哮喘分级治疗和急救处理ppt课件.ppt

哮喘 分级治疗和急救处理 支气管哮喘定义 是由多种细胞 特别是肥大细胞 嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症 在易感者中此类炎症可引起反复发作的喘息 气促 胸闷和 或咳嗽等症状 多在夜间或凌晨发生 此类炎症常伴有广泛而多变的呼气流速受限 但可部分地自然缓解或经治疗缓解 此类炎症还伴有气道对多种刺激因子反应性增高 GINA文件2001年7月 哮喘是一种气道慢性炎症的疾患 其中许多细胞和细胞组分起到重要作用 并伴有气道反应性的增加 由此而导致反复发作的喘鸣 呼吸困难 胸闷和咳嗽 特别是夜间和清晨出现 这些症状常伴有广泛的但可变的气道阻塞 此种阻塞可以自行或经治疗后缓解 支气管哮喘 简称哮喘 是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组份 cellularelements 参与的气道慢性炎症性疾患 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 症状 肺功能受损 气道高反应性气道阻塞 气道炎症 粘液分泌水肿血浆渗出 引起慢性气道炎症的危险因素 哮喘发病金字塔 哮喘 哮喘的发病机制 自主神经系统 轴反射 神经肽 非免疫刺激性 病毒感染 物理和化学刺激 细胞激活 免疫学刺激 抗原 肥大细胞上皮细胞巨噬细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞 粒细胞反应 嗜中性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞活化单核细胞巨噬细胞淋巴细胞 炎症反应 呼吸道水肿细胞浸润上皮下纤维化粘膜和血管通透性增加 气道高反应性 炎性介质平滑肌收缩趋化性 哮喘的病理特征 呼吸道炎症呼吸道反应过度呼吸道狭窄 阻塞 呼吸道炎症是 呼吸道反应过度和狭窄 阻塞的直接原因 支气管哮喘的临床分型 1 感染型哮喘 2 吸入 过敏 型哮喘 3 混合型哮喘 4 运动型哮喘 5 药物型哮喘 6 职业性哮喘 支气管哮喘的诊断标准 1 反复发作性喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动有关 2 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3 上述症状可经治疗缓解或自行 4 症状不典型者 如无明显喘息或体症 至少以下一项试验阳性 支气管舒张试验阳性 FEV1增加15 以上 支气管激发试验或运动试验阳性 PEF日内变异率或昼夜波动率 20 5 除外其他疾病引起的喘息 胸闷 咳嗽 如慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 支气管扩张 肺间质纤维化 急性左心衰等 呼吸疾病 常见的死亡原因 不包括肺癌 城市第4位 14 08 农村第1位 22 89 COPD3 15岁人群 哮喘1 2 肺结核0 5 具传染性0 2 肺癌 大城市 男50 80 10万女25 30 10万 初诊哮喘患者病情严重度的分级 I级间歇发作II级轻度持续III级中度持续IV级重度持续 I级间歇发作 喘息症状每周 1次哮喘发作短暂每个月夜喘 2次FEV1或PEF大于预计值的80 FEV1或PEF昼夜变异率 20 II级轻度持续 喘息症状每周 1次 但不是每天都有哮喘发作可能影响活动和睡眠每个月夜喘 2次FEV1或PEF大于预计值的80 FEV或PEF昼夜变异率20 30 III级中度持续 每天都有喘息症状哮喘发作可能影响活动和睡眠每周夜喘 1次每天均需吸入短效 2激动剂来缓解症状FEV1或PEF占预计值的60 80 FEV1或PEF昼夜变异率 30 IV级重度持续 每天都有喘息症状哮喘症状经常加重经常有夜喘症状FEV1或PEF小于预计值的60 FEV1或PEF昼夜变异率 