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卵巢肿瘤 广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室 一 概说 卵巢肿瘤为妇科常见肿瘤 约占女性生殖器肿瘤的1 3 可发生在任何年龄 而以生育年龄妇女多见 卵巢恶性肿瘤的发病率居妇女生殖器恶性肿瘤第三位 不易早期诊断 一旦发现 往往属晚期病变 卵巢癌 年存活率仅为25 30 其死亡率为妇科恶性肿瘤的首位 中医对本病无单独记录 其症状 体征常归纳于 癥瘕 五色带 痛证 等病范畴 女性内生殖器后面观 卵巢虽小 组织复杂 是全身各脏器肿瘤类型最多的部位 卵巢肿瘤组织学类型多 有良性 临界恶性及恶性各种类型 卵巢位于盆腔深部 不易扪及或查得 等到患者发觉再就医 恶性肿瘤已不是早期 应提高警惕 二 中医病因病机 本病由于脏腑 气血功能失调 气机阻滞 血瘀內停 痰浊 湿热之邪可单独或复合地作用于机体 气血乖违 积于胞脉 胞络之中 日久而成 临床上常见分型有气滞血瘀 痰湿瘀阻 病因病机气滞血瘀 情志不遂肝气失于疏泄气机不畅 气滞则血瘀聚积腹中 而成癥块 或邪气阻滞经脉 病因病机痰湿瘀阻 饮食不节脾运化失职 聚湿成痰浊 脉络壅塞 积结成癥瘕痰停气滞 痰浊与气血搏结血亦受阻 或肝郁犯脾 三 病因和发病机制 一 遗传和家族因素20 25 卵巢恶性肿瘤患者有家族史 主要是上皮性癌 二 环境因素工业发达国家卵巢癌发病率高 与饮食中胆固醇含量高可能有关 三 内分泌因素卵巢癌患者平均妊娠数低 未孕妇女发病多 乳腺癌或子宫内膜癌合并功能性卵巢癌的机会较一般妇女高2倍 说明三者都是激素依赖性肿瘤 四 病理 表13 5卵巢肿瘤组织学分类 WHO 1972 部分内容 一 浆液性肿瘤 二 粘液性肿瘤 三 子宫内膜样肿瘤良性 临界恶性 低度一 体腔上皮来源的肿瘤 四 透明细胞瘤 中肾样瘤 恶性潜能 恶性 五 勃勒那瘤 六 混合性上皮瘤 七 未分化癌1 颗粒细胞瘤 一 颗粒细胞 间质细胞肿瘤2 卵泡膜细胞 1 卵泡膜细胞瘤瘤 纤维瘤 2 纤维瘤 二 支持细胞 间质细胞肿瘤 睾丸母细胞瘤 二 性索间质肿瘤 三 两性母细胞瘤 一 无性细胞瘤 二 内胚窦瘤 三 胚胎癌 四 多胚瘤1 未成熟型 五 绒毛膜癌2 成熟型 1 实体性 皮样囊肿 成熟囊性畸三 生殖细胞肿瘤 六 畸胎瘤 2 囊性胎瘤 皮样囊肿恶变 1 卵巢甲状腺囊肿3 单胚性和高度性异性 2 类癌 七 混合型四 转移性肿瘤 四 病理 一 卵巢上皮性肿瘤 发病年龄多为30 60岁 有良性 临界恶性和恶性之分 一 卵巢上皮性肿瘤1 浆液性囊腺瘤 常见 约占卵巢良性肿瘤的25 巨检見大小不等 表面光滑 囊性 壁薄 囊内充满淡黄色清澈液体 有单纯性和乳头状两型 前者多为单房 囊壁光滑 后者常为多房 内见乳头 偶见向囊外生长 镜下见临界恶性浆液性囊腺瘤为中等大小 多为双侧 乳头状生长在囊内较少 多向囊外生长 镜下见无间质浸润 年存活率达90 以上 浆液性囊腺癌为最常见的卵巢恶性肿瘤 占40 50 多为双侧 体积较大 半实质性 结节状或分叶状 表面光滑 灰白色 或有乳头状增生 切面为多房 腔内充满乳头 质脆 出血 坏死 囊液混浊 镜下见囊壁上皮明显增生 细胞异型明显 并向间质浸润 年存活率仅为20 30 卵巢上皮性肿瘤 良性多发性浆液性卵巢肿瘤 