药房各项规章制度.doc

.医院用药管理制度药械购进与验收管理制度药械陈列、储存和养护管理制度处方调配和药品拆零管理制度处方调剂管理制度中药饮片购、销、存管理制度近效期药械退货管理制度精神药品管理制度药剂科负责人的工作职责西药房工作制度西药房工作人员职责西药库工作制度中药房工作制度中药房工作人员职责 中药库工作制度处方点评制度抗菌药物临床合理应用管理制度抗菌药物临床应用分级管理制度中心抗菌药物处方点评制度人员健康检查及卫生管理制度药械管理人员业务学习制度不合格药械管理和质量事故处理报告制度重点监管医疗器械管理制度药品不良反应和医疗器械不良事件报告制度药品不良反应监测站、点工作职责国家基本药物制度 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！医院用药管理制度一、总则（一）医院用药管理必须遵守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、麻醉药品管理办法、精神药品管理办法、放射性药品管理办法、医疗用毒性药品管理办法等法律法规和相关规章制度。（二）本院药事管理组织为药事管理与药物治疗学组，按其章程、职责和工作制度行使职能。（三）本制度包括医院基本用药供应目录管理、新药申请程序、药品供应管理和药品价格管理。二、基本用药供应目录管理（一）按照国家有关法律法规及本院用药实际，药事管理与药物治疗学组制定、批准本院基本用药供应目录，并按照新药引进和药品淘汰定期增减目录。（二）药剂科负责医院基本用药供应目录的编制，并根据药事管理与药物治疗学委员会的决定及时增减基本用药供应目录中的药物品种。（三）药剂科采购和配备的药品应与医院基本用药供应目录中药品相一致。（四） 药剂科负责定期编写医院药品处方集，药事管理与药物治疗学委员会审核通过后，在医院内使用。（五）药事管理与药物治疗学组负责对医院基本用药供应目录和全院药物使用情况进行监督。三、新药申请程序（一）新药是指本院基本用药供应目录以外的药品。（二）医院基本用药供应目录每年增减调整药品率5%。（三）新药加入医院基本用药供应目录之前，按以下程序提出申请：1、申请由临床专业医师提出，并按规定格式填写新药使用申请单，递交药剂科。2、药剂科汇总所有新药相关资料，由高级药学专业人员初审后，提交药事管理与药物治疗学委员会。（一）药事管理与药物治疗学组进行终审，终审为投票表决形式，以三分之二以上多数票通过后，归入本院基本用药供应目录，准许药品在全院范围内使用。（二）经药事管理与药物治疗学组同意批准的新药，由药库采购入库，输入电脑，保证临床使用。（三）药事管理与药物治疗学组对批准购入的新药，组织编写临床应用的资料和注意事项，及时发放给医师。（四）被否决的新药申请，须隔6个月后方可再次提出申请。四、药品供应管理（一）药库采购药品以药事管理与药物治疗学组审核制定的“医院基本用药供应目录”为依据，按药品采购管理制度执行。（二）新药的引进和采购由药事管理与药物治疗学组统一管理，并按医院有关规定执行。（三）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品和易燃易爆等危险性药品，严格按国家有关法律法规采购、验收、储存保管、调剂和使用。（四）药库应建立药品入库验收管理制度，凭实物和原始单据登记入帐，做到收发有据，账物相符。每月底将当月药品发票交计财部，由计财部相关人员与各发生业务的商业公司结算应付款项。（五）库存药品应建电脑流水账册，实库存管理，每月一次定期盘点。（六）药品的储存按药品储存管理制度的有关规定执行。（七）药品出库以先产先出、先进先出、易变先出、近效期先出为原则，建立“效期药品管理制度”。（八）对质量合格但长期不用的药品，整理资料定期向临床科室征求意见，将结果提交药事管理与药物治疗学组讨论是否淘汰。（九）各中西药房按药品库存并结合临床用量情况填写领药申请单，药库按领药申请单核对实物，确认无误后发出。（十）各中西药房按国家处方管理办法规定、按本部门调剂有关制度和操作程序审核、调配、核对、发放药品。五、药品价格管理（一）药品价格必须严格按照济南市物价局的有关规定执行，不得擅自更改和无依据作价。（二）新药引进时，药库做帐人员和药品会计必须确认价格来源，准确无误后验收入库。（三）遇到药品调价，按医院药品调价管理制度的有关规定执行。药械购进与验收管理制度1、购进药品和医疗器械产品必须对供货企业的合法性及销售人员资格进行审查，收集供货企业的药品经营（生产）许可证和工商执照复印件或医疗器械经营（生产）企业许可证、医疗器械产品注册证和工商执照复印件，复印件须盖供货企业红印章。2、购进药品和医疗器械产品要签订合同或质量保证协议，注明质量要求，规定供货企业的义务： 必须开具合法票据；药品医疗器械必须符合法定质量标准；包装标签要符合有关规定；提供相关的证明文件。 3、购进药品和医疗器械产品应建立购进记录，根据实际购进情况，记录药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、数量、价格、购货日期等内容；记录医疗器械产品的产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、供货企业、生产企业等内容。按照购进记录，能追查到每批药品和医疗器械的进货来源。 4、药品和医疗器械到货后应及时进行验收，验明合格证明和其他标识，证件复印件要加盖供货单位红印章；不符合规定要求的，不得购进入库和使用。主要有以下情况：从非法渠道供应的药品和医疗器械产品；属于药品管理法第四十八、四十九条规定情形的药品；包装、说明书、标签不符合药品管理法第五十四条规定的药品；没有提供进口药品注册证或医药产品注册证、进口药品批件、进口药材批件及进口药品通关单或进口药品口岸检验报告单的进口药品；没有冷藏措施运输到货需在010保存的生物制品。