外科学 重症监测治疗与复苏ppt课件.ppt

重症监测治疗与复苏 温州医学院第一附属医院麻醉科王均炉 概述 重症监测治疗室 intensivecareunit ICU 是一个多专业协作的医疗单位 集中各有关专业的知识和技术 先进的监测和医疗设备 对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位 ICU医师还应与心脏医学 药理学 营养学 影像医学等专家密切联系 ICU的工作内容 主要工作内容 1 对重症病人的生理功能进行严密监测 收集临床资料 2 对临床资料进行综合分析以作出正确诊断 3 及时发现和预测重症病人的病情变化和发展趋势 4 针对病情采取积极有效的治疗措施 防止严重病情的发展 改善和促进器官功能的恢复 或进行生命支持治疗 争取时间治疗原发病 5 经过适当治疗后 应及时对病情进行分析和判断 衡量治疗效果和预后 ICU的工作内容 循环系统的监测和治疗呼吸系统的监测和治疗肾功能的监测和保护水电解质酸碱平衡的调控营养支持 循环系统的监测和治疗 循环系统的监测1 心电图是危重病人的常规监测项目 临床意义主要是了解心率的快慢 心律失常类型的诊断 心肌缺血的判断等 2 血液动力学监测 尤其是有创伤性监测 可以实时反映病人的循环状态 并可以根据测定的心排出量和其他参数计算出血流动力学的全套数据 为临床诊断 治疗和预后的评估提供可靠的依据 血流动力学监测的主要目的 进行循环功能的判断 即判断患者的血容量 心泵功能 心肌的氧供需等情况 以指导治疗和判断预后 一 低血容量的判断 1 判断血容量的血流动力学指标主要有 BP CVP PAWP 三个指标低于正常水平 都应当考虑到低血容量的问题 尤其是CVP和PAWP反映更为准确 可靠 2 未进行CVP和PAWP监测的病人 仅根据BP的变化判断血容量常有失偏颇 应密切结合病人的症状 体征以及操作等因素进行综合判断 监测血流动力学指标的同时 应密切监测出血量 尿量以及输血 输液量 注意液体的出入平衡 二 心泵功能的判断 心泵功能主要取决于心脏的前负荷 后负荷与心肌收缩性 心脏前负荷的指标 左室舒张末容积 LVEDV 左室舒张末压力 LVEDP PAWP CVP 大时表明前负荷越大 心功差 心脏后负荷的指标 SVR PVR SVR与左心后负荷有关 PVR与右心后负荷 心肌收缩性的指标 心脏指数 CI 每搏指数 SI 每搏功 SW 左心室每搏功指数 LVSWI 右心室每搏功指数 RVSWI 和左室射血分数 EF 数值愈大 心肌收缩性越好 三 心肌的氧供需判断 心肌的氧供需平衡 是维持心功能的重要因素 常用的指标1 心率与收缩压的乘积 RPP 正常1 如 1 提示心内膜下心肌缺血 4 冠状动脉灌注压 CCP CCP DBP PCWP 是反映心肌氧供的指标 临床意义 1 心肌氧平衡的维持 维持心肌供氧和氧需平衡 才可保证心肌收缩功能 供氧取决于冠状动脉血流氧输送 血氧饱和度和血细胞比容 氧需与心率 动脉压 后负荷 心室容量 前负荷 和心肌收缩性有关 2 维持心肌氧平衡 若发现RPP升高等征象时 可及时采用药物治疗 维持心肌氧平衡 减少心肌缺血的发生率 血液动力学监测 循环系统的监测和治疗 血流动力学指标计算公式正常值 循环系统的监测和治疗 2 根据临测结果评估循环功能和决定治疗原则1 肺毛细血管楔压 PCWP 意义当肺毛细血管楔压 PCWP 低于l0mmHg 表示心脏前负荷降低 有效循环血量不足 参考血细胞比容及血浆胶体渗透压 