南征——达原饮ppt课件.ppt

温病名方达原饮临床应用 长春中医药大学南征 以道论术由道而术 名医看病明医治病 温病可分为 新感温病 感邪后立即发病 初起病发于表 以表热证为主 如风温 暑温 湿温 秋燥等 伏邪温病 感邪后不立即发病 邪伏体内 过时而发 或由新感引动而发 初起病发于里 以里热见证为主 如春温 伏暑 伏邪 外感所致内伤杂病所致遗有父母先天之因 正气不足 未及时清除邪气 邪气潜伏于正虚之所 邪气留连 潜伏于人体 待时而发 待机而作 伏邪 任继学教授 伏邪探微 伏邪即隐藏于人体正虚之处 三维防御系统 任老近年提出的 伏邪理论 是本于对温病学伏邪认识和临床实际情况的体悟 认为亚健康 疾病态和康复等众多环节均存在伏邪问题 病象不显而病难愈必有伏邪 它可能是中医临床客观化 规范化的指路明灯 温疫论 先伏后行者 所谓温疫之邪 伏于膜原 如鸟栖巢 如兽藏穴 营卫所不关 药石所不及 至其发也 邪毒渐张 内侵于腑 外淫于经 营卫受伤 诸证渐显 然后可得而治之 方其浸淫之际 邪毒尚在膜原 此时但可疏利 使伏邪易出 邪毒既离膜原 乃观其变 或出表 或入里 然后可导邪而去 邪尽方愈 膜原膜原是分布于机体内外的一种组织 这种组织在体内深处是分布在脏与腑互相连接的空隙之间 在体内浅处是分布在肌肉与皮肤相接的间原之地 起着桥梁与纽带作用 正如 孙络 络脉者 膜原中之小络 膜原者 外通肌肉 内近胃腑 即三焦之门户 实一身之半表半里也 薛生白 湿热病篇 膜 募也 募络全体也 李潆 身经通考 体仁汇编 募原之间 皆有络脉 以其升降津液也 募原则联肌肉 腠理 脏腑 通元气 营卫气 行气血 布津液 募原 外通腠理 肌肉内通元气 真气 行气血通经络营卫气布津精 气血津液 温疫论 去表不远 附近于胃 乃表里之分界 是半表半里 既 针经 所谓横连膜原是也 秽浊粘腻 结聚顽固之邪才能病久入络后顽固不化而盘踞募原 温疫论 伏于膜原 如鸟栖巢 如兽藏穴 营卫所不关 药石所不及 达募原 导毒邪为法 达原饮 槟榔2钱厚朴1钱草果5分知母1钱芍药1钱黄芩1钱甘草5分用水二盅 煎八分 午后温服 槟榔 能消能磨 除伏邪 为疏利之药 又除岭南瘴气 厚朴 破戾气所结 草果 辛烈气雄 除伏邪盘踞 三味协力 直达其巢穴使邪气溃败 速离其膜原 是以为达原也 热伤津液加知母 以滋阴 热伤营气加白芍以和血 黄芩清燥之余 甘草为和中之用 以上四味 不过调和之剂 如渴与饮 非拔病之药也 三消饮 达原饮加大黄 葛根 羌活 柴胡 姜 枣消内消外 消不内外 治温疫之主剂 毒邪表里分传 膜原尚有余结者宜之 灵枢 百病始生 中讲 是故虚邪之中人也 始于皮肤 皮肤缓则腠理开 开则邪从毛发入 入则抵深 深则毛发立 毛发立则淅然 故皮肤痛 留耳不去 传舍于肠胃之外 募原之间 留著于脉 稽留而不去 息而成积 或著孙脉 或著络脉 或著输脉 或著于伏冲之脉 或著于膂筋 或著于肠胃之募原 上连于缓筋 邪气淫泆 不可胜论 百日久恙 血络必伤 经年宿病 病必在络 初为气结在经 久则血伤入络 