未经注册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的医疗器械产品。无医疗器械产品注册证、无医疗器械产品合格证的医疗器械。小包装已破损或标识不清的医疗器械。没有提供进口准许证复印件的进口麻醉药品、精神药品。 5、药品和医疗器械验收后，应做好验收记录，验收记录保存至有效期后一年，至少三年备查。 6、要建立供货企业档案和进口药品档案，收集合法证明文件妥善保存备查。 7、对购进药品和医疗器械产品的合法票据，应整理装订成册，以防丢失，便于查找。 8、本制度由药品和医疗器械的采购人员和验收人员负责执行。药械陈列、储存和养护管理制度 1、药品和医疗器械应分库或分区储存、分柜陈列，并有明显标识。 2、药品和医疗器械储存和陈列场所与规模相适应，做到每个批号的产品分开存放，不能混堆、乱放。 3、采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠、避光等措施，保证质量要求。主要有以下措施：对有冷藏要求的药品，应存放在专用冷藏柜内，并保持温度为210。药品和医疗器械堆放要有底垫、底垫高10公分；要离墙30公分，不能靠墙堆放，仓库能满足通风要求；要有温湿度调控设施和检测设施，要有温湿度计录，保证库内相对湿度不超过4575的范围，阴凉处为20以下，常温处为30以下。 4、药房不能临街以柜台、橱窗、敞开等形式设置，并与诊疗场所分隔，保持卫生，以防止污染。 5、陈列柜架齐全、整齐、牢固、卫生。 6、设立医疗器械专柜、拆零药品专柜、串味药品专柜、外用药专柜，其他药品按功效要求分柜陈列，随时保持陈列药械整齐、卫生。 7、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等特殊管理的药品，应当双人双锁，专柜存放，专用处方，专帐记录，帐物相符。 8、对库存和陈列药品每月进行检查，采取养护措施，监控质量。 9、养护要有记录，发现近效期（离有效期6个月内）及其他变质情况及时按有关规定处理。 10、本制度由养护人员、保管人员和药房调配处方人员负责执行。处方调配和拆零管理制度1、药房调配处方人员应是依法经资格认定的药学技术人员。2、调配处方时必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当柜绝调配，必要时，经处方医师更正或重新签字，方可调配。3、本院药房只调配本院具有处方资格的医师开具的处方，不得调配院外处方和没有处方资格人员开具的处方。 4、调配和审核处方人员必须在处方上签字。 5、处方按规定保存备查，应建立档案，按月装订，妥善保存。 6、对拆零药品应集中存放于拆零专柜中，并保存原药品的包装、说明书和标签。 7、对拆零药品应经常检查其外观质量，发现有变色粘连、过期等情况，应立即撤柜按不合格药品进行处理。 8、拆零和处方调配所用工具、包装袋应清洁、卫生，药袋上应写明用法、用量、医疗机构名称等内容。处方调剂管理制度1、 取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。2、 _K A;s%qt0t0（）药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查。3、 &O2FN GtYu,M0（）具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。爱爱医网gWUaLW.Ac4、 药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。5、 K!X0药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。6、 药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。7、 4NJhp1t hMz)DJ0药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： （一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）c, Jfd-P0其它用药不适宜情况。爱爱医网wV-A9uG,N八、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。九、xSm8F0（）药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。十、HXd q0K I#V:sC0（）药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。爱爱医网G.t*b|9*十一、药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。十二、7hS 6U0（）药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。中药饮片购、销、存管理制度1、必须从合法企业购进中药饮片，并开具合法票据。2、中药饮片应有包装。包装或标签上印有生产企业、产地、批号、品名、规格等内容。 3、中药饮片购进后应及时进行验收，并做好验收记录。 4、中药饮片储存时，应特别注意做好养护工作，以防霉变、虫蛀等。 5、中药饮片不能毛货上斗，装斗前应进行质量复核。 6、中药饮片审方时，应注意用药禁忌和用法用量情况，发药时应说明先煎后下及注意事项。发现问题应拒绝配药。 7、中药饮片配方不能用手抓药估计数量，必须分量准确，每帖总重量误差在5以内。 8、戥秤应每年送计量所进行鉴定，保证剂量准确。近效期药械及药械退货管理制度 1、效期只有6个月的药械，定为近效期药械。 