住院病历中英文对照.docx

1.POMR (Problem-Oriented Medical Records)表格式住院病历2.Biographical data: 一般项目：3.Name Age Sex Marital status Nativity Race姓名 年龄 性别 婚否 籍贯 民族4.Occupation Date of admission Informant History职业 入院日期 病史叙述者 病史5.Chief complaint 主诉6.History of present illness 现病史Past history 既往史：7.Previous health status: well ordinary bad Infectious diseases平素健康状况： 良好 一般 较差 传染病史8.Immunizations Allergies: N Y clinical manifestation预防接种史 过敏史 无 有 临床表现9.allergen: Trauma: Surgery:过敏原 外伤史 手术史10.Review of systems: (Tick if positive, cross out if negative. If postive, you should write down your disease history and brief course of diagnose and therapy)系统回顾：(有打无打阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过)11.Respiratory system: 呼吸系统12.Sore throat chronic cough sputum hemoptysis wheezing咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘13.dyspnea chest pain呼吸困难 胸痛14.cadiovascular system:循环系统15.Palpitation dyspnea on exertion hemoptysis syncope心悸 活动后气促 咯血 晕厥16.edema of lower limbs precordial pain hypertention3 m4 G: a6 h下肢水肿 心前区疼痛 高血压Digestive system:消化系统Anorexia sour regurgitation belching nausea vomitting; L. N) o# ew! A$ H* W食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐abdominal distention abdominal pain constipation diarrhea8 G1 d; G# P$ ( 腹胀 腹痛 便秘 腹泻8 t) / q7 i v# 6 Vhematemesis melena hematochezia jaundice% c2 h& ) w% r/ G% s# i9 c- h呕血 黑便 便血 黄疸Urinary system:泌尿系统Lumbago frequent micturition urgent micturition urodynia腰痛 尿频 尿急 尿痛7 D) 2 U/ K# ?5 L9 LV9 Gdysuria hematuria nocturia polyuria oliguria facial edema排尿困难 血尿 夜尿 多尿 少尿 面部水肿Hematopoietic system造血系统Fatigue dizziness blurred vision gingival bleedig乏力 头昏 牙龈出血 j9 w, N. P5 jm! Csubcutaneous hemorrhage ostealgia epistaxis z$ % i; V4 r7 - S皮下出血 骨痛 鼻衄0 b* ?5 R* a# b( A ge* HMetabolic and endocrine system:代谢及内分泌系统Excessive appetite anorexia sweats cold intolerance食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒 f8 X: ! j|4 Ar6 zpolydipsia tremor hands change of character obvious obesity0 : z) L! A& M/ + y$ l多饮 双手震颤 性格改变 显著肥胖* D* N. t& S& i# |p- _& - E. % k v5 6 A* gemaciation hirsutism hair losing pigmentation消瘦 多毛 毛发脱落 色素沉着: Nd4 x! B5 Rchang of sexual function amenorrhea性功能改变 闭经. T J. A; Y, Z# 2 fMusculoskeletal system- + / L6 H8 e8 A9 H; # G肌肉骨骼系统2 G1 W5 f1 zBFloating arthralgia arthraliga swelling of joints游走性关节痛 关节痛 关节红肿deformiteies of jionts myalgia atrophy of muscle! f7 T4 % p; e. ; n关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩Nervous system0 J8 Y( x1 f, O1 u/ t- o9 神经系统: t0 N! C / ?