肿瘤医院突发事件应急预案.doc

前言农垦总局总医院暨黑龙江省第二肿瘤医院是一所集医疗、教学、科研于一体的大型综合性医院。多年来，医院一直致力于医院管理制度建设，严格依法执业，规范诊疗行为，大力推进待患如亲的人性化服务和童史无欺的诚信服务，通过加强制度建设和医院文化建设，提高了医院的执行力，医疗安全得到了保障，也赢得了社会各界的认可同时，也积累了一些宝贵经验，为使这些宝贵的工作经验得到传承，并为医院可持续发展提供制度保障和理论支持，医院于2005年，编印了一套共4册黑龙江省农垦总医院、黑龙江省第二肿瘤医院管理文件汇编。随着国家卫生部、省卫生厅相关文件和管理规范的不断出台，医院在执行过程中，注重总结实践经验，在原有的基础卜，更加严格、务实的态度，将医院的各项规章制度、规范、预案、岗位职责及国家相关法律规范等进行了重新修订、完善和收录，与原有的汇编相比，内容更加详实，条目更加细化，操作更加简便。 2009版的黑龙江省农垦总医院，黑龙江省第二肿瘤医院管理文件汇编，涵盖了医院各岗位人员职责、各项工作、学习制度、医疗、护理常规、各种医疗、护理应急预案及医疗规范、法律法规等内容，具有较强的实用性和可操作性，具有医院自身的专业管理特色，对工作的指导意义进一步加强。这本汇编同时还具有科学性和完整性，有着较高的资料收藏与保存价值。 本汇编在编写过程中，得到了医院各部门和科室负责人的支持，在此表示感谢！同时希望各位同事在查阅过程中发现不足之处，提出指正意见，以便于不断完善 编者 二00九年五月医疗管理制度一、患者管理制度入、出院工作制度转院、转科、出院制度住院患者管理制度出院病人随访制度二、执业医师管理制度执业医师管理制度医疗专业技术人员执业资格准入制度依法执业自查制度外请专家会诊制度科室人员紧急替代制度特殊专业技术应急准备预案外聘卫生技术人员管理制度三、医疗管理工作制度首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度会诊制度术前讨论制度查对制度医师值班及交接班制度三级医师负责制度处方制度医嘱制度医嘱书写规范及要求医嘱执行安全措施危重患者抢救制度手术管理及分级审批制度围手术期管理制度病历书写规范与管理制度院、科两级病历质量考核管理办法单病种质量管理制度医技科室质控制度关干加强心肺脑复苏工作的管理规定医疗表格管理制度申请单、报告单质量管理办法辅助检查申请单书写规范辅助检查报告单书写规范科室间会诊管理办法急诊病历书写制度急诊观察（留观）病历书写制度完成指令性任务登记制度四、医疗质量管理制度医疗质量管理委员会工作制度科室医疗质量控制小组会议制度医疗质量控制办公室工作制度 医疗质量管理制度医疗质量管理考核、评价和监督工作制度医疗质量与医疗安全分析活动制度病情告知、谈话、签字制度医患沟通制度危重病人、特殊情况家属谈话签字制度医疗质量责任追究制度社会监督与反馈制度 实施麻醉安全管理制度重症加强治疗病房（icu）管理办法主任医师查房规范五、医疗安全管理制度院长业务查房制度医疗安全管理委员会工作制度医疗安全管理委员会会议制度医疗安全预警制度医疗安全教育制度医疗安全制度医疗安全报告制度医疗安全报告处理程序危重抢救、重大手术、意外事件报告制度医疗护理差错、事故预防制度重大医疗过失行为和医疗事故报告制度医疗纠纷登记制度医疗纠纷处理程序异常医疗信息请示报告制度医疗服务安全管理制度医疗核心制度执行质量管理办法x线床旁摄片检查管理办法六、医疗应急预案突发公共卫生、公共事件医疗卫生救援预案重、特大安全事故应急救治预案突发事件中群体伤员、中毒等患者抢救组织工作预案重大传染病暴发流行、医院感染暴发流行预案医疗事故防范及应急处理预案 节假日医疗服务工作应急预案特殊专业技术应急准备预案医疗废物意外与事故应急处理预案hiv职业暴露后的预防预案急危重症救治的实施办法七、临床输血安全制度输血反应及输血感染疾病的处理、登记、报告和调查制度输血质量考核和信息反馈制度输血科工作制度输血科质量管理制度输血反应登记、统计上报制度输血科差错事故处理制度输血科交叉配血制度急诊用血输血规定和程序临床用血申请登记制度血液领取入库、保存、发放、报废管理制度不良输血反应管理制度输血前检查和核对制度八、手术室管理制度手术通知制度手术体位摆放原则手术室参观制度手术进行中的无菌操作原刚手术区皮肤消毒原则及规范层流手术室更衣规则污染手术的处理无菌包的使用无菌持物钳的使用无菌容器的使用无菌台的铺设外科洗手法穿无菌手术衣法戴、脱无菌手套法九、患者入院就诊流程急诊病人分级救治流程急诊抢救室工作流程( acas) 院前急救工作流程院内急救制度与流程危重患者质量关键过程流程围手术期质量关键过程流程疑难患者诊治方案确认流程 十、病案管理制度病案室工作制度病历回收制度病历复印制度病历借阅制度抗菌药物分级管理制度！