2、对近效期药械应当作好明显标识，并每月进行检查登记 3、特别要做好拆零药品的检查，发现近效期的应予以标明。 4、若药械离失效期只有10天时间，应撤柜作不合格药械处理。 5、药械需退货的，应集中存放退货区，及时作退货处理，并予以登记退货台帐。 6、假劣药械不能擅自做退换货处理，必须及时报告当地食品药品监管部门处理。精神药品管理制度一、精神药品，是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，具有依赖性潜力，滥用或不合理使用能产生药物依赖性的药品。连续使用能产生依赖性的药品。精神药品适用于治疗或改善异常精神活动，使紊乱的思维、情绪和行为转归常态。 二、除特殊需要外，第一类精神药品的处方，每次不得超过三日常用量；第二类精神药品的处方，每次不得超过七日常用量。精神药品处方留存2年备查。 三、精神药品处方原则（一）严格掌握药物的适应证。（二）注意使用时限，避免长期反复使用。（三）医师开写的处方对于患者姓名、年龄、性别、药品名称、剂量、用法等都书写清楚。对于处方模糊不清或有疑问的，药学部拒绝调配。（四）精神药品的购买证明、处方不得涂改。四、第一类精神药品按麻醉药管理办法管理；第二类精神药品应严加管理，单独保管，专柜存放。五、建立精神药品收支账，做到定期盘点、账物相符，发现问题立即报告上级主管部门，以便及时查处。六、本院购入的精神药品，只限本院使用，不得转售。七、医师应合理使用精神药品，满足患者医疗需求，作为其业务考核的重要内容。 八、医务人员利用职权之便，违反精神药品管理办法规定，为自己或他人开具处方，滥用精神药品者，对其直接责任人员，由医院给予行政处分。 九、非法购买精神药品，为成瘾者提供精神药品，从中牟取暴利，构成犯罪的，提交司法机关，追究刑事责任。药剂科负责人的工作职责药剂科负责人在院领导人的指导下进行工作。一 药剂科负责人负责领导药剂科的工作，包括药房、药库的整体工作。二 认真贯彻、执行“药品管理法”及相关法律法规和规定，保证临床用药的安全、经济、有效。三 确定聘用、培养本科骨干，及时向相关领导汇报新进人员的工作表现情况。四 药剂科负责人带领药剂科的全体人员定期完成 “药学简讯”出版工作及其它相关工作。五 如有实习同学带教，应该耐心讲解、指导，使实习同学在此期间可以更好完成实习工作。六 尽量协调好药房、药库日常工作，使得药库工作人员可以及时供应药品。七 加强业务学习，提高自身的业务素质 ，并带领药剂科整体工作人员提高业务素质 。八 药剂科负责人要负责监督好我院特药管理工作，使得“麻醉、精神、毒性”特殊药品严格按有关规定执行。九 每季度进行的药房盘点工作，药剂科负责人要做好盘点前的准备工作，带领本科人员做好盘点工作。十 定期分配药房货柜，监督好各药房货柜负责人的日常工作，使得药房货柜可以保持干净、整洁，同时做好药品有效期的管理工作。十一 药剂科负责人监督并协助药房人员做好药品领用管理和正确使用药品，以保证药物的安全有效。十二 药剂科负责人监督工作人员执行好规章制度。十三 在院领导的指导下做好药品咨询工作，采取“带教式”方式，使得药房工作人员也可以独立做好药品咨询工作。十四 药剂科负责人及时更换药效期一品表。十五 对于每周例行的排班，严格按照排班制度进行排班。西药房工作制度一、药房工作人员要严格执行处方管理制度，必须凭本院医师签字的处方调配发药。二、收方后应核对处方内容、姓名、性别、年龄、剂量、服用方法、配伍禁忌、医生签字等，确认无误后方能调配。三、遇有药品用量用法不妥或有配伍禁忌处方时，必须由医师更正后再调配，药房工作人员不可擅自更改处方内容；凡处方不符合规定有权拒绝调配。三、如因治疗需要而超过剂量用药，医师应在超剂量处签字，以示负责，否则药房工作人员可拒绝调配。 四、配方时应遵守调配技术常规，称量、计数要准确；禁止取药时用手直接接触药品。 五、调配含有毒药与精神药品及麻醉药品的处方时应遵照毒性、精神药品及麻醉药品管理规定执行。 六、配方时如属瓶签模糊或药品标志不清楚的药品暂不发放，必须查询清楚后方可调配。 七、处方调配后，需经严格核对并由调配者及核对者双签字后方可发药。八、发出的药品，必须将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂必须注明“服前摇匀，或“用前摇匀”外用药注明“不可内服”等字样，并向患者讲明用法及注意事项。九、科室内要整洁，药品、物品放置有序。西药房工作人员职责一、处方审核调配和核对发药必须是两人分别进行。接到处方后应对各项内容认真审查，无误后方可调配。不合格退回修改的处方必须由医师在修改处重新签字或盖专用签章。 二、调配处方时应细心、谨慎、剂量准确、写清用法用量，不得用手直接接触药品，调配时不准谈笑、不准吸烟。 三、调配好的药品经仔细与处方核对无误后方可发药；发药时应向患者说明药品的使用方法及有关注意事项，出现差错及时纠正并登记。 四、收方、发药应态度和蔼、耐心解答病人的询问，不说禁语，不与病人发生争吵。 五、己发出的药品原则上不予退回。确认是包装、质量等问题或因医师开错的可予调换。医师开错退回的应有医师退药说明。退药时应仔细检查药品原包装及质量。 六、药品按使用频率结合药品分类定位存放，保持整洁。药架及盛药容器应干燥清洁，标签清楚、标示正确。 七、麻醉、精神药品及计生专用药品等特殊管理药品严格按有关规定执行。 八、急诊处方必须随到随配，其它按先后顺序配发。 九、特殊管理药品每日进销应账物相符，保持账面整洁、清晰。 十、上班人员应穿工作服、佩带胸卡，整洁端正，自觉遵守规章制度，坚守工作岗位。 十一、保持工作区域整洁卫生，个人用品不准随便放置。药房内非工作需要不准科外人员进入，工作场所禁止吸烟。 西药库工作制度一、药库是药品供应的中心，主要负责提供药品的采购依据、验收、入库、保管和供应； 二、在药库工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。