选择不同输液补充 当PCWP高于18mmHg时 说明心脏前负荷升高 应用利尿药或血管扩张药降低前负荷 保护心肌功能 心排出量 CO 增加或维持不变 2 外周血管阻力 TPR 意义当外周血管阻力TPR低于lOOkPa s L时 表示心脏后负荷降低 首先补充血容量 可辅以适量血管收缩药治疗 当TPR高于200kPa s L时 表示心脏后负荷升高 应用血管扩张药可使心搏出量 SV 和CO增加 并降低心肌氧耗量 循环系统的监测和治疗 2 根据临测结果评估循环功能和决定治疗原则3 心肌收缩性能监测意义当心肌收缩性降低时 表现为心脏指数 CI 和左心室排血作功指数 LVSWl 降低 可用正性心肌力药物治疗 必要时应用主动脉内球囊反搏辅助 当心肌收缩力增强 心率增快 血压升高 心肌氧耗量增加时 适当应用 肾上腺能受体阻滞剂或钙通道阻断剂 可降低心肌的氧耗量 起到心肌保护作用 呼吸系统的监测和治疗 呼吸功能监测主要监测肺通气功能 氧合功能和呼吸机械功能 以帮助判断肺功能的损害程度 治疗效果以及组织器官对氧的输送和利用状况 常用呼吸功能监测参数 1 潮气量 2 呼吸频率 3 死腔量 潮气量 4 二氧化碳分压 5 氧分压 6 血氧饱和度 7 肺内分流量 8 肺活量 9 最大吸气力 呼吸系统的监测和治疗 呼吸治疗1 氧治疗 氧治疗是通过不同的供氧装置或技术 使病人的吸人氧浓度 FiO2 高于大气的氧浓度以达到纠正低氧血症和提高氧供的目的 高流量系统 病人所吸人的气体都由该装置供给 气体流速高 FiO2可以稳定控制并能调节 常用的有文图里 Venturl 面罩 低流量系统 所提供的气流量不能满足病人吸气总量 因而在吸人一定氧的同时还吸人一定空气 因此FiO2不稳定 也不易控制 适用于不需要精确控制FiO2的病人 常用方法有 鼻导管吸氧 面罩吸气 带贮气囊面罩吸氧 呼吸系统的监测和治疗 呼吸治疗2 机械通气的应用 机械通气是治疗呼吸衰竭的有效方法 呼吸衰竭可由肺氧合功能或呼吸泵功能障碍而引起 前者是因肺病理改变引起肺泡气与血液之间的气体交换障碍 后者临床表现以CO2排出障碍为主 也可继发低氧血症 机械通气本身也可引起或加重肺损伤 肺泡过度扩张或肺内压过高可导致肺组织及间质结构的破坏和肺泡膜损伤 正确认识机械通气对生理的影响 选择适当的通气模式 呼吸参数及辅助治疗措施 对于提高疗效和减少并发症具有重要意义 呼吸系统的监测和治疗 呼吸系统的监测和治疗 2 呼吸治疗3 胸部物理治疗 呼吸道加温 湿化治疗胸部物理治疗 维护呼吸道卫生 辅助呼吸道内分泌物排出 预防或逆转肺萎陷方法的总称 包括体位引流 拍背 胸部震颤 辅助咳嗽和呼吸功能训练等 用于继发肺不张或肺部感染病人 呼吸道加温和湿化的重要性 在人工气道等情况下 吸人气的温度和湿度都难以达到生理要求 可使肺表面活性物质减少或活性降低 呼吸道内分泌物变稠 气管粘膜纤毛运动发生障碍 导致肺不张和肺部感染等并发症 此 呼吸道加温和湿化对于危重病人是十分必要的 肾功能的监测和保护 目前常用的肾功能监测方法多为间断性 难以反映实时的生理状态 监测肾功能的动态变化不仅能评价肾脏本身的功能状态 而且在评估全身的组织灌注 体液平衡状态及心血管功能等方面都有重要价值 尤其在重危病人中 肾功能的监测更为重要 3 监测肾功能的动态改变可以及时发现肾功能不全的早期征兆 以便采取治疗或预防措施 避免发生急性肾功能衰竭 水 电解质 酸碱平衡的调控 维持人体水 电解质和酸碱平衡的主要任务是 根据生理和病态对体液和电解质的需求 