卵巢浆液性癌 一 卵巢上皮性肿瘤2 粘液性囊腺瘤 常见 占卵巢良性肿瘤的20 多为单侧 表面光滑 灰白色 体积较大或巨大 切面常为多房 囊腔内充满胶冻样粘液 囊内很少有乳头生长 镜下见 恶变率为5 10 粘液性囊腺瘤偶可自行穿破 粘液性上皮种植在腹膜上继续生长并分泌粘液 在腹膜表面形成许多胶冻样粘液团块 外观极像卵巢癌转移 称腹膜粘液瘤 占粘液性囊腺瘤的2 5 瘤细胞呈良性 多限于腹膜表面生长 一般不浸润脏器实质 临界恶性粘液性囊腺瘤一般较大 少数为双侧 表面光滑 常为多房 切面见囊壁增厚 实质区和乳头形成 乳头细小 质软 镜下见增生上皮向腔内突出形成短而粗的乳头 但无间质浸润 粘液性囊腺癌占卵巢恶性肿瘤的10 单侧多见 瘤体较大 囊壁可见乳头或实质区 切面半囊半实 囊液混浊或血性 镜下见腺体密集 间质较少 有间质浸润 预后较浆液性囊腺癌好 年存活率为40 50 卵巢粘液性肿瘤 卵巢上皮性肿瘤 卵巢粘液性肿瘤 一 卵巢上皮性肿瘤3 卵巢内膜样肿瘤 为良性瘤 较少见 多为单房 表面光滑 囊壁衬以单层柱状上皮 酷似正常子宫内膜腺上皮 囊内被覆扁平上皮 间质内可有含铁血黄素的吞噬细胞 临界恶性瘤很少见 恶性为卵巢内膜样癌占原发性卵巢恶性肿瘤的10 24 肿瘤单侧多 中等大 囊性或实性 有乳头生长 囊液多为血性 镜下特点与子宫内膜癌极相似 多为腺癌或腺棘皮癌 并常并发子宫内膜癌 不易鉴别何者为原发或继发 年存活率为40 50 四 病理 二 卵巢生殖细胞肿瘤 为来源于原始生殖细胞的一组卵巢肿瘤 其发病率仅次于上皮性肿瘤 好发于儿童及青少年 青春期前发病率占60 90 绝经后仅占 二 卵巢生殖细胞肿瘤1 畸胎瘤 成熟畸胎瘤属良性肿瘤 又称皮样囊肿 是最常见的卵巢肿瘤 占卵巢肿瘤的10 20 占生殖细胞肿瘤的85 97 占畸胎瘤的95 以上 发生于任何年龄 以20 40岁居多 多为单侧 双侧仅占10 17 未成熟畸胎瘤是恶性肿瘤 好发于青少年 肿瘤多为实性 其中可有囊性区域 生殖细胞瘤 成熟囊性畸胎瘤 未成熟畸胎瘤 二 卵巢生殖细胞肿瘤2 无性细胞瘤 为中等恶性的实性肿瘤 约占卵巢恶性肿瘤的5 好发于青春期及生育期妇女 幼女及老年妇女少见 单侧居多 肿瘤为圆形或椭圆形 中等大 实性 触之如橡皮样 表面光滑 或呈分叶状 切面淡棕色 镜下见圆形或多角形的大细胞 细胞核大 胞浆丰富 瘤细胞呈片状或条索状排列 有少量纤维组织相隔 间质中常有淋巴细胞浸润 对放疗特别敏感 纯无性细胞瘤的5年存活率可达90 二 卵巢生殖细胞肿瘤3 内胚窦瘤 又名卵黄囊瘤 较罕见 恶性程度高 多见于儿童及年青妇女 多为单侧 肿瘤较大 圆形或卵圆形 切面部分囊性 组织质脆 有出血坏死区 也可见囊性或海绵样区 呈灰红或灰黄色 易破裂 镜下见疏松网状和内皮窦样结构 产生甲胎蛋白 AFP 故患者血清AFP浓度很高 其浓度与肿瘤消长相关 是诊断及治疗监护时的重要标志物 生长迅速 易早期转移 预后差 既往平均生存期仅1年 现经手术及联合化疗后 生存期明显延长 内胚窦瘤 三 卵巢性索间质肿瘤 来源于原始性腺中的性索及间质组织 占卵巢恶性肿瘤的5 8 一旦原始性索及间质组织发生肿瘤 仍保持其原来的分化特性 各种细胞均可构成一种肿瘤 本课程主要介绍 1 颗粒细胞 间质细胞瘤1 颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤 