肺结核空洞继发曲霉菌球的外科诊断及治疗.doc

肺结核空洞继发曲霉菌球的外科诊断及治疗?560?广西医科大学学R报SI2011Aug;28(4)JOURNALOFGUANGXIMEDICALUNIVERSITY一一o,肺结核空洞继发曲霉菌球的外科诊断及治疗李志强(广西南宁市第四人民医院胸外科南宁530000)摘要目的:探讨空洞性肺结核继发曲霉菌球的诊断及外科治疗.方法:对20012010年我院经病理证实33例空洞性肺结核继发曲霉菌球患者病历资料行回顾性分析.结果:空洞性肺结核继发曲霉菌球患者的临床症状不典型,痰液,胸水检查及纤维支气管镜检查阳性率低,x线征象缺乏典型特征,CT检查对早期病例具有重要诊断意义.结论:提高对在反复正规抗结核治疗过程中肺结核伴咯血患者继发性肺曲霉菌球的警惕性.对早期肺结核空洞继发局限性的肺曲霉菌球感染选择外科手术治疗可获得满意疗效.关键词肺结核;曲霉菌球;外科中图分类号:R519.R521文献标志码:A文章编号:1005930X(2011)04056002肺结核病人由于细胞免疫功能抑制,长期应用抗结核药物,激素的滥用,反复侵入性内镜操作等因素的影响容易导致条件致病性真菌感染,近年来,曲霉菌作为一种条件致病菌在空洞性肺结核患者的结核空洞内继发感染形成曲霉菌球发病率逐渐增高f1.空洞性肺结核继发曲霉菌球感染患病后临床表现缺乏特异性,早期诊断困难,易被原发疾病表现掩盖,延误治疗,病死率高.因此,探讨空洞性肺结核继发曲霉菌球的临床特征及诊治方法,对提高此病的诊断率和治疗效果有较大的帮助.现对我院20012010年收治的33例空洞性肺结核继发曲霉菌球患者的临床资料进行回顾性分析,以提高对该病的认识.1临床资料1.1一般资料:收集自20012010年期间我院经病理组织学确诊的空洞性肺结核继发曲霉菌球感染并经手术治疗患者33例,其中男3O例,女3例,年龄327O岁,平均(41.0912.05)岁,既往均有肺结核病史,病史3个月至32年,初治病例6例(18.18),复治病例27例(81.81),其中反复3次及3次以上抗结核治疗病例21例.空洞性肺结核继发的曲霉菌球位于左上肺叶9例,右上肺叶16例,右上中肺叶6例,右下肺叶2例.术前痰结核菌涂片阳性2例,痰涂片找到霉菌1例,痰结核菌培养阳性1例,培养出大肠埃希菌1例,胸水及痰培养出铜绿假单胞菌1例.33例患者中合并有风湿性关节炎病史1例,慢性乙型肝炎2例,曾经使用肾上腺皮质激素1例.1.2胸部X线表现:21例表现为斑片状及片状高密度影,密度不均,边缘模糊,9例表现为不规则透光区内壁欠光滑,3例空洞内低密度球形阴影,围绕以半环形气带或新月形气腔.1.3胸部CT表现:(:_T检查显示27例肺内空洞性病变,空收稿日期:2Ol1-0416洞特点呈洞壁较厚,其内见斑点状灶,密度不均,病灶为软组织密度,注药后增强扫描,病灶强化不均.6例呈限性团块占位影,可见空气支气管征.空洞直径210cm不等,空洞直径<5cm者24例(72.72).1.4纤维支气管镜检查:33例患者中,术前行纤维支气管镜检查24例,7例表现为左上叶舌段管腔狭窄,前段管腔闭锁;2例表现为左上叶支气管瘢痕改变;5例表现为慢性炎症;2例表现为结核性支气管扩张;其余8例未见异常.支气管镜刷检及冲洗液培养均未发现抗酸杆菌及霉菌.1.5临床表现:有长期反复咳嗽,咳痰,发热15例,以低热为主,反复少量咯血及血丝痰9例,大咯血(每次咯血量>300mL)9例.1.6手术方式及结果:均采用标准后外侧切口,行空洞闭合术6例,切除曲霉菌球所在的肺叶27例.