以及临床监测所获得的实际参数 维持体液和电解质出入量的平衡 维持血管内液晶体和胶体渗透压的正常和稳定 维持酸碱平衡稳定 避免发生呼吸性或代谢性酸碱失衡 危重病人因某种病因或病理生理改变 自身调控能力受到限制或完全丧失 这不仅可使原发病加重或恶化 而且可引起相应器官的功能障碍 严重危及病人生命 3 酸碱失衡涉及到多系统的相互交叉影响 不仅可使生理功能发生障碍 而且可影响机体对药物治疗的反应 营养支持 1 营养支持的目的 有效供给病人的能量和营养物质 促进病人对能量的利用 但病人能否有效利用能量更为重要 2 营养支持的重要性 危重病人都处于应激状态 因修复创伤和恢复器官功能所需能量明显增加 代谢亢进 但危重病人往往不能正常地摄取营养 这对病情的恢复是十分不利的 营养支持显的更为重要 营养支持 病情评估 1 一般根据病人生理功能紊乱的程度 将病情分为四级 I级病例为无需经常观察病情 也不需作任何有创性监测者 级病例指病人的生理功能尚未稳定 为了防止意外发生 需要密监测者 级指目前病人的生理功能虽然基本稳定 但随时有可能发生突发性危险 必需进行有创性监测和加强护理者 级病例为病情严重程度已达到必须进行较复杂的监测和特殊治疗措施 方能使病情改善者 级病例都必须收入ICU治疗 但这种方法没有客观指标 易受到经验和条件的影响 病情评估 治疗干预评分系统 TISS 根据病人所需要采取的监测 治疗 护理和诊断性措施进行评分的方法 病情越重 所采取的监测 治疗及检查的措施越多 TISS评分越高 3 急性生理及慢性健康评估系统 APACHE 目前比较广泛采用的评估方法 APACHE 由急性生理改变和慢性健康状况两部分组成 包括12项常规监测的生理指标 加上年龄和既往健康等状况 而每项评分是根据人住ICU第一个24小时测定值进行评定 心肺脑复苏 概述初期复苏 心肺复苏 后期复苏复苏后治疗 概述 1 复苏的内容和概念演变 早年所谓的 复苏 主要是指 心肺复苏 CPR 即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施 但是 心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复 更重要的是中枢神经系统功能的恢复 因此 维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点 故将 心肺复苏 扩展为 心肺腑复苏 2 分为三个阶段 初期复苏 BLS 后期复苏 ALS 和复苏后治疗 PRT 3 心肺腑复苏成功的关键是时间 在心脏停搏后4分钟内开始初期复苏 8分钟内开始后期复苏者的恢复出院率最高 因此早期开始复苏 是提高成活率和脑功能完全恢复率基础 初期复苏 初期复苏 BLS 主要任务 迅速有效地恢复生命器官 特别是心脏和脑 的血液灌流和供氧 初期复苏的任务和步骤可归纳为AB A airway 指保持呼吸道顺畅 breathing 指进行有效的人工呼吸 C circulation 指建立有效的人工循环 初期复苏 人工呼吸 1 首先检查和保持呼吸道通畅 并判断呼吸是否停止 如果呼吸停止 立即进行人工呼吸 呼吸道梗阻最常见原因 舌后坠和呼吸道内分泌物 呕吐物或其他异物引起呼吸道梗阻 施行人工呼吸前必须清除呼吸道内的异物或分泌物 利用托下颌或 和 将头部后仰的方法可消除由于舌后坠引起的呼吸道梗阻 有条件可通过放置口咽或鼻咽通气道 食管堵塞通气道或气管内插管等方法 