药物临床疗效与安全性评价监测制度！合理用药管理制度！医院药事管理委员会章程高危药品管理！ 入、出院工作制度 1、住院制度 (1)病员住院由本院门诊医师根据病情决定。由医师开入院通知单，办理入院手续，危重病员可先住院后补办手续。 (2)病房办公护士负责接待新入院病员，通知临床班护士为病人准备床位，备齐用物，将已备好的备用床改为暂空床，如为急诊手术或危重病员要准备抢救用品。 (3)病员入病室后，先安排上床休息，再为病人测体温、脉搏、血压和体重，并记录在体温单上，通知负责医师检查病员，必要时协助体格检查，如危重病员应配合医师共同急救。 (4)填写一览卡、床头卡。与营养科联系，为病员准备膳食。 (5)介绍住院规则及病房有关制度。 (6)了解病员的生活习惯、需要、心理状况，以便及时给予适当的帮助，并做为日常护理的参考。 (7)病员入院24小时内做好卫生处置（洗头、洗脚、剪指、趾甲）。 2、出院制度 (1)病员出院由主治医师或负责医师决定，由负责医师开写出院医嘱后，病房值班护士停止病员的一切治疗。并通知住院处办理出院手续。病员交还住院期间借用的衣、物，取回所寄存的物品。 (2)征求病员意见，指导出院后注意事项，如饮食、功能锻炼、卫生常识、复诊时间等。 (3)病员出院后，护士应在病房各项记录中除去患者姓名。医师在病人出院时完成病历并将病历送往住院处。 (4)病员出院后，整理单位的一切用物，按消毒隔离制度彻底清洁、消毒，然后铺好备用床。 转院、转科、出院制度 1、因限于医院技术水平、设备条件或患有特殊疾病，诊治困难或不宜在本院继续治疗者，由科主任提出，报请医务科或主管院长批准，并提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 2、患者（包括门诊患者）需转外地医院治疗时，应由副主任医师以上人员申请，填写转院病历，科主任同意签字后，经医务科或主管院长批准。但急性传染病、麻风病、精神病、截瘫患者，不得转外省、市治疗。 3、如患者转院途中可能加重病情或死亡者，应暂留院内处置，待病情稳定或采取相应措施，在保证途中生命安全情况下再行转院。较重患者转院时，应派医护人员护送，转院时要办理出院手续。 4、患者入院后因病情诊断或治疗方案变更需转入其他科室，经转入科医师会诊并同意接收后，由转出科护理人员通知住院处办理转科手续（危重患者优先办理），经治医师写好转科记录，按联系时间转科。转出科室需派人陪同到转入科，并向值班医师交待病情；转入科医师及时检查处理患者，书写转入记录。 5、患者或其家属要求转院或转科时，要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转运，要向家属详细解释并取得同意和签字。如家属坚持转院，应向上级医师或科主任报告，并在病历记录中及时记载，经家属签字后再转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的患者。 6、出院由经治医师提出，主治医师或（副）主任医师同意后，于出院前完成出院记录和病房结账并交住院处，患者出院时，医师应向患者交待出院注意事项，并征求患者对医院工作的意见。 7、医保患者按医疗保险有关规定执行。 住院患者管理制度 1、为保障我院合理收治入院患者的医疗安全、合法权益，及时住入相应科室，维护收入院工作秩序，制定此制度。 2、各科室依照各专业疾病特点，制定出患者的入院标准，参照病情（常规、急诊、重症、危重症、抢救、急诊手术、抢救手术等），社会基本医疗定点单位，医疗费用情况。 3、需住院治疗的患者由医师开具住院通知单，办理住院手续。住院诊断应书写正规，明确诊断的应书写清楚住院诊断的名称，暂时无法明确诊断的应写出临床上首先考虑的疾病诊断。 4、属我院社会基本医疗保险的患者需遵守社会保障局的规定收取住院押金，其他患者遵照科室与住院处协商后共同制定的收取住院押金规定执行。 5、需收入院治疗的患者在医师正式开具住院通知单前，医师应对患者做初步查体，必要的辅助检查，记录病历，做出初步诊断。各科住院标准随诊断技术的发展应不断修正和完善。 