指出 久病入络 久痛入络 叶天士 临证指南医案 任继学 南征教授经过研究 认为消渴病肾病相当于直译西医病名 而参考了 圣济总录 中对 消肾 阐述 认为本病中医命名应为 消渴肾病 而此中医病名最终由2010年全国科学技术名词审定委员会公布 正式收入到 中医药学名词 一书中 一 消渴肾病 病因病机 禀赋不足过食肥甘高粱厚味情志失调劳逸失度公害蓄毒 损伤散膏 侵蚀三焦 气化失司 内生痰 饮 湿 浊 瘀 气机逆乱 郁 瘀 燥 热 虚火内盛 这些病理产物互结 使藏真受损 故喜患消渴 消渴日久不愈 散膏损伤 脂膏堆积 痰浊 湿热 瘀滞互结成毒邪 从气街处而入 经咽喉入肾络 盘踞伏于募原 损伤肾间动气处 气血逆乱而成消渴肾病 1 消渴肾病形成与散膏的关系 难经 四十二难 说 散膏半斤 主裹血 温五脏 主藏意 外通玄府 以行气液 主水精之升降出入 外通经络气血 以布精津 主津液之输布 黄庭经 明确指出 脾长者 胰也 非脾也 以脾部与脾长并列 足以证明为二物而非一体也 国医大师任继学教授通过对古籍的研究 认为散膏就是现今所说的胰腺 由先天之精所化成 具有主裹血 温五藏 主藏意 内通经络和血脉 为津 精之通道 外通玄府 以行气液 人体内外之水精 其升降出入皆由散膏行之 散膏是脾的副脏 与脾共同主运化 化生气血 升清降浊 输布精微 供养周身 人体因禀赋不足 饮食不节 情志不遂 劳逸失度 医害药毒等病因条件下产生燥热瘀滞 首先损伤散膏 进而侵蚀三焦 而产生痰 湿 瘀 热 进而脏真受损而发消渴 因此 治疗消渴肾病应调散膏 以治病之本 2 消渴肾病形成与毒邪 络病 咽喉的关系散膏受损后产生的痰浊 湿热 瘀滞等病理产物在体内日久可互结为毒邪 中医学中毒邪泛指对机体生理功能有不良影响的物质 其涵义具有多样性和应用的广泛性特点 所谓毒 至少应具备以下特征 1 能够对机体产生毒害或损害 2 损害致病的程度较重 3 应与人体相互作用 外毒是指相对于人体来说直接侵袭机体并造成毒害的一类物质 如细菌 病毒 瘟疫等 一般多具有传染性和流行性 内毒是因脏腑功能和气血运行失常 使机体的生理或病理产物不能及时排出 出现气滞 痰凝 血瘀 湿阻 水停等病理产物 毒邪 毒邪具有损伤 致变 顽固 秽浊 结聚 依附 入络等多种病理特点 毒邪盘踞膜原 从气街处而入 亦可经咽喉损伤肾络 肾之体用皆损而成消渴肾病 毒邪贯穿消渴肾病的始终 故治疗消渴肾病须用解毒法 消渴日久不愈 毒邪侵袭肾之络脉病理基础 络脉瘀滞 病理环节 邪客络脉 营卫功能失常 演变过程 络脉失养 血行不畅 气滞血瘀 痰瘀凝结 痰瘀积聚肾络 络气阻遏 络脉瘀滞 蕴邪成毒 毒损肾络 至虚之处 便是容邪之处 邪阻肾络 郁久蕴毒 深滞于浮络 孙络 膜络 是消渴肾病病情缠绵 久治不愈的根本原因 因此 治疗上应重视通络益肾 毒邪盘踞于膜原 如鸟栖巢 如兽藏穴 营卫所不关 药石所不及 毒邪伏膜原后 附着于并证脏腑 邪毒渐张 内侵于肾 故消渴肾病病情复杂 变化多端 缠绵难愈 因此 治疗消渴肾病应开达膜原 邪尽病方能愈 