住院患者基本信息录入常见错误分析.docx

住院患者基本信息录入常见错误分析俞宏彬，杨枫，黄昭艳* ，梁江萍( 南京军区福州总医院 476 临床部质管办，福州 350002)摘 要 目的 降低住院患者基本信息录入错误率。方法 收集 2012 年 1 月至 2013 年 12 月，福州市某三级医院病 案室在册登记的“住院患者基本信息修改记录本”、住院患者基本信息修改申请表和病历等资料，统计基本信息错误的类 型，分析发生错误的原因。并在采取干预措施实施前后一年，观察住院患者基本信息修改率变化情况。结果 跟踪数据采集 过程的质量持续改进情况，信息修改率从 2012 年度的 1 18% 降低到 2013 年度的 0 78% ，干预收效明显。结论 干预措施的 执行，有效减少住院患者基本信息发生错误的概率。并结合医院实际，提出系列持续改进措施，收到成效。关键词 住院患者; 信息错误; 类型; 原因; 对策中图分类号 197 32文献标识码 A文章编号 1008 9985( 2014) 06 0530 03Analysis of the Common Mistakes in Information Entry of InpatientsYU Hong bin，YANG Feng，HUANG Zhao yan* ，LIANG Jiang ping( Department of Medical Quality Control，No 476 Clinic Department Affiliated to Fuzhou General Hospital，Nanjing Military egion， Fuzhou350002)Abstract Objective To reduce the occurrence of information entry mistakes of inpatients Method The causes for wrong patient information were collected from “correcting medical records and applications of correcting wrong information of inpatients”from January 2012 to December 2013 Then the effect was analyzed by comparing be- fore and after taking related intervening measures esults The occurrence of patients wrong information reduced from 1 18% in 2012 to 0 78% in 2013 Conclusion The intervening of false data and strategies for correction pa- tient information were of significance in reducing the frequency of changing personal dataKey words inpatient; wrong information; type; cause; countermeasureHosp Admin J Chin PLA，2014，21( 6) : 530 532随着城镇居民医保及新农合的全面覆盖，病案利用 率的增加，住院患者因姓名等个人信息录入错误而影响 报销，转而要求修改基本信息的现象屡见不鲜。医院收 容收治增加的背后，伴随着信息修改率的同步升高。病 案首页信息的错误填写带来一系列恶性的连锁反应，不 仅给医患双方带来不便，也为医患纠纷埋下隐患1。1 对象和方法调查 2012 1 /2013 12 福州市某三级医院病案室 在册登记的“住院患者基本信息修改记录本”，分类统计 基本信息错误的类型和科室分布情况，并分析原因; 从 门、急诊入院方式，住院患者基本信息修改申请表，分 析办理住院时姓名错误的原因和错误的途径; 并结合医 院实际抓好持续改进，提出减少此类差错的对策。2 结 果2 1 信息修改率控制明显 2012 年度申请更改患者 基本 信 息 207 例，占 整 年 度 17 607 个 出 院 患 者 的 11 8% 。为此，该院提高重视，查究原因并结合院情，作者简介 俞宏彬，男，硕士在读，助理员; 电话: 0591 88611318通讯作者 黄昭艳，E mail: 441784198 qq com采取一系列干预措施; 2013 年度，在住院收容收治增加 至 20 888 人的情况下，申请修改个人信息有效减少至 163 例，信息修改率下降到 0 78% ，持续改进作用明显。2 2信息修改科室分布情况21 个临床科中申请修 改患者基本信息的科室有 16 个，占 76 29% 。