以维持呼吸道通畅 初期复苏 人工呼吸 2 人工呼吸方法分类 徒手人工呼吸法 口对口 鼻 人工呼吸 最适于现场复苏 开始可连续吹入3 4次 然后每5秒吹气一次 要领是每次深吸气时必须尽量多吸气 吹出气时必须用力 这样可使吹出的气体中氧浓度较高 器械或特制呼吸器 主要用于后期复苏和复苏后处理 初期复苏 人工呼吸 初期复苏 1 人工呼吸 初期复苏 1 人工呼吸 初期复苏 心脏按压1 呼吸循环骤停诊断 病人的神志突然丧失 大动脉搏动消失 触诊颈总动脉或股动脉 及无自主呼吸 即可诊断为呼吸循环骤停 2 心跳停搏三种类型 心室停顿 心脏完全处于静止状态 心室纤颤 心室呈不规则蠕动而无排血功能 电 机械分离 心电图显示有心电活动 心室复合波 但无机械收缩和排血功能 3 心脏按压必要性 能维持心脏的充盈和搏出 诱发心脏的自律性搏动 并可能预防生命重要器官 如脑 因较长时间的缺血缺氧而导致的不可逆性改变 初期复苏 心脏按压2 1胸外按压机制 胸泵机制 方法 以胸骨中下1 3交接处为按压点 下压胸骨4 5cm 按压松开时间比1 1 按压频率80 100 单人时 15 2 双人时 5 1 按压有效表现 可以触及颈动脉或股动脉的搏动 监测呼气末CO2分压 ETC02 用于判断CPR的效果更又可靠 ETC02升高表明心排出量增加 肺和组织的灌注改善 瞳孔立即缩小并有对光反应者预后较好 并发症 肋骨骨折 初期复苏 心脏按压2 2开胸心脏按压1 优越性 更容易刺激自主心跳的恢复 且对中心静脉压和颅内压的影响较小 因而增加心肌和脑组织的灌注压和血流量 有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护 2 适应症 胸廓严重畸形 胸外伤引起的张力性气胸 多发性肋骨骨折 心包填塞 胸主动脉瘤破裂需要进行体外循环者 以及已行开胸手术者 或胸外心脏按压效果不佳并超过10分钟者 3 操作要领 术者将手掌伸进胸腔并将心脏托于掌心 以除拇指以外的四指握住心脏对准大鱼际肌群部位进行按压 忌用指端着力 以免损伤心肌 按压频率以60 80次 min为宜 心内按压 后期复苏 后期复苏的内容 1 继续BLS 2 借助专用设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循环功能 3 监测心电图 识别和治疗心律失常 4 建立和维持静脉输液 调整体液 电解质和酸碱平衡失衡 5 采取一切必要措施 药物 电除颤等 维持病人的循环的稳定 后期复苏 呼吸道的管理 托下颌 放置口咽或鼻咽通气道 气管内插管 气管切开 呼吸器的应用 呼吸囊 活辧 面罩装置 多功能呼吸器 监测 心电图 呼吸 循环 肾功能监测 药物治疗 1 目的 为了激发心脏复跳并增强心肌收缩力 防治心律失常 调整急性酸碱失衡 补充体液和电解质 2 用药途径 静脉 气管内插管而开放静脉困难者可由气管内给药 最后必要时才采用心内注射 后期复苏 4 1常用药物 1 肾上腺素 复苏中的首选药物 肾上腺能受体兴奋作用 有助于自主心律的恢复 受体兴奋可使外周 血管阻力增加 而不增加冠脉和脑血管的阻力 可增加心肌和脑的灌流量 能增强心肌收缩力 使心室纤颤由细颤转为粗颤 提高电除颤成功率 2 阿托品 能降低心肌迷走神经的张力 提高窦房结的兴奋性 促进房室传导 对窦性心动过缓有较好疗效 尤其适用于有严重窦性心动过缓合并低血压 低组织灌注或合并频发室性早搏者 3 氯化钙 可使心肌收缩力增强 延长心脏收缩期 