医疗临床：大肠癌的干预治疗ppt课件.ppt

医疗临床 大肠癌的干预治疗 2008年美国三个学会大肠癌 腺瘤筛查的联合指南 在这份指南中第一次明确提出 大肠肿瘤筛查的主要任务不仅仅在于检出早期癌 更应注意筛出腺瘤 并通过切除息肉预防大肠癌的发生筛查的主要目的是大肠癌的预防美国癌症学会 放射学会和大肠癌多学科协作组Gastroenterol2008 134 1570 95 2008年美国胃肠学院指南的变化 一 大肠癌筛查分为 癌预防性筛查10年一次结肠镜检查 或CT肠镜 5年 癌检出性筛查每年免疫粪隐血 或敏感粪隐血 年 粪便DNA 3年 一代亲属患小腺瘤不是危险个体一代亲属患大肠癌或晚期腺瘤 年龄 60 按一般危险人群筛查年龄 60 一代亲属患大肠癌或晚期腺瘤 或2个一代亲属患大肠癌或晚期腺瘤 应从40岁筛查 每5年1次肠镜检查AmJGastroenterol2009 104 739 750 2008年美国胃肠学院指南的变化 二 FAP 本人应进行遗传学咨询和遗传学试验处于高危险者 每年结肠镜检查切除结肠后的直肠 每6 12个月一次乙状结肠镜HNPCC 先证者和家族成员 微卫星和肿瘤的MMR蛋白表达上述试验阳性者或先证者试验不成功 从20岁开始 结肠镜检查 2年AmJGastroenterol2009 104 739 750 体外腺瘤培养 可以向恶性转化30 的结肠癌患者至少有1个同步腺瘤 有2个以上同步癌者 50 80 有同步腺瘤手术切除的癌旁组织经常存在腺瘤组织 结肠癌的危险随腺瘤数目的增加而增加 前人的研究已证实 腺瘤癌序列 腺瘤 癌序列证据 不加干预的FAP腺瘤几乎100 癌变患有腺瘤的患者拒绝切除者 5年后4 10年后14 癌变腺瘤切除后7 14年里 癌的发生仅是未切除治疗人群的1 3 腺瘤发病过程的自然规律 腺瘤临床特点 病理 80 的息肉是腺瘤 管状腺瘤占65 绒毛管状腺瘤30 绒毛状5 部位 乙状结肠45 降结肠30 绒毛状瘤更多在直肠 升结肠和回盲部体积 75 是 10mm症状 大部分无症状 但也可有出血 贫血 直肠脱垂 肠道习惯改变 甚至腹泻TeoM JournalofGastroenterologyandHepatology 2002 17 1031 自然人群腺瘤发生与发展特点 6225无症状人群 每年一次结肠镜检查 14年中至少参加3次以上结肠镜检查无腺瘤小腺瘤 1cm 晚期腺瘤例例例40841818323发病率复发率复发率7 2 年19 3 年22 9 年YamajiYGut2004 53 568 572 腺瘤癌变规律 散发性腺瘤2 5 发展为癌cancer2006 107 1101 1cm腺瘤 每年1 癌变 20年累计24 Gastroenterol1987 93 1009腺瘤癌 5 10年cancer2005 5 199 1cm腺瘤 5年内不会癌变 扁平凹陷型病变癌变速度快于息肉型病变IntJCancer1986 38 173 进展期腺瘤发展为癌的比例随年龄而增加 2003 2004德国840149人参加了结肠镜筛查Gut2007 56 1585 1589 癌前病变干预治疗的效果 息肉切除有效地降低大肠癌发病率 意大利一组队列研究 1693例大肠腺瘤 切除所 5mm息肉平均随访10 5年 发现6例大肠癌 0 35 相同例数一般人群预计有17 7例 1 05 大肠癌发生 P 0 01 CitardaFGut2001 48 812 5 肠镜检查及息肉切除是否可减少大肠癌发生 32702例病例对照试验结肠癌患者直肠癌患者对照人群例数8722762916351肠镜检查机会0 510 551结论 大肠癌患者在确诊前行肠镜检查的比例较低肠镜检查可以减少50 发生大肠癌的机会AnnInterMed1995 123 904 910 美国国家息肉研究组观察 1418例息肉患者 切除所有息肉肠镜定期随访 平均5 9年检出 例早癌 0 6 1000人 年 3个对照人群对照 拒绝手术切除的队列人群226例 年发生 个癌5 8 1000人 年 P 0 01对照 