术后积极治疗基础疾病的基础上,予抗真菌治疗721d,33例手术病例术后无并发症,随访6个月至2年无复发.1.7病理诊断:33例手术病理组织病理检验确诊空洞内组织为曲霉菌.2讨论曲霉菌(aspergillas.Asp)又称弗状菌.属于子囊菌纲真正子囊菌亚纲.曲霉菌为条件致病菌,肺曲霉菌病是临床上较为少见的一种肺部感染性疾病.但随着当前抗生索,激素,抗癌药的广泛使用及诊断技术的不断提高,曲霉菌病的发病率呈增高趋势l_1.临床上肺曲霉菌病分为曲霉菌球(pulmonaryaspergilloma),变态反应性支气管肺曲霉菌病(Allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA)和侵人性肺曲霉菌病(Invasivepulmonaryaspergillosis,IPA)三种类型.肺结核患者因长期慢性消耗,利福平,氨基糖甙类等广谱抗生素的长期应用或不规则抗结核,滥用激素等均有利于曲霉菌的生长.而肺结核空洞内血运供应不良,坏死肺组织的出血,损伤更有利于曲霉菌在腔内繁殖生长.其菌丝,孢李志强.肺结核空洞继发曲霉菌球的外科诊断及治疗子和黏液纤维素,炎性细胞形成曲霉菌球.肺结核的净化空洞约有253O可由曲霉菌继发入侵形成菌球l_3.肺曲霉菌球患者无明显全身症状,临床表现没有特异性,大多数表现为慢性咳嗽,全身不适,体重下降和咯血.咳血被认为是本病最普遍的症状,其发病率在5o9O之间_3.约51O的肺曲霉菌球患者因大咯血致死_4.本组具有咯血症状者18例(54.54),其中大咯血者9例(27.27).肺曲霉菌病发生咯血的机制目前不明确,国外资料表明_5不是肺曲霉菌直接所致,可能为:曲霉菌球在空洞内活动摩擦具有丰富的血管网壁,血管破裂出血;曲霉菌内毒素和溶蛋白酶引起组织坏死溶解,组织中血管被侵蚀;曲霉菌周围有丰富的血管网,甚至血管瘤破裂.咯血为肺曲霉菌病较为严重的症状,肺结核空洞内曲霉菌球发生严重咯血的危险性最大,有时可成为死亡原因.由于肺曲霉菌病是少见病,起病隐匿,其诊断标准单项条款不具有特性.临床表现为咳嗽,咯血,发热等症状与肺结核病缺乏特异性,容易误诊为结核进展,所以给诊断带来一定困难,易出现漏诊,误诊的现象.本病的诊断要结合病史,临床表现,用药史及相关辅助查,如痰菌培养,x线胸片,纤支镜,CT等.肺曲霉菌球在X线上的特征性表现为肺空洞内球形阴影,病灶上方有新月形气腔,该气腔常因体位不同而出现改变.根据X线特征分为游离型,附壁结节型与充满型,前者为典型型,后两者为非典型6.然而曲霉菌球的x线表现并非肺曲霉菌病所特有,也可见于毛霉菌,假丝酵母菌感染等.本组33例病例中,具有典型空气新月征者仅3例(9.09),9例表现为不规则透光区内壁欠光滑不典型改变,多次误诊为结核复发或恶化而反复抗结核治疗.有学者研究提出l7,空气新月征虽然有重要的诊断意义,但一般出现较晚,对早期诊断帮助不大,但对于肺部出现空气新月征合并其他的肺部霉菌感染的特征性表现时可以提示为肺部霉菌感染还处于进展期.胸部CT检查对诊断肺曲霉菌病很有帮助,CT断层对肺曲霉菌病的影像多有:晕征改变;结节影;空气支气管征;空气新月征.本组33例病例中有27例CT成像下表现为有空洞或空腔形成,空洞特点呈洞壁较厚,其内见斑点状灶,密度不均,病灶为软组织密度,注药后增强扫描,病灶强化不均,几乎可以肯定为肺霉菌病,诊断率为81.81.6例(18.18)呈限性团块占位影,可见空气支气管征.