纤维瘤2 支持细胞 间质细胞瘤 1 颗粒细胞 间质细胞瘤1 颗粒细胞瘤 为低度恶性肿瘤 占卵巢肿瘤的3 6 占性索间质肿瘤的80 左右 发生于任何年龄 肿瘤能分泌雌激素 青春期前患者可出现假性性早熟 生育年龄患者出现月经紊乱 绝经后患者则有不规则阴道流血 常合并子宫内膜增生过长 甚至发生腺癌 多为单侧 双侧极少 大小不一 表面光滑 实性或部分囊性 切面组织脆而软 伴出血坏死灶 镜下见 预后良好 年存活率为80 以上 少数在治疗多年后复发 颗粒细胞瘤性索间质肿瘤 1 颗粒细胞 间质细胞瘤2 卵泡膜细胞瘤 为有内分泌功能的卵巢实性肿瘤 因能分泌雌激素 常与颗粒细胞瘤合并存在 为良性肿瘤 多为单侧 大小不一 圆形或卵圆形 也有分叶状 表面被覆有光泽 薄的纤维包膜 切面实性 灰白色 恶性卵泡膜细胞瘤较少见 可直接浸润邻近组织 并发生远处转移 其预后较一般卵巢癌为佳 卵泡膜细胞瘤 睾丸间质细胞瘤 性索间质肿瘤 1 颗粒细胞 间质细胞瘤 纤维瘤 为较常见的良性卵巢肿瘤 占卵巢肿瘤的2 5 多见于中年妇女 单侧居多 中等大小 表面光滑或结节状 切面灰白色 实性 坚硬 镜下见由胶原纤维的梭形瘤细胞组成 排列呈编织状 偶见患者伴有腹水或胸水 称梅格斯综合征 Meigssyndrome 腹水经淋巴或横膈至胸腔 右侧横膈淋巴丰富 故多见右侧胸水 手术切除肿瘤后 胸水 腹水自行消失 纤维瘤 卵巢大癌肉瘤 性索间质肿瘤 三 卵巢性索间质肿瘤2 支持细胞 间质细胞瘤 又称睾丸母细胞瘤 罕见 多发生在40岁以下的妇女 单侧居多 通常较小 可局限在卵巢门区或皮质区 实性 表面光滑而湿润 有时呈分叶状 切面灰白色伴囊性变 囊内壁光滑 含血性浆液或粘性液体 镜下见由不同分化程度的支持细胞及间质细胞组成 多为良性 10 30 呈恶性行为 年存活率为70 90 四 卵巢转移性肿瘤 体内任何部位原发性癌均可能转移到卵巢 常见原发性癌有乳腺 肠 胃 生殖道 泌尿道以及其他脏器等 占卵巢肿瘤的5 10 库肯勃瘤 Krukenbergtumor 是一种特殊的转移性腺癌 原发部位为胃肠道 肿瘤为双侧性 中等大 多保持卵巢原状或呈肾形 一般无粘连 切面实性 胶质样 多伴腹水 镜下见典型的印戒细胞 能产生粘液 周围是结缔组织或粘液瘤性间质 预后极差 转移途径 卵巢恶性肿瘤的转移特点是 外观局限的肿瘤 却在腹膜 大网膜 腹膜后淋巴结 横膈等部位已有亚临床转移 其转移途径主要通过直接蔓延及腹腔种植 瘤细胞可直接侵犯包膜 累及邻近器官 并广泛种植于腹膜及大网膜表面 淋巴道也是重要的转移途径 有3种方式 沿卵巢血管走行 从卵巢淋巴管向上达腹主动脉旁淋巴结 从卵巢门淋巴管达髂内 髂外淋巴结 经髂总至腹主动脉旁淋巴结 沿圆韧带入髂外及腹股沟淋巴结 横膈为转移的好发部位 尤其右膈下淋巴丛密集 故最易受侵犯 血行转移少见 终末期时可转移到肝及肺 五 临床表现卵巢良性肿瘤 发展缓慢 早期肿瘤较小 腹部无法扪及 妇科检查在子宫一侧或双侧触及球形肿块 囊性或实性 表面光滑 与子宫无粘连 蒂长者活动良好 若肿瘤大至涨满盆 腹腔即出现压迫症状 如尿频 便秘 气急 心悸等 腹部隆起 块物活动差 叩诊呈鼓音 无移动性浊音 五 临床表现卵巢恶性肿瘤 早期常无症状 仅因其他原因作妇科检查偶然发现 一旦出现症状常表现为腹胀 腹部肿块及腹水等 症状的轻重取决于 肿瘤的大小 