出院病人随访制度 1、各科室应选择需要观察疗效或与科研有关的病种，制定随访计划，根据需要确定随访对象、数量、内容和标准等。 2、科室内应有专人负责随访工作。随访人员要经过训练，做好组织和有关准备工作，并要总结随访工作经验。 3、患者入院时，医生应仔细询问患者的个人信息，包括家庭住址、职业、文化水平、联系方式等，并填写于首页相应的空格处。 4、患者出院时，经治医生应根据病人病情及康复程度，为病人制定具体康复计划，包括出院后注意事项、服药、饮食、功能锻炼及复诊时间等，并收集患者住院期间的意见。 5、患者出院后一周内，科室内的随访人员应按照患者所留通讯方式对患者进行随访，询问患者目前的身体状况，治疗情况并做好记录。 执业医师管理制度 为了保障医患双方的合法权益，根据中华人民共和国执业医师法特制定本制度。 1、凡在我院从事医师执业活动，必须取得医师执业证书，且在医务科备案，经医务科审批同意后方可执业。 2、未经医务科审批同意的医师，不得独立从事出门（急）诊、值班、书写病历、开具处方、下医嘱、出具检查报告等医疗活动。 3、执业助理医师不能独立从事执业活动，在医务科审批同意后，可以在执业医师的指导下，按照其执业类别执业。 4、经医务科备案同意开展执业活动的医师，应严格按照中华人民共和国执业医师法进行执业活动。 5、医师应在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。 6、医师实施医疗措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。 7、对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。 8、医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。除正当诊断治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、消毒药剂和放射性药品。 9、医师的处方权须经医务科审批同意，在医务科和药剂科备案后方能正式生效，药剂科不得调剂未经备案医师的处方。 10、医师应当如实向患者或者家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。 11、医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。 12、遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从医院的调遣。 13、医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向医务科或保健科报告。医师发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应当按照有关规定及时向有关部门报告。 医疗专业技术人员执业资格准入制度 根据中华人民共和国执业医师法和医疗机构管理条例，现制定我院医疗专业技术人员执业资格准入管理制度。 1、取得医师资格证书，并己在我院进行注册人员才能在我院从事相应的诊疗活动。 2、取得注册证书人员必须按照相应执业范围进行执业，不得跨科室超范围进行执业。 3、禁止任何非卫生技术专业人员及未在我院取得注册证书人员在我院从事诊疗活动。 4、医院承担医学生的临床见习、临床实习、毕业实习等临床教学实践活动和试用期医学毕业生的临床实践活动，医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。 依法执业自查制度 1、为进一步规范管理措施，完善管理制度，切实做到用法律、法规、规章制度规范医务人员的从业行为，杜绝违法违规科室和人员的出现，特制定本制度。 2、医院实行院、科两级自查制度。由医务科和科主任负责具体落实。 3、自查内容 (1)建立健全各项规章制度。 (2)卫生技术人员的相关资质。 (3)手术、操作技术准入。 (4)开展的诊疗科目。 (5)医师外出会诊。 (6)医政管理部门规定的其他情形。 4、各科室定期对照医疗卫生法律、法规及相关规章制度进行自查，对于查出的问题，即时整改。职能科室不定期抽查，发现问题以书面形式通知科室，限期整改。 外请专家会诊制度 各临床科室主任根据本院业务水平发展需要，结合本科病人病情，如对诊断、治疗及手术有难度者，需要请上级医院专家来院会诊及手术者，作如下规定： 1、急危重症、疑难及重大手术病人，在诊治上有难度者，申请专家会诊前要有科内讨论意见或全院会诊意见，病历要有会诊记录。 