% w, W# b jDizziness headache vertigo syncope degeneration of memory头昏 头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退visual disturbance insomnia disturbance of consciousness# I4 o+ M6 U# l视力障碍 失眠 意识障碍4 V6 b- W* m2 L; y% ktremor spasm paralysis paresthesia颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常Personal history:5 X- f( t5 O) p8 H% 个人史Birthplace Occupation sexual history smoking N Y4 % S6 l7 e; O* u; F+ g) c3 B出生地 职业 冶游史 吸烟 无 有about years average pieces per day ceased for years) z c! 2 C9 h( 0 c约 年 平均 支/日 戒烟 年* b0 V6 / t- zL% a5 Ialcohol intake N occasional frequent about years- P% xM4 uw1 S# X1 c. x嗜酒 无 偶有 经常 约为 年1 U# ( f+ i; Q7 laverage ml per day others平均 ml/日 其他) h- Y4 x. U( DMarital history:婚姻史：, 0 t( o, A, 8 g3 q+ lMarrying age companions state of health: x5 z. E8 i/ X) W5 M! ?- Q* / t结婚年龄 配偶健康状况6 d9 R1 x5 p9 d# |1 |Menorrhea and Childbearing:7 ?) X& 9 g+ D月经及生育史( a0 C* S& i9 z5 l* A2 Y- Menarche age cycle lasting for days date of last period p! q T+ S+ s, t: D; E初潮 每次持续时间 末次月经时间(age of menopause)绝经年龄. G$ 0 5 x; I+ ? tAmount of flow: little normal large menstrual pain: N Y经量 少 正常 多 痛经 无 有cycle: regular irregular pregnancy times natural labor/ ?1 F% D1 t8 u9 t( S7 J+ q s) q经期 规则 不规则 妊娠 次 顺产times abortions times premature delivery times$ b0 E4 k7 B, u胎 流产 胎 早产 胎 Z _/ h. _* K8 t) wB! D1 Hstillbirths times difficult labor and its condition6 p0 y, q B6 z, W9 J死产 胎 难产及病情% w U9 : f) V% Familly history (pay attention to the congenital diseases and N5 x# u% Y- F& O5 Qg; _4 ?communicable diseases and communicable dieases related to the paitent! N* F; u- 3 c! / c( T2 w家族史 （注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病）3 L2 p4 s0 Z- _Father: still alive illness died cause of deaths mother:父：健在 患病 已故 死因 母 still alive illness died cause of death siblings: others:健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹 子女其他8 + E( v2 e) e b4 A# Physical examination体格检查 c/ _( P5 0 E+ F$ B5 O+ pVital signs生命体征: |P( f M0 W8 JTemperature体温4 z+ p( |/ # Y z, g3 D- b9 pulse脉搏 /min次/分respiration呼吸 /min次/分/ X# + O( V. |; t0 y. q2 B.P血压 mmHg% B2 K) S+ W8 I! l( L6 XGeneral Appearance一般状况:Development发育:ortho-sthenic type正常* Z3 h- t. N: + A$ v0 & ! sasthenic type不良sthenic type超常nutrition营养:. |$ W2 G* Z I0 I- c$ N- n+ $ T9 V# swell良好: Q/ b3 * R9 2 L& T. fairly中等7 A( k0 d2 r( & Z( lpoor不良0 O6 c8 T9 a6 S Mcachexia恶病质6 eD7 Z& U- A. m9 E! RFacial features面容:, N; _ T l# pnormal无病容acute急性 T, P9 u, Z: w6 chronic慢性病容3 D2 9 U; p/ h! t! N) Y$ Xothers其他; i P5 M9 L7 P; yExpression表情:natural自知% A0 j: p. n8 Y/ Z$ x1 g8 L) painful痛苦 H+ M3 K! p) q 0 _anxious忧虑. wT# n, I4 O2 F3 Y* G$ Gdreadful恐惧) ? P) K2 G k# H/ b- i9 |$ Windifferent淡漠0 L f3 h2 ) A6 eB% n) A& kR6 Yy/ rPosition: active semi-recumbent others体位： 自主 半卧位 其他Gait: normal abnormal& M; 9 k) 8 I步态 正常 不正常6 d: I5 w; K6 c8 m7 IConciousness: aware somnolence confusion stupor comaa- u( fL* g! - L e, v9 J, u神志 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷delirium coppperatio; well badly2 A5 R8 S& y; L0 c谵妄 配合检查 合作 不合作. F; M4 * z I, 2 H: D+ W( YMucocutaneous color: normal red pale cyaosis stainted do# D+ D) _, t5 M. TI% r. z皮肤粘膜 色泽 无病容 潮红 苍白 紫绀yellow pigmentation lesions:N Y (type and distribution); J+ n3 c; k, q& E& n8 ?) E黄染 色素沉着 皮疹 无 有（类型及分布）. S$ t, aP. N- g7 Z* B1 7 nSubcutaneous hemorrhange: N Y(type and distribution)6 X+ Q# t1 V% u8 |* j皮下出血 无 有（类型及分布）Hair: normal reduced edema: N Y(position and degree), ?0 k% H, o* k9 K头发分布 正常 减退 水肿 无 有（部位及程度）0 v0 E3 h+ Re* Xt& k0 uHepatic palm: N Y spider angionma:N Y（position numbers ） others:% 2 B3 Nd+ - h% C肝掌 无 有 蜘蛛痣 无有(部位 数目) 其他Lymphnodes:淋巴结8 ?