位置 侵犯邻近器官的程度 肿瘤的组织学类型 有无并发症 肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经 可引起腹痛 腰痛或下肢疼痛 若压迫盆腔静脉 出现下肢浮肿 若为功能性肿瘤 产生相应的雌激素或雄激素过多症状 晚期时表现消瘦 严重贫血等恶病质征象 三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内散在质硬结节 肿块 腋下或锁骨下可触及肿大的淋巴结 原发性卵巢恶性肿瘤的分期现采用FIGO制定的标准 表13 6 期肿瘤局限于卵巢 a肿瘤局限于一侧卵巢 包膜完整 表面无肿瘤 无腹水 b肿瘤局限于两侧卵巢 包膜完整 表面无肿瘤 无腹水 c a或 b肿瘤 但一例或双侧卵巢表面有肿瘤 或包膜破裂 或腹水含恶性细胞 或腹腔冲洗液阳性 期一侧或双侧卵巢肿瘤 伴盆腔内扩散 a蔓延和 或 转移到子宫和 或 输卵管 b蔓延到其他盆腔组织 c 或 肿瘤 但一侧或双侧卵巢表面有种植 或包膜破裂 或腹水含恶性细胞 或腹腔冲洗液阳性 期一侧或双侧卵巢肿瘤 盆腔外有腹膜种植和 或 腹膜后或腹股沟淋巴结阳性 肝表面转移定为 期 a肉眼见肿瘤局限于真骨盆 淋巴结阴性 但组织学证实腹膜表面有显微镜下种植 b一侧或双侧卵巢肿瘤 有组织学证实腹膜表面种植 其直径 2cm 淋巴结阴性 c腹膜表面种植 2cm和 或 腹膜后或腹股沟淋巴结阳性 期一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移 胸水有癌细胞 肝实质转移 六 实验室和其他检查 一 细胞学检查阴道脱落细胞涂片找癌细胞以诊断卵巢恶性肿瘤 阳性率不高 腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对 期患者进一步确定临床分期及选择治疗方法有意义 并可用以随访观察疗效 二 型超声检查能检测肿块部位 大小 形态及性质 既可对肿块来源作出定位 是否来自卵巢 又可提示肿瘤性质 囊性或实性 良性或恶性 并能鉴别卵巢肿瘤 腹水和结核性包裹性积液 型超声检查的临床诊断符合率 90 但直径 1cm的实性肿瘤不易测出 通过彩色多普勒超声扫描 能测定卵巢及其新生组织血流变化 有助于诊断 右卵巢浆液性囊腺瘤 卵巢浆液性囊腺癌 实验室和其他检查 三 放射学诊断若为卵巢畸胎瘤 腹部平片可显示 静脉肾盂造影可辨认盆腔肾 输尿管阻塞或移位 CT检查可清晰显示肿块 CT还能清楚显示肝 肺结节及腹膜后淋巴结转移 四 腹腔镜检查 五 肿瘤标志物1 CA12580 的卵巢上皮性癌患者CA125水平高于正常值 90 以上患者CA125水平的消长与病情缓解或恶化相一致 尤其对浆液性腺癌更具特异性 2 AFP对卵巢内胚窦瘤有特异性价值 或未成熟畸胎瘤 混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义 3 HCG对于原发性卵巢绒癌有特异性 4 性激素颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素 浆液性 粘液性或勃勒纳瘤有时也可分泌一定量的雌激素 七 诊断与鉴别诊断 诊断卵巢肿瘤虽无特异性症状 应根据患者年龄 病史特点及局部体征可初步确定是否为卵巢肿瘤 并对良 