30 支气管哮喘治疗的目标 急性期 强化治疗 尽快完全缓解肺功能最佳状态避免近期内复发建立长期治疗计划 非急性发作期 维持 完全控制症状预防发作或加剧避免肺功能下降活动能力正常避免药物的不良反应预防哮喘猝死 长期稳定 最佳肺功能状态 全球哮喘防治创议 GINA2002年 速效吸入型 2受体激动剂口服 2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素 吸入型糖皮质激素吸入长效 2激动剂口服长效 2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠 尼多克罗米全身激素减量疗法 哮喘的药物治疗 快速缓解用药 长期控制用药 哮喘的分级阶梯治疗方案 1间歇发作哮喘 除了按需给予速效 2受体激动剂吸入外 一般不必每日预防用药2轻度持续哮喘 除了按需给予速效 2受体激动剂吸入外 需要长期每日吸入低剂量糖皮质激素3中度持续哮喘 除了按需给予速效 2受体激动剂吸入外 需要长期每日吸入低剂量糖皮质激素和LABA4重度持续哮喘 除了按需给予速效 2受体激动剂吸入外 需要长期每日吸入中 高剂量糖皮质激素和LABA 必要时还可加用白三烯调节剂和 或 缓释茶碱 哮喘的分级治疗 常用吸入型糖皮质激素的剂量高低与互换关系低剂量 ug 中剂量 ug 高剂量 ug 二丙酸倍200 500500 1000 1000氯米松布地奈德200 400400 800 800丙酸氟替卡松100 250250 500 500 糖皮质激素及支气管舒张剂剂型 1 气雾剂 压力型定量手控气雾剂 pMDI 2 干粉吸入剂 都保 准纳器 包括二丙酸倍氯米松碟剂 布地奈德都保 丙酸氟替卡松碟剂等 3 溶液 通过射流装置雾化吸入平喘药物或激素的溶液 哮喘的常用药物 甲强龙40mg美桌乐4mg辅舒酮 氟替卡松 125ug 喷60喷 支舒利迭 氟替卡松125 250 沙美特罗50ug 粒普米克 都保 布地奈得 100ug 粒 英福美100ug 喷普米克 令舒 布地奈得 1mg 支必可酮 二丙酸倍氯米松 50 250ug 喷万托林 沙丁氨醇 100ug 喷 5mg ml 20ml 支 过去名 喘乐宁 舒喘宁 2mg 片 爱喘乐 异丙托品 20ug 喷 2ml 支 0 5mg 可必特2 5ml 支 沙丁氨醇3mg 异丙托品0 5mg 气雾剂 沙丁氨醇120ug 异丙托品20ug 喷氨茶硷0 25 支 0 1 片舒弗美0 1 片阿斯美 甲氧那明25mg 那可丁7mg 扑耳敏2mg 氨茶硷25mg 强力安喘通 氧气雾化 NS2 5ml 可必特2 5mlNS2ml 万托林1ml 爱喘乐2mlNS2 5ml 万托林0 5ml 爱喘乐2mlNS4ml 普米克 令舒1ml 急性哮喘发作的治疗 1 皮质激素 甲基强的松龙琥珀氢化可的松地塞米松2 茶碱 氨茶碱 喘定3 2受体激动剂沙丁胺醇 叔丁喘宁 非诺特罗4 抗胆碱能药物 溴化异丙托品 无必要使用全身激素 哮喘急性发作期分度的诊断标准 中国 哮喘持续状态定义 哮喘发作时出现严重呼吸困难 在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解 病情进行性加重 称为哮喘持续状态 statusasthmatics 又称哮喘严重发作 峰流速值 PEFR 及第一秒用力呼气流量 FEV1 测定有助于在支气管扩张剂应用前后的对比 如重复给予B2支气管扩张剂后PEFR或FEV1仍 40 预计值 意味患者已处于哮喘持续状态 由于哮喘持续状态时支气管呈严重阻塞 是一种威胁生命的严重状态 一旦确定诊断 应积极进行治疗 哮喘持续状态的危险因素 1激素依赖的慢性哮喘 2既往在ICU抢救过或多次住院 3既往有过机械通气 4既往48小时重复去过急诊室 5突然开始的严重的呼吸困难 治疗效果甚差者 6在严重发作时病人 家属及医生均认识不足 不按医嘱服药者 7具有心理社会学问题如精神抑郁 家庭不和睦出现危机时 