2、科内确定外请专家会诊或做手术，需到医务科办理相关手续，方可实施。 3、会诊专家来院后食宿、会诊费用原则上由患者自理。未经批准科内自行邀请会诊者，发生的任何后果由科室自行承担。 4、专家接送及其他费用原则上由病人家属负责。5、对于外请专家会诊及手术，本科室人员要认真学习，观摩手术，不断提高业务水平。科室人员紧急替代制度 白天：如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代。如有必要，可报告医务科或院领导。 夜间及节假日：当遇到人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系上级医师替代，并报告科主任，如有必要可报告医院总值班或院领导，予以协调解决。 特殊专业技术应急准备预案 1、指导思想 在急诊急救中涉及到的一些特殊专业技术往往仅有少数人掌握，为适应复杂多样的急诊急救需要，应对特殊的专业技术人员施行统一管理，统一调集使用，特别应对节假日、夜间急诊急救的需要。 2、特殊专业技术项目及相应的特殊专业技术人员： (1)气管切开技术：赵治明 杨 艳 赵玉柱 王 云 (2)气管镜诊疗技术：于湘春 李 鹏 (3)消化内镜诊疗技术：翟雅娟 王文斌 (4)动静脉插管诊疗技术：王艳霞 李春峰 梁 波 张红岩 王艳丽 李 杰 刘增良 3、管理办法 (1)业务院长负责对全院特殊专业的专业技术项目及人员进行统筹管理，负责特殊专业技术设备和人员的配备、调配。 (2)医务科在业务院长的领导下，负责特殊专业技术设备和人员的运行状态的监测和管理，在医疗应急需要时紧急调动特殊专业技术人员和设备。 (3)设备科在主管院长的领导下，负责特殊专业技术设备管理，保证特殊专业的技术所用设备始终保持良好的备用状态，如果急救设备在24小时内不能修复时，应报告主管院长，并立即采取紧急措施调动备用设备，保证急诊急救的需要。 (4)特殊专业技术人员的所在科室要保证本科室特殊专业技术人员和设备的医疗应急备用状态。设备故障应立即报告设备科修复，特殊专业技术人员在任何时侯需要离开本市的外出均应请假，在准备好应急替代办法后方可批准外出。如果科主任没有准备好特殊技术的医疗应急替代办法，不得私自批准特殊技术人员离齐外出，如果非常特殊原因必须离齐外出时，须经科主任报医务科及主管院长批准。因医疗应急需要紧急调用特殊技术人员时，科主任应配合医院完成对特殊专业技术人员的统一调配行动。 (5)特殊专业技术人员在平日、节假日离开齐市的外出应按规定程序请假，在医务科登记住宅固定电话和手机号码，保证使用其中一个电话号码能找到本人，当接到医院紧急呼叫后，应立刻做出行动，选择最快的交通方式赶到指定位置。 外聘卫生技术人员管理制度 1、依据黑龙江省医疗机构管理办法制定本制度。本制度适用于聘用人事隶属关系非本院的卫生技术人员。 2、外聘国内的专、兼职卫生技术人员应经人事科与其签定人事聘用合同，人事科向医务科及受聘科室下达外聘人员接收通知单，医务科为其办理执业变更手续，取得本院的执业资格后，方可在本院从事执业范围内的诊疗活动。3、医务科负责为外聘人员办理执业变更。 首诊负责制1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2、首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。3、诊断明确需住院治疗的急、危重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4、如遇危重病人需要抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送，并做好交接手续。6、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。7、急诊病人由分诊护士引导至就诊科室，首诊医师应当做好病历记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况应及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接收意见后方可转科。8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。