咽喉上通口鼻 下联肺脏 与自然界相通 故不耐寒热 乃易被邪侵 络属肾脉 灵枢 经脉 肾足少阴之脉 其直者 从肾 上贯肝 膈 循喉咙 挟舌本 素问 邪客于足少阴之络 令人咽痛 咽喉为枢机之所在 传变之关键 邪客于咽喉 循经至肾 使肾的封藏功能失司 统摄无权 真微遗失 随尿排出而形成浊尿 其病因在毒邪 病位在肾 其络联喉 毒邪常易侵犯咽喉而使病情反复及加重 故治疗消渴肾病时应加用利咽之药 保护咽喉 此谓 下病上治 消渴肾病治则 扶正祛邪 攻补兼施 调散膏 达膜原 导毒邪消渴肾病治法 益肾通络导邪解毒 临床治疗 消渴肾病治疗主方 解毒通络益肾导邪汤方剂组成 榛花 大黄 土茯苓 黄芪 黄精 覆盆子 金荞麦 紫荆皮 木蝴蝶 穿山甲 血竭 丹参 槟榔 草果 厚朴 消渴日久不愈消渴肾病 病位 散膏 损伤 毒损肾络 入气街 经咽喉 盘踞于募原 久病入络 毒邪 损伤肾间动气处 榛花 大黄 土茯苓 君 解毒消炎 消肿止痛 解毒除湿 通利关节 清热解毒 推陈出新 黄芪 益气升阳黄精 补脾益气 滋阴生血覆盆子 滋补肝肾金荞麦 紫荆皮 木蝴蝶 解毒利咽穿山甲 血竭 丹参 活血化瘀通络 益气养阴 滋补肝肾 调散膏 臣 草果祛除伏邪 槟榔除岭南瘴气 厚朴破戾气 随证加减 1 气阴两虚兼瘀毒 加人参 枸杞子 熟地 2 阳虚兼瘀毒 加制附子 淫羊藿 紫河车 3 阴虚兼瘀毒 加寸冬 五味子 墨旱莲 4 阴阳两虚兼瘀毒 加冬虫夏草 鹿角胶 玉竹 5 湿浊瘀毒 加藿香 竹茹 姜夏 白豆蔻 6 痰浊兼瘀毒 加天竺黄 黄药子 瓜蒌 胆南星 7 气滞血瘀兼瘀毒 加郁金 虎杖 坤草 8 尿毒证 加用灌肠方 予大黄 制附子 厚朴 枳实 土茯苓 牡蛎 黄芪 甘草 水煎100ml 每天1次保留灌肠 饮食疗法 内经 云 阴之五官 伤在五味 在治疗本病或慢性肾衰时 应始终嘱患者严格控制饮食 禁食一切蛋白 低盐甚至可以无盐饮食 并控制体重 宜清淡 糖尿病肾病蛋白尿期或肾衰期 肾小球滤过功能下降 人体摄入蛋白不能被充分吸收 营养物质好比经过大漏斗一样 全部漏掉 即 虚不受补 因此控制饮食在治疗诸如本病中起着非常重要作用 将2010年3月至2012年1月就诊于长春中医药大学附属医院南征教授工作室的患者 60例病例随机分为2组 治疗组 解毒通络益肾导邪汤组 与对照组 益肾通络组 各30例 两组符合糖尿病肾病中西医诊断标准及纳入标准 临床研究 表1两组患者性别分布情况 例 注 经卡方检验P 0 05 说明两组患者性别分布无显著性差异 具有可比性 表2两组患者年龄分布情况 岁 注 经秩和检验P 0 05 说明两组患者年龄分布无显著性差异 具有可比性 表3两组患者病程分布情况 年 注 经秩和检验P 0 05 说明两组患者病程分布无显著性差异 具有可比性 表4治疗前两组患者主要症状比较 例 注 经秩和检验P 0 05 说明治疗前两组患者主要症状无显著性差异 具有可比性 表5治疗前两组患者空腹血糖 餐后2h血糖比较 单位mmol L s 注 经t检验P 0 05 