* k - ; ; 7 3 LSuperficial lymph nodes: non-swelling swelling(position and characteristics) L, R z! P. y* p0 i# F9 m全身淋巴结肿大 无肿大 肿大（部位及特征）3 Q/ M* U k1 H! z! |6 HHead : cranium : size : normal large small deformity:& / R k4 G dy6 F头部 头颅 大小 正常 大 小 畸形N Y(coxycephaly squared skull deforming skull)无 有（尖颅 方颅 变形颅 ）/ 6 w/ i& t4 0 b8 w% N2 V) C8 N: J$ V6 e4 H# J/ C. ROthers: tenderness mass sunk (position)其他异常：压痛 包块 凹陷（部位）Eyes eyelid: normal edema ptosis trichiasis conjunctive :眼睑 正常 水肿 下垂 倒睫 结膜; G% A( c- L$ F: x% + SZnormal hyperemia edema hemrrhage正常 充血 水肿 出血2 nu. |3 Y+ q8 e0 Ieye ball: normal proptosis depression tremor- e8 o+ # m, G% * Z, z; p v眼球 正常 突出 凹陷 震颤motion dysfunction(left right)运动障碍Sclera :normal yellow cornea : normal abnormal ( left right )巩膜 无黄染 有黄染 角膜 正常 异常 （左 右 ）5 W. R Z; G1 ?7 E t1 r2 Pupils: equal roundness same size unequal left cm瞳孔 等圆 等大 不等 左 cmreaction to light: normal delay (left right) disappear (left right) 对光反射 正常 迟钝（左 右） 消失 （左 右）+ q: P/ Z* j. b1 Others:+ Q6 P: J7 y2 , L- E) d其他Ears: auricle :normal deformity fistula others (left right ) W/ o4 I2 G- n- w9 u耳 耳廓 正常 畸形 瘘管 其他 （左 右） y4 _3 U6 s+ 3 rexcretions of external auditory canal: N Y (left right feature)外耳道分泌物 无 有（左 右 性质） s7 Q& F3 F9 F4 uTenderness of mastoid : N Y audation dysfunction: N Y (left right)* d# J+ p( h7 l; h/ b0 n3 B乳突压痛 无 有 听力粗试障碍 无 有（左 右）; O* 3 E: A3 C6 O2 S UNose: shape : normal: abnormal ( ) other abnormalities:N Y + D9 q% E7 o$ 1 _. u6 |鼻 外形 正常 异常 （ ） 其他异常 无 有Nosalala flap obsruction excretions nasal sinus tenderness:( y5 lv- $ q# I5 O鼻翼扇动 鼻塞 分泌物 鼻旁窦压痛! t% : g4 Z?R$ w/ K% q; O, N Y (position )无 有（部位）Mouth lips :red syanosis pale herpes fissure mucosa :normal口唇 红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂 粘膜 正常) J+ D2 r4 Aabnormal ( pale petechia)异常 （苍白 出血点）. A% a1 r( H. X, s3 Opening of parotid gland duct: normal abnormal (swelling腮腺导管开口 正常 异常 （肿胀9 W) J* s- G7 Rsuppurative excretions)脓性分泌物）Tongue:normal abnormal (coverings tremor leaning to left or right) i2 S9 v, a( l7 Q s舌 正常 异常 （舌苔 伸舌震颤 向左、向右偏斜）Gums: normal swelling pus overflow hemorrhage pigments b6 e. i4 G7 u$ y, s牙龈 正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着lead line tooth:regular edentulous carious teeth铅线 牙列 齐 缺牙| 龋齿|) / + l0 q % o! n6 RTonsils: pharynx: voice: normal hoarse扁桃体 咽 声音 正常 嘶哑2 T/ 5 w/ ?5 M: T2 X$ M; y: eNeck:resistence:N Y carotid artery pulsation: normal increased颈部 抵抗感 无 有 颈动脉搏动 正常 增强decreased (left right) jugular vein:normal distention减弱 （ 左 右 ） 颈静脉 正常 充盈high distention trachea:middle deviation to (left right)4 A- o( z0 4 v1 怒张 气管 正中 偏移 （向左 向右）9 L u$ S* n; gHepatojugular reflux-) (+) thyroid: normal swelling degree肝颈静脉回流征： （-）（+） 甲状腺 正常 肿大 度Symmetry 对称Dominance in one side: spreading nodular:soft hard others :N Y侧为主 弥漫性 结节性 质软 质硬 其他 无 有) J% t9 _6 m% L# G5 t) s(tenderness tremor bruits)（压痛 震颤 血管杂音）Chest topography:normal barrel chest pigeon chest funnel chest胸部 胸廓 正常 桶状胸 鸡胸 漏斗胸; t3 d t& E+ i U% Q bflat chest bulging or retraction (left right )扁平胸 膨隆或凹陷 （左 右 ）7 L* H# A2 k5 i aj- X7 ju8 _; x9 q# 0 S* E: Y: y. Ubulging in the precordial region tenderness of sternum心前区膨隆 胸骨压痛 y( Z- M7 L0 w# V9 jBreast: normal symmetrical abnormal : left right(gynecomastia# v7 a, j, s& 0 x* c- ( 乳房 正常对称 异常 左 右（男乳女化mass tenderness excretions of nipples)1 V k6 p0 & l9 A) z0 包块 压痛 乳头分泌物）J+ T) x3 * % U 0 h% y& ( C1 , c, ARecorder病史记录者Examiner并使审阅者Date of record记录日期3 A/ r. Z+ n4 S5 B2 3 ALung肺Inspection : movement of respiration : normal abnormal : left) P3 5 |5 T6 w视诊 呼吸运动 正常 异常 左1 r6 ) C3 c; A+ LA( Y1 Rright( increased decreased)2 I7 |9 A; c5 x& K0 L0 L ( m右 （增强 减弱 ）& R S1 D3 L9 / L( IIntercostal space :normal wide narrow(position)肋间隙 正常 增宽 变窄（ 部位 ）. $ r- O8 l0 J/ 5 X4 mPalpation : vocal fremitus:normal abnormal :left right (increased2 n; o1 r$ Q/ ?1 Q% & V触诊 ： 语颤 正常 异常 左 右 （增强decreased ) pluernal friction rubs: N Y（position）7 p3 j9 a( Z% k7 Z1 减弱 胸膜摩擦感： 无 有（部位）/ b V|& B: SSubcutaneous crepitus: N Y(posotion) percussion: resonance, u$ E5 j5 J皮下捻发感 无 有（部位） 叩诊 正常清音abnormal dullness flatness hyperresonance tympany U2 D+ n3 k) Z+ i3 I$ U) P异常叩诊音 浊音 实音 过清音 鼓音! ) K t; o8 Z: O+ OV: kLower borders:scapular line: right intercostal space, left! V8 c( a: s O0 V# m H肺下界 肩胛线 右肋间 左8 o) H+ O: R6 Q7 Z5 b. ?intercostal space Range of mobility: right cm , left cm4 R3 S( V I5 g t d0 J肋间 移动度 右 cm， 左 cmDusculation: breath regular irregular听诊 呼吸 规整 不规整3 F5 R. y$ |# J; 7 Breath sound: normal abnormal( feature, position )呼吸音 正常 异常 （性质， 部位描写）Rale: N Y ：ronchi: sonorous sibilant3 t& L; A4 l: j( m啰音：无 有： 干性 鼾音 哨笛音Moist rales: coarse medium fine rales crepitus湿性 大 中 小水泡音 捻发音Vocal conduction: normal abnormal: reduced increased(position)语音传导 正常 异常 减弱 增强 （部位）Plueral friction rubs: N Y (position)胸膜摩擦音 无 有（部位）Heart 心6 f0 e$ ?3 l7 ?* B s- WInspection:bulging in precordial region : N Y apex impulse:视诊 心前区隆起 无 有 心尖搏动normal unseen increased diffusing position: normal9 y0 p7 d$ C0 z6 B5 c. _, j正常 未见 增强 弥散 心尖搏动位置 正常- s8 H0 v! G+ T2 J9 x& Xdeviation ( the distance from midclavicular line cm)移动 （距左锁骨中线内外 厘米）Other precordial pulsations: N Y (position)其他部位搏动 无 有（部位）; c# f: . Z. _ v; p+ z, KPalpation:apex impulse:normal increased thrust unclear. m2 h) 1 RX, T9 S触诊 心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清4 L2 ( h( F lthrills :N Y (position period) percardial friction rubs:N Y震颤 无 有（部位 时期 ） 