肿瘤常被致密腺体遮盖而呈假阴性 MRI表现纤维腺瘤的MRI表现与肿瘤的组织成份结构有关 在平扫TlWI上多表现为低或中等信号 轮廓边界清晰 圆形或卵圆形 大小不一 T2WI表现依据肿瘤内细胞 纤维成份及水的含量不同而表现为不同的信号强度 纤维成份含量多的纤维性纤维腺瘤 fibrousfibroadenoma 信号强度低 而细胞及水分含量多的粘液性及腺性纤维腺瘤 myxoidandglandularfibroadenoma 信号强度高 其内部结构多较均匀 信号一致 肿瘤退化 细胞少 胶原纤维成分多者在T2WI呈低信号 钙化区无信号 约64 的纤维腺瘤内有胶原纤维形成的分隔 呈中 低信号强度 发生在年轻妇女的纤维腺瘤通常细胞成份较多 而老年妇女的纤维腺瘤通常含纤维成份较多 动态增强MRI扫描 纤维腺瘤表现亦可各异 但大多数纤维腺瘤表现为缓慢渐进性强化 少数纤维腺瘤可呈快速显著强化 强化类型与乳腺癌鉴别困难 所以准确诊断除依据强化程度外 还需结合病变形态学表现综合判断 以减少假阳性诊断 诊断与鉴别诊断乳腺纤维腺瘤的诊断要点 患者多为40岁以下的青年女性 无明显自觉症状 影像学表现为类圆形肿块 边缘光滑 锐利 可有分叶 肿块一般表现为密度或信号均匀 在X线 CT 超声检查可见有较粗的钙化 MRI增强扫描 大多数纤维腺瘤表现为缓慢渐进性强化 纤维腺瘤本身所构成的X线征象与其他良性肿瘤相似 常常难以区别 纤维腺瘤与乳腺癌鉴别要点 乳腺癌边缘不光滑 有毛刺 乳腺癌的钙化多为簇状细小钙化 MRI增强扫描 乳腺癌信号强度趋向于快速明显增高且快速减低 乳腺癌患者年龄多在35岁以上 有一定的临床症状 乳腺纤维腺瘤X线与MRI表现肿物轮廓清晰 边缘光滑 密度均匀 a T1WI肿物呈低信号 b T2WI肿物呈高信号 c 右乳腺纤维瘤MRI表现a MRI增强前 b c d 分别为MRI增强后1 5 3 7分钟 动态增强扫描显示病变 信号强度随时间渐进性增加 且边缘整齐 轮廓清晰 二 乳腺增生病 hyperplasiaofbreast 本病为女性乳腺疾病中最多见的一种病变 发病高峰年龄在30一40岁 可单侧或双侧发病 患者主诉多为乳房胀痛和乳腺内多发性肿块 症状常与月经周期有关 X线表现因乳腺增生成分不同而表现各异 乳腺内局限性或弥漫性片状 棉絮状或大小不等的结节状阴影 边界不清 注意在致密增生阴影中可合并癌瘤 易造成假阴性诊断 MRI表现 T1WI增生的导管腺体组织表现为低或中等信号 与正常乳腺组织信号相似 T2WI信号强度主要依赖于组织内含水量程度 含水量越高信号强度越高 动态增强扫描时 增生导管腺体组织的强化程度与增生的严重程度成正比 增生程度越严重 强化越明显 度乳腺增生MRI表现有时类似于乳腺恶性病变 正确诊断需结合其形态学表现 正常乳腺实质仅表现为轻度强化 本病的MRI诊断应密切结合患者年龄 临床症状及体征 生育史及月经情况等 本病的MRI检查最好在经后1 2周进行 诊断与鉴别诊断诊断要点 患者多为30 40岁 病变常为两侧多发 临床症状与月经周期有关 增生的乳腺组织多表现为弥漫的片状或结节状致密阴影 结合病史一般不难诊断 局限性乳腺增生须与浸润型乳腺癌鉴别 前者通常无血运增加 皮肤增厚及毛刺等恶性征象出现 若有钙化 亦多较散在 不像癌瘤那样密集 且增生多系双侧性 必要时可摄对侧乳腺片对比 乳腺增生病X线表现女性 36岁 双侧乳房胀痛半年 为经前痛 发现双乳肿块1月 钼靶照片A 右侧 B C 左侧示双乳散在分布片状 絮状 雪花状高密度影 部分呈肿块样改变 