8否认本身症状严重性及脑水肿低氧惊厥 哮喘持续状态的表现 奇脉 正常人呼吸时 脉波大小多无变化 或只有轻度变化 低于10mmHg 如脉波在呼气终了时变强 吸气时变弱 差别明显增加 则称为奇脉 如差别20mmHg 多见有严重肺气肿 气道阻塞 这是判断严重哮喘的一个可靠指标 除非病人有心包收缩及填塞情况 还可有低血压 心动过速 呼吸增快 青紫 气短 昏睡 激动 三凹征 气体交换差 严重呼吸困难 呼吸音减低 急救中心成人急性重度哮喘的指征 美国 症状 既往史严重呼吸困难 咳嗽 胸闷和喘息行走100英尺以上困难呼吸急促引起说话不连续晕厥或几乎晕厥体检结果奇脉 12mmHg 使用辅助呼吸肌出汗 无法仰卧心率 120次 分呼吸频率 30次 分 呼气流速FEV1或PEFR基础值 30 50 估计值或个人最佳值 由临床判断 治疗完成后PEFR仍无法提高10 氧合作用PaO2 60mmHg或氧饱和 90 通气PaCO2 40mmHg 2受体激动剂的分类 根据 2受体激动剂平喘作用的起效速度和维持时间 将其分为4类 1速效2长效类 以福莫特罗为代表 2慢效2长效类 以沙美特罗为代表 3速效2短效类 以舒喘宁和叔丁喘宁气雾剂为代表 4慢效2短效类 以口服舒喘宁和叔丁喘宁为代表 全身激素的应用指征 重症哮喘或持续状态大剂量冲击近期内曾用激素再复发慢性反复发作 其它药已足量 重度慢性反复发作 喘息发作 其它药物应用受限脆性哮喘 季节性哮喘 5 7天应激状态 预防肾上腺功能不全 2 3天协助诊断7 14天开始治疗时 增强疗效 加速缓解近期症状加重 5 7天 口服 qd 氨茶碱的应用 静脉给药 氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉射 注射速度不宜超过0 25mg kg 1 min 1 或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者 负荷剂量为4 6mg kg 维持剂量为0 6 0 8mg kg 1 h 1 由于茶碱的治疗窗窄 以及茶碱代谢存在较大的个体差异 可引起心律失常 血压下降 甚至死亡 在有条件的情况下应监测其血药浓度 及时调整浓度和滴速 茶碱有效安全的血药浓度范围应在6 15mg L 糖皮质激素治疗 如何选择 选择糖皮质激素的种类和剂型 考虑因素 起效 达峰时间药物半衰期 维持时间医疗费用 三种常用激素的药代 药理学比较 等效相当受体滞钠血清药理半HPA药物剂量抗炎亲和作用半衰期衰期抑制时 mg 作用力 分 小时 间 天 氢化可的松201 01002 908 121 25 1 5甲强龙45 01190018012 361 25 2 50地塞米松0 7525710020036 722 75 甲泼尼龙治疗支气管哮喘特点 达峰快 5分钟即达血浆峰值浓度起效迅速 1小时即可发挥疗效盐皮质激素作用弱HPA抑制时间短 短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响快速缓解支气管痉挛 提高通气能力显著减少哮喘的复发率 住院率 节者治疗费用 甲泼尼龙 甲强龙 治疗哮喘推荐剂量 轻度哮喘美卓乐片剂32mg 天使用5 7天中度哮喘甲强龙静脉使用40 120mg 症状改善后改口服32mg d用5 7天 ChinaclinicalphaseIV80mgbidiv 2d 8mgbidpo 5d 重度哮喘甲强龙静脉使用125mgq6h使用48小时或更长 症状改善后改口服治疗 32mg 天 16mg 天 8mg 天 减量至最低有效剂量时可以改为隔日疗法 激素的用量 个体化重症哮喘发作 足量 及时 甲基强的松龙100 300mg 天 应激状态 强的松40 60mg 天诊断性 强的松20 40mg 天慢性反复发作 开始治疗时 强的松10 20mg 天近期内症状加重 合理选用 常用激素制剂的特点 激素的疗程 个体化重症哮喘 完全缓解后2 4天开始减量应激状态 2 3天诊断性 7 14天 开始治疗时