心包摩擦感 无 有Percussion:relative cardiac outline: normal shrink extant (right left )叩诊 相对浊音界 正常 缩小 扩大（右 左 ）; a+ g+ x1 Q6 - j2 sAusculation: heart rate bpm/min rhythm(regular irregular5 X/ L* P& B: , I! Y4 R0 z$ H听诊 心率 次/分 心律 （齐 不齐 ）4 q6 ! K+ f+ G% babsolutly irrgelar) heart sound:S1 normal increased decreased绝对不齐 心音 S1 正常 增强 减弱* m8 H9 n+ J6 v/ osplit S2 normal increased decreased split/ Q( R# d. d- # : X分裂 S2 正常 增强 减弱 分裂. e y# | z8 , X. Z( F- P fS3 N Y S4 N Y A2 P2S3 无 有 S4 无 有 A2 P2Extra heart sound N gallop (diastolic presystotic summalion额外心音 无 奔马律（舒张期 收缩前期 重叠gallop) opening snap others murmurs: N Y (degree conduction)开瓣音 其他 杂音 无 有（图示并描述传导）Pericardial friction rubs N Y- M1 d* y3 g4 心包摩擦音 无 有Peripheral vessals: normal pistal shot of big arteries周围血管 无异常血管征 大血管枪击音. U MY- 4 I/ L( w, uDuroziezs sign water hammer pulse capillary pulsation& S; 8 h& m/ S$ x二重杂音 水冲脉 毛细血管搏动* O# l z/ P) n* hpulse deficit paradoxical pulse pulsus alternans other脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他Abdoman腹部. z( X* L1 A3 Inspection: shape normal distention frog abdomen( size cm)视诊 外形 正常 膨隆 蛙腹 （腹围 厘米）scaphoid apical abdomen gastral pattern intestinal pattern舟腹 尖腹 胃型 肠型peristalsis abdominal respiration:existance disappear umbilicus:蠕动波 腹式呼吸 存在 消失 脐 : q; Q8 p1 e) _6 I( e4 Cnormal protruding excretions others: N Y(venous distention of正常凸出 分泌物 其他异常 无 有（腹壁静脉曲张abdoman purple striae surgical scars hernia)条纹 手术疤痕 疝）8 ZC- |5 : q- JPalpation: soft muscle tension position tenderness N Y触诊 柔软 腹肌紧张 部位 压痛 无 有rebound tenderness N Y fluidthtill N Y succussions plash N Y5 _+ Q! I, E3 n+ I$ o5 N反跳痛 无 有 液波震颤 无 有 振水音 无 有Mass N Y(position size) discription of feature liver:cant be 腹部包块 无 有（部位 大小） 特征描述 肝 未触及# I6 r s% r4 7 V; W2 htouched can be touched :subcostal cm under xipfoid process可触及 肋下 厘米 剑突下discription of feature gallbladder: cant be touched can be touched特征描述 胆囊 未触及 可触及1 O* X, / j, a Ysize cm tenderness N Y Murphys sign spleen: cant be 大小 厘米 压痛 无 有 Murphy征 脾 未触及touched can be touched distance from costal margin cm可触及 肋下 厘米5 Q7 & I g: J1 p* Kideny:cant be touched can be touched size consistency9 e7 t6 Z5 h# Z7 # Q6 F4 q- h肾 未触及 可触及 大小 硬度tenderness mobility tenderness of ureters: N Y (position)压痛 移动度 输尿管压痛点 无 有（部位）_% . 5 F9 l) upercussion: borders of liver dull(existance shrink obliteration )叩诊 肝浊音界 （存在 缩小 消失 ）- R- B$ . V$ XtUpper borders of liver on right midclavicular line intercostal space 肝上界位于右锁骨中线 肋间( r9 W5 z X C1 f ; hshifting dullness N Y tenderness in renal region N Y (right left )6 f7 K1 W& e% Y移动性浊音 无 有 肾区叩痛 无 有（右 左）7 h3 h3 u) YQ2 Dausculation : borhorygmus normal increased decreased% y( Yt5 l r, r, Z1 I听诊 肠鸣音 正常 增强 减弱; g( 4 R9 5 |! # Tdisappear gurgling N Y vessal bruits N Y (position)消失 气过水声 无 有 血管杂音 无 有 （部位）6 E9 da& R7 F A$ EGenitalia :not examined normal abnormal Rectum and Anus :+ R. S; P% H! Y% 7 k u3 p生殖器 未查 正常 异常 肛