双乳囊性增生病x线和MRI表现a 右乳X线头尾位 b 左乳X线头尾位 c MRI平扫横断面T1WI d MRI平扫横断面T2WI X线表现双乳多发大小不等圆形卵圆形影 边缘光滑 锐利 密度与邻近腺体密度近似 MRI平扫显示双乳腺内多发大小不等肿物 T1WI低信号 T2WI高信号 呈液体信号特征 边缘清晰光滑 内部信号均匀 三 乳腺积乳囊肿概况 临床上患者多为40岁以下曾哺乳的妇女 多在产后1 5年内发现 偶可在10余年后才发现 由于囊肿较柔软 临床上可触及不到肿块而由x线或超声检查意外发现 或可触到光滑 活动肿块 若囊壁纤维层较厚 则肿块亦可表现为较坚韧 如发生继发感染 则可有红 肿 热 痛等炎性症状及体征 少数积乳囊肿亦可自发性吸收消散 病理 积乳囊肿因其内容物为乳汁或乳酪样物而不同于一般囊肿 肉眼观察积乳囊肿为灰白色 可为单房或多房性 内含乳汁或乳酪样物 镜下观察囊壁从内向外分别为坏死层 圆细胞浸润层及结缔组织层 并可见到一或数支闭塞的乳导管与其相连 X线表现积乳囊肿可发生在乳腺的任何部位 一般位置较深 大小在1 3cm左右 偶可达6 7cm 肿块轮廓清楚 边缘光滑锐利 根据积乳囊肿形成的时间及内容物成分不同 X线上呈不同表现类型 积乳囊肿形成较早期 水分较多时 可表现为圆形或卵圆形致密肿块 密度均匀或不均匀 其内可因脂肪聚集而出现小透亮区 囊壁较厚 囊壁周围可有完整或不完整的透亮环 此种表现类型可称为致密型积乳囊肿 积乳时间较长时 水分吸收 乳汁稠厚 或积乳囊肿内含大量脂肪或脂质成分 则表现为圆形或卵圆形部分或全部高度透亮的囊性结构 囊壁光滑整齐 此型可称为透亮型积乳囊肿 因此 积乳囊肿表现为致密型还是透亮型 主要取决于囊肿内容物成分 MRI表现 在MRI上积乳囊肿内水分含量较多时可呈典型液体信号特征 即在T1WI上表现为低信号 在T2WI上表现为高信号 如积乳囊肿内脂肪或脂质成分含量较高 则在T1WI和T2WI均可表现为明显高信号 在脂肪抑制序列表现为低信号 增强MRI检查积乳囊肿的囊壁可有轻至中度强化 乳腺致密型积乳囊肿 患者于停止哺乳后发现右乳肿物 逐渐增大 a 右乳X线头尾位 显示右乳内肿块 边界清楚 外形轻度分叶 密度与腺体接近 其内可见不规则粗颗粒状钙化 b MRI平扫矢状面T2WI c MRI平扫横断面T1WI d MRI平扫横断面脂肪抑制T2WI 显示右乳内肿块 边界清楚 外形轻度分叶 病变于T1WI呈低信号 于T2WI呈高信号 T2WI脂肪抑制后病变仍呈高信号 其内可见少数分隔 左乳腺透亮型积乳囊肿伴慢性炎症 哺乳时发现左乳肿物 逐渐增大 a 左乳X线头尾位病变局部放大片 显示左乳外侧卵圆形肿物 边界清晰 肿物内部密度明显不均匀 部分呈脂肪样低密度 部分呈斑片状较高密度 b MRI平扫横断面TlWI c MRI平扫横断面T2WI d MRI平扫横断面脂肪抑制T2WI e MRI平扫横断面反相位 显示左乳外侧类圆形肿块 边界清楚 病变于TlWI和T2WI均呈高信号 脂肪抑制后病变信号略有降低 而于MRI反相位上病变信号明显减低 诊断与鉴别诊断乳腺积乳囊肿的诊断要点 肿物形成多与哺乳有关 患者多在哺乳期或哺乳期后发现肿物 临床这一病史很重要 病变形态学表现具有良性肿块特征 X线和MRI表现取决于积乳囊肿内容物成分 并具有一定特征 增强MRI检查 囊壁可有轻至中度强化 四 乳腺癌概况 我国乳腺癌 breastcarcinoma 发病率较欧美国家为低 但近年来在大城市中的发病率正呈逐渐上升趋势 已成为女性首位或第二位常见的恶性肿瘤 