恶性作出估计 可通过有关辅助检查协助诊断 卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别 卵巢良性肿瘤的鉴别诊断 1 卵巢瘤样病变滤泡囊肿和黄体囊肿最常见 多为单侧 直径 5cm 壁薄 暂行观察或口服避孕药 个月内自行消失 若持续存在或长大 应考虑为卵巢肿瘤 2 输卵管卵巢囊肿为炎性囊块 常有不孕或盆腔感染史 有急性或亚急性盆腔炎病史 两侧附件区形成囊性块物 边界清或不清 活动受限 3 子宫肌瘤浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实质性肿瘤或囊肿相混淆 4 妊娠子宫作HCG测定或超声检查即可鉴别 5 腹水大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别 卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断 6 子宫内膜异位症 型超声检查 腹腔镜检查是有效的辅助诊断方法 有时需剖腹探查才能确诊 7 盆腔结缔组织炎8 结核性腹膜炎 型超声检查 线胃肠检查多可协助诊断 必要时行剖腹探查确诊 9 生殖道以外的肿瘤需与腹膜后肿瘤 直肠癌 乙状结肠癌等鉴别 10 转移性卵巢肿瘤与卵巢恶性肿瘤不易鉴别 卵巢上皮性肿瘤 良性多发性浆液性卵巢肿瘤 卵巢浆液性癌 卵巢粘液性肿瘤 卵巢上皮性肿瘤 卵巢粘液性肿瘤 卵巢粘液性腺癌 卵巢内膜样癌 卵巢上皮性肿瘤 良性纤维上皮瘤 卵巢上皮性肿瘤 生殖细胞瘤 巨大无性细胞瘤 内胚窦瘤 生殖细胞瘤 成熟囊性畸胎瘤 未成熟畸胎瘤 畸胎瘤之一 卵巢甲状腺肿 生殖细胞瘤 颗粒细胞瘤性索间质肿瘤 颗粒细胞瘤 性索间质肿瘤 卵泡膜细胞瘤 睾丸间质细胞瘤 性索间质肿瘤 纤维瘤 卵巢大癌肉瘤 性索间质肿瘤 八 治疗 中医辨证论治 对本病辨证要点是按包块的性质 大小 部位 病程的长短 以及舌 苔 脉象和兼证辨其在气在血 属痰属湿 其治则为软坚消瘤 扶正祛邪 1 辨证论治1 气滞血瘀 证候特点 烦躁易怒 面色晦暗无泽 口苦咽干 形体消瘦 肌肤甲错 下腹疼痛有肿块 舌质紫暗或见瘀斑或瘀点 脉沉细或涩 治法 理气活血 软坚散结 方药 逍遥散合桃红四物汤加减 柴胡10g 当归9g 赤芍药12g 白芍药12g 丹参15g 桃仁12g 川芎9g 香附9g 枳壳10g 青皮9g 三棱10g 莪术10g 穿山甲12g 水蛭6g 1 辨证论治2 痰湿瘀阻 证候特点 身困无力 形体肥胖或水肿 胸腹满闷 月经失调 白带增多 下腹肿块 舌体胖大 苔白腻 脉沉或滑 治法 化痰行气 软坚散癥 方药 温胆汤加减 一 中医治疗2 其他中医疗法 1 针灸2 外敷法 八 治疗 西医治疗 1 良性肿瘤一经确诊 应手术治疗 疑为卵巢瘤样病变 可作短期观察 根据患者年龄 生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围 治疗 西医治疗 2 恶性肿瘤治疗原则是手术为主 加用化疗 放疗的综合治疗 手术治疗 手术起关键作用 尤其是首次手术更重要 手术范围 a b期应作全子宫及双侧附件切除术 期及其以上同时行大网膜切除术 肿瘤细胞减灭术是指对晚期 期及其以上 患者应尽量切除原发病灶及转移灶 使肿瘤残余灶直径 2cm 必要时切除部分肠曲 行结肠造瘘