骨科、神 经外科出现患者信息错误的频率明显高于其他科室， 主要归结于其收治的急诊患者较多，也与其专科特色 明显，收容量大有关。其次是普通外科 / 胸外科、消化 内科、心血管内科、神经内科、妇产科及泌尿外科。 2 3信息错误常见类型及分布 20122013 年度出院 患者共 38 495 例，申请更改住院患者基本信息 370 例。 修改内容按构成比依次为姓名、出生日期、年龄、出生地( 籍贯) 、性别、民族等。其中，以更改名字最为常见，共 351 例，占 94 86% 。姓名错误主要类型有: 同音字混 淆使用导致错误如“有友、小晓”等，也有方言或普通话 发音不规范造成的错误，如“飞辉”、“王黄”不分; 又如偏 旁部首疏忽导致偏差，如“俤娣、棋祺”等字形相近字。 此两种情况共 197 例，占53 24% 。有意登记他人名字 的错误。常发生于“冒名顶替”故意骗保或编造姓名隐 瞒患病事实的患者。此种情况共 56 例，占 15 14% 。他人代办造成的错误。主要发生于急危重或“无名解放军医院管理杂志 2014 年 6 月 30 日 第 21 卷 第 6 期 Hosp Admin J Chin PLA，Vol. 21，No. 6，June 30，2014531氏”入院患者。此种情况共 46 例，占 12 43% 。姓氏 误用乱用造成的错误，如误将“傅”简写成“付”。此项 共 31 例，占 8 37% 。患者登记时多写或少写字造成 的错误。此项共 15 例，占 4 05% 。生僻字或繁体字 造成的错误。此项共 6 例，占 1 63% 。2 4 其余信息错误的类型及原因 申请修改年龄、出 生年月、籍贯、性 别、民 族等的患者较少，共 19 例，占 5 14% 。其中改出生日期与年龄者各 6 例; 改出生地 及性别者各 3 例。造成以上错误的原因主要有两: 一 是年老者或农村人对出生年月阴阳历不分。二是异地 参保人员将籍贯与现住址，工作单位与家庭住址混淆。3 信息错误原因与对策3 1 信息错误常见原因3 1 1 患者未随身携带身份证户口薄医保卡或其他有 效身份证明 患者不愿意办理就诊卡，通过口述个人信 息偏差概率高; 也有患者潦草填写就诊卡和住院单，入 院登记人员无法核对，只能凭直觉录入惯用名，导致错 误; 急诊、病情危重的患者，没有主诉能力或不能提供自 身身份证明，导致患者姓名、年龄及地址等基本信息错 误。无论患者以何种身份入院，就诊时不携带身份证或 相关证件是造成各种信息错误的根本原因。3 1 2由近亲属同事或工友代理入院手续家属常 因不能确定患者实际信息，仅凭自己印象或直觉填写， 出现音同字不同、偏旁部首错误等现象; 同事或工友常 不知晓患者的准确信息或知之甚少，误报患者的常用 名、小名、别名，甚至陪同者姓名。3 1 3 在院工作人员缺乏必要的确认或核对 相关 工作人员在录入患者姓名、性别、年龄、地址及费别等 各种信息时，若一一询问后待病友确认，不仅容易造成 患者不耐烦，还会招致办事效率低的埋怨，故入院登记 人员在录入患者信息时缺乏必要的审核，为 患 者“省 时省事”，轻易让“冒名顶替”的患者办理入院而浑然 不觉，大大降低录入信息的准确性。3 1 4 临床医师拷贝同病种患者病历 有些医师重 技术轻内涵，主管患者多，通篇拷贝病历未修改，直到 患者临近出院时才整理病历，造成一份病历多个患者 姓名，直到患者出院后才发现错误。3 1 5 入院处工作人员缺乏责任心 办理入院处粗 心大意，录入错误; 医务人员缺乏责任心，遇同音字未 复核或因字迹潦草导致辨认错误。据统计，住院信息 的错误，除了一些不可控因素如患者身份证与医保卡 姓名不一致外，有 90% 是人为因素造成的。因此，人 为干预可以规避错误并将风险控制在最低。3 2 纠正信息错误的干预措施3 2 1 在数据源严控差错 为规范患者办理住院程 序，保证患者基本信息的准确性，特设办理住院处窗口，独立于急诊科，同时要求办理住院人员必须要有较强的 语言文字应用能力、业务技能和责任意识。姓名是医院 提供的所有法律文书中最基本的内容，医院登记人员有 责任提醒患者提供患者本人真实、正确的姓名2。收费 处、门急诊入院登记处在办理入院登记时，应主动要求 患者出示有效的身份证明，并做到“三查”，即录入前、录 入时、录入后查，保证患者的信息资料与其有效证件、医 保卡相符; 对未携带身份证的患者，工作人员应耐心询 问其是否携带驾驶证、户口簿、农村合作医疗本、医保卡 等其他有效身份证明。每办理一例住院手续及时核对， 认真做好当班工作人员住院信息的自查，夜班核查全天 的住院信息3，对错误信息做到早发现、早解决、早修 改，将错误扼杀在数据采集的源头。3 2 2 加强入院宣教 2013 年年初，该院在门诊楼特 设办理住院专用窗口，并在显要位置粘贴颜色鲜艳、一 目了然的“温馨提示”，明确告知准确填写个人信息的重 要性和错填的后果，督促患者如实填写个人信息。对部 分不能正确识别或书写住院登记表的患者，医务人员应 强化服务意识，给予指导帮助4。