三、根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，拟定药品采购计划交科主任和分管院长审批。四、特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。五、特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。六、应经常保持药品库内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。七、药品应分类码放，垛位与地面的距离应不小于10 厘米；与墙壁的距离应不小于10 厘米，并有明确的标识。八、药品入库时，应严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。九、药品库房应建立完整的药品明细账目，并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。十、管账与管物、采购与库房保管等工作应该分别由专人担任。十一、各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经报分管院长同意后，统一销毁并应有记录。十二、药品库应严格禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。十三、应单独设置化学危险品库房，用于存放化学试剂、易燃易爆品和医疗用消毒剂。库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材，应有良好的通风设施。十四、药品库房应划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。 十五、药品出库要实行先入先出的原则，避免人库导致药品过期失效。中药房工作制度一、中药房收到处方后，对处方中各项内容审查无误后方可调配。处方内容如有不妥或错误时，须经开方医生更正并重新签名后，方可调配。司药人员不得擅自更改处方。二、调配中药处方必须准确称量，称量不得估计抓药。方中药物如有缺少或代用，应在征得处方医师同意并签名后方可配方。三、方剂中如有需先煎、后下、另煎、溶化、冲服等药材，必须单包并注明；需临时炮制的药材，应按处方要求进行加工。四、对不符合规定的处方应拒绝调配。急症处方应优先调配。五、处方调配完毕，工作人员应再次对照处方进行检查，无误签名后方可发出，发药时应将用药方法、用量、注意事项等向病人作详细说明。六、对毒性药品、贵重药品应专柜加锁、专人专帐管理，不得与普通药混放。做到逐日销存统计，每月清查一次，帐物相符。七、保持室内整洁，药品、药物放置有序，司药用具应经常擦洗，研钵、捣药罐用毕立即擦净，若调配毒性药品后应彻底洗净。药柜斗应经常清理，杜绝串斗、虫蛀、药品变质、不洁等现象。八、由库房领进药品时，应认真检查，对伪品、虫蛀、变质或未按规定进行加工炮制的药品，不得领进装斗。九、对差错事故，应及时登记并汇报药房负责人或医务科负责人处理。重大差错事故应及时汇报上级卫生行政部门。十、其他人员非公不得进入中药房。中药房工作人员职责 1、 负责中药饮片的配方调剂与中草药的保管工作。 2、 严格执行处方查对制度，收方后详细查对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、服用方法、禁忌等方能调配。防止差错事故发生。 3、 中药调配时，应按处方上药品的先后顺序放入盘或纸上，以免漏记及便于查对。 4、 遇有药品用量、用法不妥或有禁忌处方等错误时，有责任与医生联系，更改后再进行调配。 5、 注意中药方剂用量用法，发药时应耐心向病员说明服用方法，注意事项。 6、 药品入库时要注意仔细检查、核对药品规格、数量以及药品的有效期，保证药品质量，并进行登记、上帐。 七、负责保持中药房整洁，中药无过期、无虫蛀、无鼠咬、无霉变药品，每季度按规定进行中药盘点。中药库工作制度一、购买药品要根据治疗需要和缺货登记，由药房人员编制购药计划，经药剂科主任审核后执行。 二、购进药品，由药库人员根据原始单据填写入库单，药库保管及时验收入库。 三、验收时如发现药品与原始单据的数量、规格、质量不符时应立即查明更正或退换。 四、药库应按药品性质分类保管，注意库内温度、湿度、通风、光线等条件，防止药品虫蛀、霉坏变质。 五、药库门窗要注意关锁，设消防设备，严禁烟火，其他非公人员不得进入库房。 六、贵重药品及毒剧药品，要设专柜保管。 七、按药品性质分类，建立库房帐，一般一年盘存一次，做到帐物相符，各种出入凭证，应分类保管备查。 八、科室向库房领取药品，应按规定提前一天送领货单(特殊情况除外)。 九、领取药品应按实发数量详细交点，如有不符要立即更正。否则由经手人负责。 十、库房不得凭处方直接发药(急救、特殊情况除外)，如因特殊发药后应及时补办手续。 十一、库房要经常打扫，保持整齐、清洁。处方点评制度一、目的：建立中心处方点评制度，提高处方质量，促进合理用药。二、责任者：医务科、药剂科。三、制度：处方点评的形式：定期对书写规范和处方用药合理性进行点评，按5%的比例抽取处方，并记录在专用表格。处方用药合理性的评价依据：各种文献资料及药品说明书，如遇到文献资料与药品说明书不符，以药品说明书为准。合格处方评价的标准：处方管理办法。处方点评结果分为合理处方和不合理处方。四、不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的未使用药品规范名称开具处方的；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；单张门急诊处方超过五种药品的；无特殊情况的，普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；特殊情况适当延长处方用药天数未加说明的。