说明两组患者治疗前血糖情况无显著性差异 具有可比性 表6治疗前两组患者显性尿蛋白定性比较 注 经秩和检验P 0 05 说明治疗前两组患者显性尿蛋白情况无显著性差异 具有可比性 表7总疗效分析 例 注 经秩和检验P 0 05 有显著性差异 说明治疗组总疗效明显优于对照组 表8治疗前后两组患者空腹血糖比较 mmol L s 注 经t检验 可见治疗组与对照组治疗前后P 0 01 说明两组治疗空腹血糖均有显著性疗效 而组间P 0 05 说明两组之间治疗后疗效无明显差异 表9治疗前后两组患者餐后2小时血糖比较 mmol L s 注 经t检验 治疗组与对照组治疗前后P 0 01 说明两组治疗餐后2小时血糖均有显著性疗效 而组间P 0 05 说明两组之间治疗后疗效无明显差异 表10治疗前后两组患者尿蛋白变化比较 例 注 经秩和检验 治疗组与对照组治疗前后P 0 01 说明两组降蛋白均有极显著疗效 而两组间治疗后比较 P 0 05 说明治疗组疗效明显优于对照组 医案 晏某某 男 79岁 病案号3869 2010年2月20日初诊 主诉 糖尿病病史3年 糖尿病肾病病史3月余 痛风病史1月余 浮肿2个月 现用精蛋白生物合成人胰岛素注射液 预混30R 早16u 晚8u 餐前30分钟皮注以降血糖 现症 尿频 尿急 腰酸痛 后背痛 乏力 口干 咽痛 易饥 胸闷 气短 舌边尖红 苔薄黄有裂纹 脉弦缓 查空腹血糖6 6mmol L 测血压 140 90mmHg 理化检查 尿蛋白3 尿隐血3 血尿酸489umol L 尿素氮6 2mmol L 肌酐474umol L 诊断 1 消渴肾病水毒症 2 痛风肾 治法 益气养阴 利咽通络 解毒化瘀 1 黄芪 黄精 金荞麦 金莲花 紫荆皮 木蝴蝶 郁金 马勃 老节 地榆 蝉蜕 白僵蚕 五倍子 白茅根 仙鹤草 茜草 小蓟 艾叶炭 包煎 侧柏叶炭 包煎 血余炭 包煎 蒲黄炭 包煎 生地炭 包煎 穿山甲 先煎 血竭 冲服 猫爪草 山慈菇 秦艽 秦皮 车前子 茯苓 泽泻 苡米 槟榔 草果 厚朴 7剂 每日1剂 每次100ml 早 午 晚饭后及睡前温服 2 予外灌方 大黄 厚朴 枳实 牡蛎 土茯苓 黄芪 制附子 双花 4剂 两日1剂 每晚水煎取汁100ml 保留灌肠 二诊 十诊 腰酸 背痛 口干减轻 血尿酸380um L 肌酐364umol L尿蛋白2 隐血2 查空腹血糖6 9mmol L 已将胰岛素剂量改为早14u 晚6u 效不更方 连服上方30剂 十诊 十三诊 口干 易饥好转 仍有乏力 尿蛋白3 隐血2 血尿酸348umol L 另予紫河车粉 每次2g 日2次温水冲服 十四诊 十六诊 出现双腿浮肿 仍有腰酸 背痛 乏力 舌质暗有瘀斑 尿蛋白2 隐血1 血尿酸348um L 肌酐291umol L 上方加赤芍 川芎 当归 地龙 桃仁 红花 另 防己 牛膝 苡米 土茯苓 百部 双花 公英 地丁 苏木 土虫 木瓜 水煎3000ml 每1次外用浴足 十七诊 二一诊 乏力改善 尿蛋白2 隐血2 连服上方20剂 二二诊 