并可提高心肌的激惹性 4 利多卡因 治疗室性心律失常的有效药物 尤其适用于治疗室性早搏或阵性心动过速或反复除颤者 后期复苏 4 1常用药物 5 碳酸氢钠 复苏纠正急代谢酸中毒的主要药物 当pH低于7 20时 易发生顽固性室颤 心肌收缩力减弱 使拟交感胺类药物的作用减弱 影响复苏效果 最好根据血液pH及动脉血气分析结果来指导碱性药物的应用 当碱剩余 SBE 达到 10mm L以上时 才用碳酸氢钠来纠正 用量可按以下公式计算 碳酸氢钠 mmol SBE 体重 kg 4盲目用碳酸氢钠不利方面 a 可引起低血钾和氧解离曲线左移 b 引起高钠血症和血浆高渗透压 c 引起的高碳酸血症可以弥散到心肌和脑细胞内而引起功能抑制 后期复苏 4 1常用药物 6 血管活性药物 多巴胺和去甲肾上腺素等 多巴胺 适用于低血压或心功能不全者 1 3ug kg min时 主兴奋多巴胺受体 对肾和内脏血管有扩张作用 4 10ug kg min时 兴奋 受体 心率增快 心肌收缩力增加和心排量增加 外周和肺血管阻力不变 10ug kg min以上兴奋 受体 外周和肺血管阻力明显增加 去甲肾上腺素 适用于外周血管阻力降低合并明显低血压 0 04ug kg min根据血压调节 异丙肾上腺素 主要用于治疗房室传导阻滞 后期复苏 6 体液治疗 积极恢复有效循环血容量是复苏的一项基本和重要的任务 般来说 心脏停搏后的病人适当扩容才能保持循环功能的稳定 监测CVP有一定的指导意义 适当的血液稀释可以降低血液粘稠度 有利于改善组织灌注 7 心室纤颤和电除颤在心脏停搏中以心室纤颤的发生率最高 电除颤是目前治疗室颤的唯一有效方法 室颤后4分钟内 CPR8分钟内除颤可使其预后明显改善 凡具备除颤条件者 应尽快电除颤 室颤有粗颤和细颤之分 如不能将细颤转变为粗颤 治疗效果不佳 初期复苏的各种措施再加注射肾上腺素 一般均能使细颤转变为粗颤 后期复苏 7 心室纤颤和电除颤 后期复苏 7 心室纤颤和电除颤 后期复苏 7 起搏起搏对于冲动形成或 和 传导障碍而循环功能仍存在者来说 具有重要治疗意义 心脏停搏后经过心肺复苏未能恢复自主心跳者 对人工起搏几乎没有反应 如果知道病人发生心脏停搏前已存在完全性心脏传导阻滞 或心跳虽已恢复但必须以异丙肾上腺素方能勉强维持心率者 则可考虑使用起搏器 后期复苏 7 起搏 体内永久起搏器 体外临时起搏装置 复苏后治疗 心 脑 肺 肾和肝脏缺氧损伤的程度对于复苏的转归起到决定性意义 心脏缺氧损害是否可逆 决定病人是否能存活 中枢神经功能的恢复取决于脑缺氧损伤的程度 而肺 肾和肝功能的损害程度 决定整个复苏和恢复过程是否平顺 防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容 在防治多器官功能衰竭时 首先应保持呼吸和循环功能的良好和稳定 复苏后治疗 1 维持良好的呼吸功能 复苏后应对呼吸系统进行详细检查 自主呼吸未恢复 有通气或氧合功能障碍者 应进行机械通气治疗 氧合功能对复苏后治疗尤其是对心 脑功能的恢复十分重要 确保循环功能的稳定 循环功能的稳定是一切复苏措施之所以能奏效的先决条件 复苏后期必须严密监测循环功能 维持血压在正常或稍高于正常水平为宜 有利于脑内微循环血流的重建 防治肾衰竭 最有效的预防方法是维持循环稳定 保证肾脏的灌注压 主量避免应用使肾血管严重收缩及损害肾功能的药物 纠正酸中毒及使用肾血管扩张药物等都是保护肾功能的措施 复苏后治疗 脑复苏1 定义 为了防治心脏停搏后缺