有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明皮试的；药品的适应征与临床主要诊断明显不符合的；遴选的药品不适宜的；无正当理由不首选国家基本药物的；药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与 用法不准确（与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药 间隔时间不合理等）；联合用药不适宜的；有重复给药现象的；有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；选药不合理，存在用药禁忌；五、处方点评的方法：依据处方评价标准的各个项目，制成表格；采用月底随机抽检不合格处方的方式，并由药师负责登记；医务科和药剂科组织专业技术人员定期对处方用药不合理的情况进行点评，对不合理用药的医嘱提出合理建议。抗菌药物临床合理应用管理制度为了加强临床合理使用抗菌药物的管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药和遏制抗菌药物滥用，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则（下称指导原则）、抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）和2012年鹿城区抗菌药物临床应用专项整治活动方案（温鹿卫201267号）文件精神，结合中心实际，特制定莲池街道社区卫生服务中心抗菌药物临床合理应用管理制度。抗菌药物临床合理应用管理制度内容如下：抗菌药物遴选和定期评估制度一、中心抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。 二、中心应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，应认真执行国家基本药物制度，使用国家基本药物、浙江省补充药物目录和鹿城区区增补药物目录中确定的抗菌药物。三、中心购进抗菌药物品种不得超过35种。对同一通用名的药品，注射剂型和口服剂型一般各不得超过2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。明确中心抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格），并报区卫生局医政科备案。四、中心新引进抗菌药物品种，应当由临床科室医生提交申请报告，报药事管理与药物治疗学组审核，经药事管理与药物治疗学组2/3 以上成员审核同意后方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物临床应用专项整治领导小组和药事管理与药物治疗学组可以提出清退或者更换意见。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入中心药物采购供应目录。抗菌药物临床应用分级管理制度一、分级原则 根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级： （一）“非限制使用级”药物（即首选药物、一线用药）：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 （二）“限制使用级”药物（即次选药物、二线用药）：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。 （三）“特殊使用级“药物（即三线用药）：指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；4.新上市，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的抗菌药物；5.价格昂贵的抗菌药物。 （四）本中心“抗菌药物分级管理目录”（见下表）由中心药事管理与药物治疗学组根据指导原则、浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012版）的相关规定制定，该目录涵盖本中心全部抗菌药物，新药引进时应同时明确其分级管理级别。 莲池街道社区卫生服务中心抗菌药物分级管理目录分类非限制使用级限制使用级特殊使用级广谱青霉素类阿莫西林胶囊抗铜绿假单胞菌青霉素阿洛西林针青霉素类复方制剂（-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林/克拉维酸钾片（分散片）第一代头孢菌素类头孢拉定胶囊头孢羟氨苄片第二代头孢菌素类头孢克洛分散片（干混悬剂）头孢呋辛针第三代头孢菌素类头孢曲松针头孢克肟颗粒氨基糖苷类阿米卡星针庆大霉素针大环内酯类阿奇霉素肠溶片阿奇霉素针红霉素肠溶胶囊罗红霉素片乙酰螺旋霉素片林可酰胺类克林霉素针林可霉素针喹诺酮类环丙沙星胶囊左氧氟沙星片（针）硝基咪唑衍生物甲硝唑片（针）替硝唑胶囊磺胺类复方磺胺甲噁唑片抗真菌药氟康唑片制霉菌素片 二、使用原则与方法 原则上预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；中重度感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。 1、“非限制使用级”抗菌药物：所有医师均可以根据病情需要选用。 2、“限制使用级”抗菌药物：应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。 