回顾性队列1618例 切除直肠腺瘤 未随访 14年发生 例癌5 2 1000人 年 P 0 01对照 一般危险人群 美国人口的10 2 5 1000人 年 P 0 01U S NationalPolypStudy Winawer NEJM 1993 329 1977 81 各组结肠癌累计发病率 012345678年 0 1 2 3 4 5 观察组 一般危险人群 对照1组 对照2组 大肠腺瘤性息肉内镜切除可有效的降低癌的发生 美国国家息肉研究组估计息肉切除可以减少76 90 癌的发生WinawerNEnglJMed1993 329 1977 81 Citarda提示切除息肉可以减少80 结肠癌的发生Gut2001 48 812 5 切除大肠腺瘤可以降低大肠癌发病率 美国 明尼苏打州18年累计发病率比较未筛检组 1每年筛检组 0 8 P 0 001 每两年筛检组 0 83 P 0 002 NEnglJMed2000 343 22 1603 7 未筛查 每2年筛查 每年筛查 连续普查 A组 与未普查 B组 大肠癌发生率 分组大肠癌发生大肠癌检出漏诊手术失访 例 例 例 例 例 A27216183B17134A组大肠癌年发病率74 97 105B组大肠癌年发病率141 48 105 X2 4 416 P 0 05 结论 普查 切除检出的大肠腺瘤 降低了大肠癌发病率世界华人消化杂志2004 12 1 137 139 连续16年筛查中大肠腺瘤检出率及随访结果 筛查组共发现大肠息肉773例 腺瘤497例筛查人群中腺瘤发生率22 08 切除所发现的腺瘤 16年随访中1例癌变 1 497 0 2 大大低于文献中腺瘤恶变率4 11 的报告世界华人消化杂志2004 12 1 137 139 大肠腺瘤的药物治疗干预 腺瘤的阿司匹林预防 272例有结肠腺瘤史的病人每天口服160或300mg阿司匹林或安慰剂 共4年1年时238例患者完成结肠镜检查 126个阿司匹林组中38例发现至少1个腺瘤 30 112例安慰剂组 41 有息肉两组大于5mm腺瘤分别是13个 10 和26个 23 P 0 01 大于10mm分别为1 和6 口服阿司匹林可以减少腺瘤复发率BenamouzigrRGASTROENTEROLOGY2003 125 328 336 腺瘤的阿司匹林预防 945例患有 0 5cm腺瘤 半年内切除阿司匹林口服300mg 天 对照组服安慰剂其中853例在3年中进行了第二次结肠镜检查434例服阿司匹林中99 22 8 复发419例服安慰剂中 121例 28 9 复发发生晚期腺瘤 阿司匹林组41例 9 4 安慰剂组63例 15 结论是每天服阿司匹林可减少结肠腺瘤复发 RICHARDF A LOGANGASTROENTEROLOGY2008 134 29 38 腺瘤的阿司匹林预防 635例结肠癌中517例至少作了一次结肠镜检查 并在进入查前4个月内切除所有发现的息肉每天口服325mg阿司匹林 或安慰剂 平均随访31个月325mg阿司匹林组17 发生腺瘤 平均息肉数0 3个 安慰剂组27 发生息肉 息肉数0 5个 P 0 003 阿司匹林组发生息肉的RR 0 65 两组不良反应相同结论 每天口服阿司匹林可以降低结肠癌手术后患者发生腺瘤的比率SandlerRSNEnglJMed2003 348 883 890 小剂量阿司匹林预防效果更好 1121年龄21 80岁 平均57岁 结肠腺瘤病人 3个月内切除了息肉或16个月内切除了至少1cm腺瘤 所有病人在进入观察前3个月内均作了结肠镜检查一组口服阿司匹林81mg或325mg 天 一组用安慰剂3年后服81mg组37 发生腺瘤 325mg 天组45 发生腺瘤 对照组为47 81mg组与对照组比P0 05 BaronJANEnglJMed2003 348 891 899 西乐葆预防散发性大肠腺瘤的多中心观察 参加中心 32个国家 107个中心患者 1738例 30岁 入组前3个月内肠镜显示1个 6mm或2 10个腺瘤 并经内镜切除 排除FAP HNPCC IBD 癌药物 