乳腺原位癌的五年生存率为100 I期为84 100 期为76 一87 期为38 77 表明乳腺癌早期发现 早期诊断和早期治疗是改善预后的重要因素 目前在乳腺癌一级预防尚无良策的阶段 乳腺癌的早期诊断具有举足轻重的作用 而影像 学检查更是早期检出 早期诊断的重中之重 乳腺癌好发于绝经期前后的40 60岁妇女 偶有男性乳腺癌发生 临床症状 常为乳房肿块 疼痛 乳头回缩 乳头血性溢液 肿瘤广泛浸润时整个乳房质地坚硬 固定 腋窝及锁骨上可触及增大的淋巴结 X线表现主要征象小于临床测量的肿块 局限致密浸润 毛刺和恶性钙化 次要征象皮肤增厚和局限凹陷 酒窝征 乳头内陷和漏斗征 血运增加 阳性导管征以及彗星尾征 小于临床测量的肿块 约70 乳腺癌患者在X线片上能清晰显示肿块影 但其显示率随乳腺本身类型及病理类 型而异 脂肪型乳腺的显示率高 年轻患者致密的乳腺中 因腺体组织掩盖 显示率较低 癌瘤的密度在多数情况下比较致密 比同等大小的良性肿块密度高 肿块的形状多呈类圆形 分叶状或不规则形 肿块的边缘多数可见轻微或明显的毛刺或浸润 或两者兼有 局限致密浸润 乳腺某一区域的密度异常增高 或两侧乳腺比较发现不对称的较致密区 即为局限致密浸润 此征象在多数情况下为良性病变 如增生 慢性炎症等 但约1 3系癌瘤所致 特别是小叶癌 钙化 钙化作为乳腺癌的一个主要X线征象 它不仅可帮助对乳腺癌的确诊 而且约有4 10 的病例 钙化是诊断乳腺癌的唯一阳性依据 在所谓临床 隐性 乳腺癌中 至少有50 一60 是单独凭借钙化而作出诊断的 乳腺癌的钙化多表现为成簇细砂粒状或针尖状 钙化可在肿块内或在肿块外 也可看不到肿块 只见成簇的钙化 毛刺通常见于肿块或浸润区的边缘 X线表现 呈较短小的尖角状突起 或呈粗长触须状 细长状 伪足状 火焰状 不规则形等 有的病例毛刺较细小 须用放大镜或放大摄影观察才能识别出 皮肤增厚和局限凹陷 酒窝征 乳腺癌中的皮肤增厚可能是由于癌瘤越过浅筋膜浅层及皮下脂肪层而直接侵犯皮肤 或由于血运增加 静脉瘀血及淋巴回流障碍等原因所造成 在出现皮肤增厚的同时 还可同时伴有 邻近的皮下脂肪层致密 混浊 并出现粗糙网状交叉的索条阴影 悬吊韧带增宽 增密 浅筋膜浅层也显示局限增厚 致密 皮肤局限凹陷常与皮肤增厚并存 乃系纤维收缩牵拽皮肤所致 乳头内陷和漏斗征乳头内陷多见于中 晚期的乳腺癌 判断乳头是否有内陷 必须是标准的正或侧位片 即乳头应处于切线投照位 此外 应观察对侧乳房及询问病史 以除外有先天性乳头内陷的可能 血运增加乳腺癌的血运增加在X线片上可表现为三种 形式 患侧乳腺血管直径 通常为静脉 较健侧明显增粗 病灶周围出现多数细小血管丛 病变区出现粗大的肿瘤引流静脉 导管征 在X线片上表现为乳头下一或数支乳导管阴影增密 增粗 边缘粗糙 并指向癌灶方向 虽然此征并非为特异性 有时在良性病变中亦可见到 但如结合其他所见 亦可作为诊断乳腺癌的次要征象之一 彗星尾征 此征系乳腺实质被癌瘤侵犯及 或牵拽后所逐 渐变细的狭长三角形致密阴影 此征比较少见 MRI表现 T1WI表现为低信号 当病变周围有脂肪组织围绕时 则其轮廓清楚 若病变周围为腺体组织 则病变轮廓不清楚 肿块边缘不规则 可见毛刺或放射状改变 T2WI信号强度取决于肿瘤内部成分构成情况 且内部信号不均匀 成胶原纤维所占比例越大 信号强度越低 细胞和水含量高则信号强度高 MRI对病变内的钙化显示欠佳 特别是当钙化较少时 增强MRI有下列优点 病灶显示比平扫更清楚 可通过分析增强后时间 信号强度曲线类型鉴别病变的良