三级医师查房制度1、住院医师查房(1)住院医师查房一般由住院医师、进修医师、实习医师和责任护士参加。(2)住院医师查房每天至少2次。(3)住院医师查房时要了解病人的饮食起居、病情变化、治疗效果，同时为病人做必要的检查和治疗，如发现不当之处及时调整治疗方案。(4)对于新入院的病人，包括系统的病史、全面的体格检查、阅读辅助检查资料，做出初步诊断及确立治疗方案，为上级医师查房作好准备。(5)对于已入院病人，则包括了解病人接受治疗后的病情变化，诊疗方案的调整及对病人突发危重病情及时做出初步处理。 (6)分析采集的病案资料，结合病情提出必要的诊断、治疗方案，并提出其理论根据，同时做好病程记录。 (7)住院医师在查房过程中，如诊断治疗上遇到困难，应及时向上级医师汇报，以寻求尽快解决。 2、主治医师查房 (1)主治医师查房由主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和责任护士参加。 (2)主治医师对所管辖的病人全面检查，重点是新入院、危重、诊断未明确及治疗后或手术后疗效不佳的病人。 (3)主治医师每天查房1次。 (4)住院医师应提前向主治医师报告所查病人的情况，提出需要解决的问题后，主治医师要认真听取汇报，仔细阅读病历，做好必要的查房准备。如发现错误和不当之处要及时纠正。 (5)查房时，首先由住院医师介绍病人的病史、体格检查结果等。主治医师应对病史向患者做出补充询问，并对病人进行必要的检查，以便核实住院医师所阐述的病史和体检是否正确，如有错误应示范纠正。 (6)主治医师分析病例内容、诊断、诊断依据、鉴别诊断和提出诊治方案。对下级医师提出的问题给予正确解答，并结合病情作必耍的理论阐述，包括中、西医的内容。 (7)主治医师查房的过程中可帮助住院医师解决医疗过程中遇到的难题，提高住院医师的医疗水平。 (8)查房中如在诊断、治疗上遇到困难，应及时向上级医师汇报，以求尽早解决。 3、主任医师（副主任医师、科主任）查房 (1)主任医师查房由副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、责任护士和护士长参加。 (2)主任医师查房力求及时解决疑难病例的诊断和治疗，应能体现当前国内外最新的医疗水平。 (3)主任医师查房每周1-2次，可根据病区的特点进行全面的或有重点的查房。 (4)各科室主任医师查房，住院医师记录其每次查房的日期及所查重点病人的查房内容，以体现三级医师查房制度的落实情况。 (5)主任医师查房可采取提问式、启发式、讨论式、讲解式或多种方式结合。 (6)查房时首先请住院医师简要介绍病史，主治医师作补充。主任医师听取报告后，应认真做体检，发现与病史不符，及时提出，予以纠正（但不宜在病人面前纠正）。 (7)主任医师分析病例的内容包括：诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案、导向检查、预后分析几方面，必要时要引经据典进行讲解。 (8)在主任医师查房中仍解决不了的疑难病症，可提请全科或全院会诊。 疑难病例讨论制度 1、凡遇疑难（诊治有困难）病例应及时进行讨论。由科主任、主任（副主任）医师主持，有关医护人员参加。 2、认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。经治医师在病历中应详细记录，并在记录本中记录讨论概要。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。 3、对科内讨论不明确诊治方案的患者，应报告医务科，以组织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。 4、主持人要进行小结，由科主任负责认真组织实施，讨论的意见及执行情况应及时记录在病程记录中。 5、节假日或急诊疑难患者应由值班医师报告上级医师主持疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任或院总值班汇报，以明确诊疗方案，避免延误病情。 死亡病例讨论制度 1、凡死亡病例讨论，一般在患者死亡一周内进行，凡特殊病例（尤其是医疗纠纷病例）要及时讨论（原则应在72小时内进行）。 2、尸检病例，除按一般讨论外，还应待病理报告后再正式讨论。 3、死亡病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，有关医务人员参加，必要时要报请医务科派员参加。 