同时还应给入院患者 印发入院须知，介绍病历中个人信息的修改流程5。 3 2 3 严格数据核查 通过医院办公自动化系统发布 相关公告，使医务人员明确数据核查的重要性。对危重 或急症收治入科的患者，办理住院处应先向代理人问清 患者的基本信息，对信息“模棱两可处”作符号标记，并 要求对接病区经管医师、责任护士进行重点追踪和反复 核查。对未持有效身份证明办理入院的患者，护士在进 行入院宣教及签署入院须知时，务必再次核对患者信 息，特别是核对病历信息与患者签字的一致性6。严格 执行“七个核对”制度，即核对住院号、姓名、性别、出生 年月、婚姻状况、家庭住址、入院诊断，通过对患者信息 的随时监控，有效避免和减少信息错误3。3 2 4设置时间限制患者入院未超过 48 小时发现 信息有误的，由患者提出口头申请后，由经治医师填写住院患者修改基本信息申请表后到病案室修改; 患 者住院时间超过 48 小时的，住院基本信息不得修改。 对个别因客观原因导致信息错误，经证明提出更正申 请的患者，告知其修改病历资料发生的法律后果必须 由申请人承担; 对原因不明提出修改要求的患者，视情 况拒绝修改。确保信息更改前后系同一人，防止患者 因经费报销、商业保险投保或理赔需要，有意要求把真 名改用“假名”现象7，从而遏制纠纷发生。3 2 5遵循办法规定 为进一步规范患者基本信息修 改渠道，优化服务流程，简化相关手续，结合医院实际， 2012 年底医务处出台“患者基本信息修改办法”。因主 客观原因产生的个人基本信息误差，“办法”要求患者务 必在住院 48 小时内提出申请，由经治医师填写住院患 者修改基本信息申请表后，交由病案室修改信息，申请单在病案中留存; 对出院后发现信息确实有误的，应 由经管医师开具出院患者基本信息修改证明，患者携 身份证到医务处盖章，经医务处审批通过后，患者持该 证明、本人身份证及出院小结，到病案室更改信息。 3 2 6落实质控制度 患者基本信息修改涉及患者个 人隐私、医保报销等法规政策，经管医师、医务处、病案 室在审核申请单和证明时，首先必须保证资料无涂改且 字迹端正，在认真反复核对信息无误后签字确认。同时 建立考评机制，对确因工作人员主客观原因告知不到 位，产生严重后果的，将追责到各业务口和个人，在季度 医疗质量讲评上进行通报，并纳入质控。截止 2013 年12 月，严格落实办理住院错误质控 21 例，有效减少了信 息错误。【参考文献】1 蔡筱英 医疗纠纷与病案质量管 理J 中国病 案，2008，9( 4) : 13 152 于 驹，尤瑞玉 计算机环境的住院病案首页信息研究J 中国病案，2004，5( 1) : 43 张玉芝，张亚东，何玉华 影响住院患者基本信息准确性的因 素及对策J 临床误诊误治，2010，12( 12) : 1188 11894 张雪梅，张丽华，蒋德川 病人要求更改病历中个人信息的原 因及对策J 医学与社会，2009，4( 4) : 13 145 田 柯，王晋豫，耿仁文，等 病人要求更改病历姓名的原因及 对策J 中华医院管理志，2007，23( 1) : 37 386 李建业，赵 成 病案信息中患者姓名的更正方法J 中国 病案，2010，11( 12) : 12 137 李小平 学习医院管理评价指南做好病案质量管理工作 J 华北国防医药，2009，21( 3) : 90 93( 2014 03 06 收稿 2014 04 29 修回)( 本文编辑 张 卫)( 上接第 514 页)业务工作闲置或改为他行。同时，一些军队医院编制 太小，人员不足，完成卫勤保障任务有困难。因此，按 任务区域与部署，需对军队卫生资源进行统筹与整合， 将卫生资源向重点区域投放集中，加强重点区域内中 心医院实力编制，扩大床位，集中合力加强重点区域中 心医院建设。2 2结合岗位需求对管理人员进行灵活调配使用鉴 于军队医院管理人员不足，职能缺位的问题，要从现代 管理角度出发，打破军队医院编制限制，探索以岗位需 求进行人员配属。同时，医院也可结合工作需要，采取 灵活方式创建相关职能科室，涉及地方工作的科室可采 取聘任岗位，聘用非现役人员担任，使工作专职化。 2 3集合力尽快催生学科特色技术优势针对地方 医疗联合体体系的建立和私立医院加入，军队医院应 积极依靠总部直属医院、军医大学附院、军区总院，探 索联合体帮带模式，利用远程医学网、直接帮带指导、 联动培训等方式，在特色上下功夫，谋求地方医院没有 的技术，弱的技术强力发展，在军地错位中尽快形成特 色优势技术。在这方面，建议总部出台配套政策积极 推动军内医疗联合体体系的建立。2 4健全并推开以绩效评价为核心的管理机制军 队医院要深入准确的分析内外环境及问题，进一步明 确医院发展定位与任务，应 用信息化手段，遵 循“PD- CA”循环法则，建立医疗绩效评价为核心的管理体系， 在加强环节管理的基础上，重视反馈与改进落实，把评 价管理的落脚点放在优化资源配置，激发工作