二七诊 乏力 头晕 仍有畏寒 尿频 尿素氮7 0mmol L 尿蛋白2 隐血3 上方加淫羊藿 巴戟天 金樱子 诃子 芡实 二八诊 三四诊 症状明显好转 尿蛋白 隐血 尿素氮5 7 肌酐302umol L 上方加蚤休 爵床 三五诊 三九诊 尿频好转 浮肿 乏力减轻 空腹 自述餐后血糖均在正常范围 嘱患者将胰岛素改为早8u 晚不打 尿常规正常 尿素氮2 5 血尿酸378umol L 肌酐249umol L 效不更方 四十诊 四二诊 口苦 恶心 心烦 尿蛋白 隐血 上方加黄连 苏叶 四三诊 四八诊 头晕 乏力 血压160 90mmHg 尿常规正常 上方加天麻 钩藤 后下 四三诊 四八诊 复诊尿常规正常 患者状态良好 持续上方治疗 四九诊 病情稳定 无明显症状 尿常规正常 予上方3剂研面 3g 日2次冲服 结语消渴肾病病机关键是毒损肾络 邪伏膜原 治疗应以扶正祛邪 攻补兼施 调散膏 达膜原为治则 应用自拟解毒通络益肾导邪方治疗消渴肾病 为中医药诊治消渴肾病提供新的思路和方法 二 艾滋病 病例 刘某 男 49岁 农民 2006年1月被确诊为艾滋病 血传 艾滋病期 CD4 57 mm3 病毒载6900c ml 目前西药用拉米夫定 齐多夫定 奈韦拉平联合治疗 症见 乏力 气短 心慌 易汗出 头晕 身痛 皮肤瘙痒 腿脚麻木 偶有腹泻 发热 咳嗽 咳痰 舌质隐青 少苔 脉细涩 辨证 气阴两虚夹瘀毒 治法 益气养阴 活血解毒 开达膜原 方药 达原饮加减 厚朴15g 槟榔15g 草果仁10g 知母10g 芍药20g 黄芩10g 黄精50g 黄芪50g 豨莶草30g 丹参10g 五味子30g 甘草5g 水煎 120ml 日2次 温服 连服6个月后复查 CD4 647 mm3 病毒载量 320c ml 乏力 心慌 气短 疼痛明显减轻 头晕 皮肤瘙痒 腿脚麻木 腹泻 咳嗽 咳痰消失 舌质红 苔薄白 脉弦滑 艾滋病属于中医的 瘟疫 温病 范畴 芪精抗艾胶囊系达原饮加减而成 主要治疗温疫秽浊毒邪伏于膜原 重订通俗伤寒论 说 膜者 横膈之膜 原者 空隙之处 外通肌腠 内近胃腑 即三焦之关键 为内外交界之地 实一身之半表半里也 温疫论 说 疫者感天地之疠气 邪从口鼻而入 则其所客 内不在脏腑 外不在经络 舍于伏膂之内 去表不远 附近于胃 乃表里之分界 是为半表半里 方解 君 臣 佐 使 黄芪黄精 槟榔厚朴草果 白芍知母黄芩土茯苓 甘草 黄芪补气升阳 黄精滋阴填髓 君药 气阴双补 槟榔辛散湿邪 化痰破结 使邪速溃 厚朴芳香化浊 理气祛湿 草果辛香化浊 辟秽止呕 宣透伏邪 三药气味辛烈 可直达膜原 逐邪外出 臣药 土茯苓通络解毒除湿 白芍养血敛阴 黄芩清热燥湿 知母清热滋阴 佐药滋阴清热 甘草清热解毒 调和诸药 全方合用 共奏开达膜原 辟秽化浊 清热解毒之功 可使秽浊得化 热毒得清 阴津得复 则邪气溃散 速离膜原 使药 1 临床资料 1 2一般资料100例患者均为吉林市关爱医院患者 治疗组50例 对照组各50例 经统计学处理 两组病例在性别 年龄