安慰剂 628例 西乐葆933例 400mg d 时间 3年NewEnglJMed2006 355 885 95 西乐葆对腺瘤的预防性治疗效果 服用西乐宝腺瘤发生的相对危险为0 64两组比较 0 001 181 557 83 334 175 840 95 589 西乐葆对预防散发性大肠腺瘤的效果 参加中心 72个中心 美 澳 加 英 患者 2457例 30岁 入组前3个月内肠镜显示1个 6mm 2 10个腺瘤 并经内镜切除 排除HNPCC IBD 癌药物 安慰剂 679例 400mg d西乐葆 685例 800mg d西乐葆 671例时间 3年NewEnglJMed2006 355 873 84 西乐葆对腺瘤的预防性治疗效果 271 608 83 286 186 613 66 357 137 601 76 400 西乐葆 相对危险西乐葆 相对危险0 670 55与安慰剂比P 0 001 0 001 赛来昔布和阿司匹林治疗FAP结肠腺瘤的疗效 组别息肉数 个 median 息肉减少率 0个月9个月赛来昔布400mg组30 0 5 0 86 69赛来昔布200mg组21 5 11 5 51 81阿司匹林组100mg21 513 037 89 与 t 3 012 P 0 01 与 t 2 606 P 0 05 与 2 5 617 P 0 05 阿司匹林治疗结肠腺瘤性息肉图示 治疗前 治疗后 高 低危险腺瘤治疗的选择 经内镜切除的114例恶性息肉 中数大小为2 5cm 病人中 无血管侵袭者称为低度危险 其它称为高度危险例数中数随访残留癌补充存活数 月 手术低危险5476无无33例恶性息肉高危险60572752例不详恶性息肉U SeitzDisColonRectum2004 47 1789 1796 免费健康咨询 抗氧化剂无结肠腺瘤的预防作用 17620例腺瘤荟萃分析未能证实抗氧化剂 vitaminsA C Eandselenium 可以发挥结肠腺瘤的一级或二级预防作用 PharmacolTher2006 24 281 291 饮食与腺瘤的发生 肠镜未发现腺瘤者 228例 为对照进行多元逻辑回归分析 theNationalNavalMedicalCenter从1994到1996年以病例对照方式 分析了239例肠镜诊断的腺瘤 146新腺瘤 93例复发腺瘤 的病人的饮食与腺瘤的关系MathewiAInt J Cancer 108 287 292 2004 饮食与大肠腺瘤的相关性 一项病例对照研究 221例结肠癌 525例腺瘤 578例邻居对照每天吃蔬菜发生远端结肠腺瘤的危险较低 RR 059 CI 0 39 0 89 直肠癌 RR 0 46 CI 0 37 0 91 每天摄入豆类 近端结肠腺瘤的危险低RR 0 58 CI 0 37 0 91 远端结肠0 63CI 0 45 0 88 每天吃海澡类直肠癌危险低RR 0 42 CI 0 22 0 82每天吃鱼和软体海生动物近端结肠腺瘤的危险低RR 0 67CI 0 45 0 99 远端腺瘤的RR 0 70CI 0 52 0 94KatoIJpnJCancerRes1990 81 1101 1108 溃疡性结肠炎恶变 116篇报告的荟萃分析 西方UC恶变率为3 7 我们统计327例溃结为0 87 2 327 UC恶变的危险因素 长期不愈 10年恶变率2 20年为8 30年为18 病变范围 直肠为1 7 左半为2 8 全肠炎为14 8 有CRC家族史 高于无家族史的一倍伴原发性硬化性胆管炎 20年累计癌发生率为3 Gastroenterol2006 130 1634 1648 医学百事通 免费健康咨询 UC的结肠镜监测 目的 早期发现异型增生监测的效果 监测者 手术后 年生存率 未监测者 监测的方法 每隔 cm活检 块组织 高度警惕UC的异型增生 UC活检发现高度异型 42 有同步癌低度异型 16 有同步癌10个前瞻研究 从低度异型发展为高度异型增生 癌的5年累计率54 Gastroenterol2006 130 1634 1648 降低溃