哮喘危重状态1ppt课件.ppt

哮喘危重状态的诊断和治疗 济南市儿童医院丁明杰 内容提要 定义病理生理临床表现辅助检查治疗 发病情况 是呼吸系统重要的急症之一近10年来其发病率急剧上升死亡率高达9 38 定义 哮喘危重状态是指哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后 仍有严重或进行性呼吸困难 文献中常见术语 哮喘持续状态statusasthmaticus潜在致死性哮喘Potentiallyfatalasthma突发性致死性哮喘Suddenonsetfatalasthma 等等 病理生理 平滑肌痉挛气道黏膜水肿 下呼吸道气流严重受限 分泌物增多闭合气量 残气量 胸腔压力改变 左右心室后负荷增加 肺间质水肿 V Q比例失调 气体交换障碍 低氧血症 代酸 呼酸 呼吸肌疲劳 死亡 临床表现 精神 神志 焦虑 烦躁不安 恐惧 谵妄 嗜睡 意识模糊 语言低微 不能说话喘息 喘憋 端坐呼吸 抬肩 盗汗 高音调哮鸣音 呼吸微弱 沉静 吸气呼吸音减弱甚至消失 沉默肺 发绀加重 面色苍白 肢凉 胸腹矛盾运动心率 增快 缓慢 不齐 停搏 奇脉 辅助检查 PEF 50 预计值 若 33 预计值提示气道阻塞严重血气 早期 低氧血症 低碳酸血症随病情进展出现PaCO2增高 6 7kPa 发生哮喘危重状态的危险因素 激素依赖的慢性哮喘既往在ICU抢救过或多次住院既往有过机械通气既往48小时内重复去过急症室突然开始的严重呼吸困难治疗依从性甚差 社会心理因素 发生哮喘危重状态的危险因素 在严重发作时 病人 家长及医生均对病情认识不足不按医嘱用药脑水肿 低氧惊厥其他 感染未控制过敏原未消除脱水及电解质紊乱心肺功能不全 一般治疗 氧疗 双鼻导管或密闭面罩高浓度湿化氧气 氧浓度0 4 流量4 5L 分 一般治疗 心肺监护 经皮氧饱和度血气分析 氧饱和度以0 95为宜PaO2 8kPa通气功能 一般治疗 补液 目的 避免因脱水导致呼吸道分泌物稠厚 原则 按2 3生理需要量 液体过多易致肺水肿 一般治疗 纠酸 措施 改善通气 给氧 必要时机械通气 补碱原则 仅有呼酸时 pH 7 2方可补碱 补到pH为7 3即可 混合酸中毒 pH 7 3方可补碱 补到pH为7 3即可 一般治疗 抗生素的应用 两种观点 由过敏原诱发或病毒感染引起 因此抗生素不应作为常规治疗药物 应用的理由 多合并感染 应用激素降低免疫力 气道炎症致引流不畅易感染 哮喘特异性治疗 一 解除支气管痉挛 解除支气管痉挛是抢救哮喘危重状态的首要步骤 尤其在最初的6 8小时起关键作用 解除支气管痉挛 2受体激动剂 地位 是儿童危重哮喘的首要治疗药物首选吸入治疗最好以氧气驱动 氧流量6 8L min pMDI静脉应用 2受体激动剂 病情危重或无条件使用吸入治疗时 解除支气管痉挛 2受体激动剂 剂量 0 5 沙丁胺醇0 01 0 03ml 次 特布他林混悬液5 10mg 次 最初第1小时可每20分钟1次 以后逐渐延长时间至Q6h 持续雾化吸入沙丁胺醇 给药速率5 15mg h 配成0 05 溶液 MDI每次4 10喷 间隔时间同雾化吸入 解除支气管痉挛 2受体激动剂 静脉给药 沙丁胺醇 国内目前无药 静脉注射 15 g kg 次 注射15分钟以上 持续静滴 1 2 g kg min 最大量 5 g kg min 注意指征和副作用 监测ECG 血气 电解质 解除支气管痉挛 其他肾上腺素能受体激动剂 指征无条件使用吸入型 2受体激动剂 伴有全身症状 皮疹 腹痛 吐泻等 用法 1 1000肾上腺素0 01ml kg 次 20分钟1次 最多不超过3次 最大量 0 3ml 解除支气管痉挛 茶碱 地位 静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘一种附加治疗的选择 解除支气管痉挛 茶碱 剂量 负荷量 4 6mg kg 总量 250mg 维持量 0 8 1 0mg kg h持续静滴或4 6mg kg Q6 8h24h内用过茶碱 2岁者减半量 解除支气管痉挛 茶碱 注意事项如已口服氨茶碱 直接给维持量安全窗较窄有条件检测血药浓度 10 20 g ml 注意与其他药物的相互影响 2受体激动剂 红霉素等 特殊情况下的药代动力学 发热 心衰 肝肾功能损害等 解除支气管痉挛 抗胆碱药 是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分 解除支气管痉挛 抗胆碱药 指征 对 2受体激动剂治疗反应不佳的重症者 药物剂量 0 025 溴化异丙托品0 5 1ml 次 10 20mg kg 治疗时间 同 2受体激动剂 解除支气管痉挛 抗胆碱药 安全性心血管不良反应轻能减少气道分泌物 易引起痰阻 危及生命 有效性增强 2受体激动剂的平喘作用作用持久 尤其在儿童 二 糖皮质激素 GCs 全身应用糖皮质激素是抢救哮喘危重状态不可缺少的第一线用药 应尽早使用 糖皮质激素 GCs 常用制剂 1 氢化可的松琥珀酸钠4 6mg 公斤或甲基强的松龙0 5 2mg kg 每6 8小时静脉注射或滴注1次 3 5天 病情缓解后改强的松口服 如连续用药超过7天 应逐渐减量 2 地塞米松0 25 0 5mg kg 每日1 2次静脉注射 3 雾化吸入布地耐德 普米克令舒 0 5 1mg 次 不能以吸入替代全身激素 三 危重哮喘缓解药物 硫酸镁 硫酸镁是一种安全的危重哮喘治疗药物 有助于危重哮喘的缓解 危重哮喘缓解药物 硫酸镁 剂量 25 40mg kg d 分1 2次给药 酌情使用1 3天 不良反应 包括一过性面色潮红 恶心等 四 辅助机械通气 目的 防止呼吸肌疲劳进一步加剧 减轻耗氧 清除呼吸道分泌物 从而改善通气和动脉血气 以挽救患者生命 辅助机械通气 原则 原则 尽量推迟气管插管通气的应用 以免加重气道痉挛 肺过度膨胀 气压伤和心血管抑制 辅助机械通气 指征 持续严重的呼吸困难 呼吸音减低到几乎听不到哮喘音及呼吸音 因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限 意识障碍 烦躁或抑制 甚至昏迷 吸氧状态下紫绀进行性加重 PaCO2 65mmHg 辅助机械通气 通气模式 容量控制 VC 参数 呼吸频率 略慢于正常值潮气量 8 12ml kg吸气峰压 40cmH2OPEEP 酌情加用允许性高碳酸血症通气策略 如通气压力过高可试用 CPAP 近年来已被广泛应用 其不仅能改善肺泡通气 且能减少插管通气的需要 抢救哮喘危重状态的关键 对哮喘危重状态的正确认识对哮喘发作严重性的正确估计正确 及时的抢救措施 济南市儿童医院呼吸科 济南市儿童哮喘防治研究中心成立于1997年 由省卫生厅批准 同时成立哮喘之家德国耶格多功能肺功能仪 适用于新生儿至成人 可做药物激