由于CT能清楚显示肺曲霉菌球特征性病变新月形改变,因此,CT已成为诊断肺霉菌球病的重要手段.关于肺曲霉菌球的治疗,由于抗真菌药物难以有效地渗入空洞及曲霉菌球内,而已形成的曲霉菌球又难以通过堵塞或狭窄的引流支气管而排出,因而单纯用抗真菌药物治疗无效或效果欠佳8.1981年Kay等报道肺曲霉菌球手术治疗优于药物治疗,外科手术治疗被认为是治疗肺曲霉菌球的唯一彻底的手段lg.笔者认为临床上经诊断为肺结核空洞继发曲霉菌球感染者,不论症状轻重,如果患者无手术禁忌证,均应积极手术治疗.手术以肺叶切除为主,肺脏外周局限性的孤立病灶可以行楔形或肺段切除.对年老体弱,心肺功能差,病变广泛的病人,不能耐受肺叶切除术者在治疗上可行单纯空洞闭合术.手术成功的关键是术中发现严重粘连者必要时经胸膜外分离,避免空洞壁破裂致胸腔污染,分离中切忌撕裂大血管造成致命出血;对肺尖胸膜侧支循环丰富的粘连采用缝扎离断法,既可达到清除病灶的目的,又能减少术后并发症的发生;对于结核空洞单纯清除术,彻底清除空洞内干酪肉芽,氟康唑注射液清洗空洞及胸腔,形成新鲜创面以利愈合,内翻缝合要紧密,尽量以增厚的胸膜作为填充组织消灭残腔,缝合线尽量不穿透空腔壁,以免异物存留易造成感染;引流支气管一定要认真查找,严密缝合;是闭合手术成败的关键;水平褥式缝合加间断缝合法操作缝扎支气管残端可有效保持局部血运,促进残端愈合,预防支气管胸膜瘘.必要时可游离肌瓣或纵隔胸膜包埋;术后鼓励早活动,深呼吸,促使肺复张,根据药敏规则抗结核治疗12个月.本组33例病例术后按感染程度予721d氟康唑抗真菌治疗,全部病理证实空洞性肺结核继发曲霉菌球感染,术后规范随访6个月至2年,无1例复发,治愈率100.综上所述,经反复抗结核治疗或正在抗结核治疗的病人,出现反复咯血,要高度警惕继发肺曲霉菌球的可能,高分辨率CT扫描明显提高肺内空洞肺曲霉菌球的发现.对肺结核空洞继发曲霉菌球患者,一般抗真菌治疗无效,但手术治疗较为满意,可做空洞闭合,肺叶切除或全肺切除术.对局限性于结核空洞曲霉菌球感染行肺叶,肺段切除;曲霉菌感染合并大咯血病人早期手术切除可满意疗效并能减少术后并发症发生.参考文献:1张炜平,许龙.肺结核合并真菌感染58例临床观察J.临床肺科杂志,2009,1(14):5758.E2徐英春,王澎,陈民钧.辉瑞公司全球多中心酵母菌敏感性监测结果EJ.中国抗感染化疗杂志,2003,3(2):18719O.3刘炜,陈业民等,肺曲霉菌病的发病情况及诊治现状I-J.西南军医,2O10,12(1):119-121.4赵蓓蕾,施毅,桑仁.现代肺部真菌学M北京:人民军医出版社,2004:150163.E53LewisMM.MortellitiMP,YeagurHJr,eta1.Clinicalbronchiectasiscomplicatingpulmonarysarcoidosis:acaseseriesofsevenpatientsJ.SarcoidosisVascDiffuseIungDis,2002,19:154159.6MenzaghiC,ErcolinoT,DipaolaR.AhaplitypeattheadiponectinlocusisassociatedwithobesityandotherfeaturesoftheinsulinresistancesyndromerJ_.