3、“特殊使用级“抗菌药物：使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。 抗菌药物动态监测及超常预警制度一、中心按规定开展抗菌药物临床应用监测工作，分析临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。 二、门诊抗菌药物处方比例不超过20%。抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下。 三、关注细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施：（一）对主要目标细菌耐药率超过30 的抗菌药物，应当及时将预警信息通报中心医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40的抗菌药物，应当慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50 的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75 的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。 四、中心抗菌药物临床应用专项整治领导小组按规定对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理： （一）使用量异常增长的抗菌药物； （二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物； （三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物； （四）企业违规销售的抗菌药物； （五）频繁发生严重不良反应的抗菌药物。 中心按规定加强对抗菌药物生产、经营企业在本院促销活动的监管，对违规促销的企业和抗菌药物，应当及时采取警告、暂停进药、清退等措施。抗菌药物临床应用监督管理制度一、中心抗菌药物临床应用专项整治领导小组加强对中心抗菌药物临床应用情况的监督检查。 二、中心对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对不合理使用抗菌药物前5名的医师，在本中心范围进行通报。 三、中心每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于10份处方。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。四、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。 五、医师出现下列情形之一的，取消其抗菌药物处方权： （一）抗菌药物培训考核不合格的； （二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的； （三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的； （四）开具抗菌药物处方牟取私利的。 六、药师连续3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。 七、医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法 第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的； （二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的； （三）使用未经批准抗菌药物的； （四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；（五）违反本办法其他规定的。 八、药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照药品管理法 有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）违反 药品管理法 第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的； （二）违反 药品管理法 第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的； （三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的； （四）违反 药品管理法 第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的； （五）违反本办法其他规定的。 抗菌药物临床应用分级管理制度根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则（下称指导原则）、抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）和2012年鹿城区抗菌药物临床应用专项整治活动方案（温鹿卫201267号）文件精神，要求医疗机构按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。结合我中心实际，特制定抗菌药物分级管理制度。 一、分级原则 根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级： （一）“非限制使用级”药物（即首选药物、一线用药）：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 （二）“限制使用级”药物（即次选药物、二线用药）：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。 （三）“特殊使用级“药物（即三线用药）：指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；4.新上市，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的抗菌药物；5.价格昂贵的抗菌药物。 （四）本中心“抗菌药物分级管理目录”（见附件）由中心药事管理与药物治疗学组根据指导原则、浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012版）的相关规定制定，该目录涵盖本中心全部抗菌药物，新药引进时应同时明确其分级管理级别。 二、使用原则与方法 原则上预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；中重度感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。 1、“非限制使用级”抗菌药物：所有医师均可以根据病情需要选用。 2、“限制使用级”抗菌药物：应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。 3、“特殊使用级“抗菌药物：使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。 三、督导、考核办法 （一）药事管理与药物治疗学组负责督导本中心临床合理用药工作，定期与不定期对各科室应用抗菌药物情况进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。 （二）检查、考核办法：每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于10份处方、医嘱。门诊抗菌药物检查考核要点: 1、患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断； 2、抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。 （三）根据点评结果，对违规滥用抗菌药物的科室及个人，中心将进行通报批评。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，中心将视情况给予警告、限期整改。附件：莲池街道社区卫生服务中心抗菌药物分级管理目录分类非限制使用级限制使用级特殊使用级广谱青霉素类阿莫西林胶囊抗铜绿假单胞菌青霉素阿洛西林针青霉素类复方制剂（-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林/克拉维酸钾片（分散片）第一代头孢菌素类头孢拉定胶囊头孢羟氨苄片第二代头孢菌素类头孢克洛分散片（干混悬剂）头孢呋辛针第三代头孢菌素类头孢曲松针头孢克肟颗粒氨基糖苷类阿米卡星针庆大霉素胶囊（针）大环内酯类阿奇霉素肠溶片阿奇霉素针红霉素肠溶胶囊罗红霉素片乙酰螺旋霉素片林可酰胺类克林霉素针林可霉素针喹诺酮类环丙沙星胶囊左氧氟沙星片（针）硝基咪唑衍生物甲硝唑片（针）替硝唑胶囊磺胺类复方磺胺甲噁唑片抗真菌药氟康唑片制霉菌素片中心抗菌药物处方点评制度根据抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）和2012年鹿城区抗菌药物临床应用专项整治活动方案（温鹿卫201267号）要求，为了加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理用药，结合本中心实际，制定抗菌药物处方点评制度，请相关科室遵照执行。一、由中心医政科监督，药剂科组织相关人员对本中心临床科室医师的抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。二、药剂科每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于10份处方、医嘱。门诊抗菌药物处方检查考核要点: 1、患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断； 2、抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。三、原则上门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。四、根据点评结果，对合理使用抗菌药物前名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。五、遵照上级部门的规定，中心将加大抗菌药物处方查处力度，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，中心将视情况给予警告、限期整改。人员健康及卫生管理制度1、直接接触药械人员包括：验收员、保管员、养护员、调配员等。 2、对直接接触药械的工作人员应每年进行健康检查。 3、健康检查单位应是县级以上医疗机构或区疾控中心。 4、凡发现有传染病、皮肤病、精神病等可能对用药安全造成不利影响的疾病的人员，不能从事直接接触药械的工作，应及时调离岗位。 5、建立健康档案，对人员健康检查结果予以保存备查。 6、人员上班时要穿工作服，工作服应清洁卫生。 7、药房内不准存放与药品无关的杂物，废弃包装盒等物品应随时清理。 8、药房工作人员在调配药品后应随手整理陈列药品，使其保持整齐。 9、药房应每天打扫卫生，保持室内清洁。药械管理人员业务学习制度1、药械管理人员应积极参加各种药械