4、讨论记录内容：讨论时间、地点、主持人和参加人员；病人姓名、年龄、性别、入院日期、病历摘要、死亡时间、死亡原因、最后诊断（包括尸检和病理诊断）；经验总结及教训，国内、外对本病在诊治上先进成果和方法等。 5、各科室要专设死亡病例讨论记录本，记录讨论概要。 6、由分管该病例的经治医师详细记录每个人的发言，主持人要进行小结，经治医师整理讨论意见，经主治医师审改后记录入病历。 会诊制度 1、凡疑难病例或涉及其它专科疾病需要会诊者可申请会诊。 2、会诊分为急诊会诊、科内会诊、科间会诊、院内会诊、院际间会诊。 3、急诊会诊：由邀请科室医师提出，被邀请医师必须随请随到，在接到急诊会诊邀请后10min内到达，危重抢救会诊在5min内到达，不得拖延，夜间急诊会诊可由值班医师担任，值班医师处理和决定有困难时，应及时请上级医师解决。 4、科内会诊：针对本科的疑难病例、危重病例，由经治医师或主治医师提出，由科主任或主任医师负责召集医务人员参加会诊讨论。 5、科间会诊：由主治医师以上人员提出并填写会诊单，应邀科室应派主治医师以上人员参加会诊，应于24小时内完成会诊并在会诊单上书写会诊记录，遇自己解决不了的疑难病例，及时请本科的上级医师会诊。可以自行活动的患者，可由邀请科室医护人员陪同到应邀科室会诊。病房经治医师或值班医师要虚心接待会诊医师的到来，主动介绍病情和请教问题，说明要求会诊的目的和中心主题，双方进行交流和沟通，在诊断原则上有明显分歧时，会诊医师要主动邀请本科上级医师再次会诊。经治医师应在病程记录中及时记录会诊意见及执行情况。 6、院内会诊：凡需三个以上专科共同诊断与制定治疗方案时，可申请院内会诊，院内会诊在专科、科内会诊的基础上由科主任提出经医务科批准，由医务科通知有关人员会诊，由申请科科主任负责主持。 7、院际间会诊：他院及有关单位邀请本院医师外出会诊时，由医务科或业务院长批准并指定参加的科室，由被邀请科科主任指定主治医师以上人员前往。邀请外院医师到本院会诊时，应在院内会诊的基础上由科主任提出，经医务科、业务院长同意并办理相关手续后实施。 8、凡科室内、院内及院外集体会诊，负责医师要做好会诊前准备工作，详细报告病情，做好会诊记录，会诊记录要另立一页。主持人要进行小结，由科主任负责认真组织实施，会诊讨论的意见及执行情况应同时记录在病程记录中。 术前讨论制度 1、重大、重危、疑难、易发生并发症、致残、预后不良及新开展的手术，诊断不明的探查性手术，知名人士、高级领导干部手术，原则上应进行术前讨论。 2、由科主任主持，经治医师、手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，需病理等相关科室配合的手术，应邀请病理科及相关人员参加。 3、术前讨论在病程记录中详细记录。 4、术前讨论时，经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、ct等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。 5、各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。 6、重点研讨：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物、术中防范措施、术后注意事项等。 7、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。 8、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于术前讨论记录本。 查对制度 1、临床科室 (1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 (2)执行医嘱时要进行“三查七对一注意”：取药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、对用法；注意用药后反应。 (3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 (4)给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；给多组药物连续静滴时，要注意各组间药物在输液管中混合引起的不良反应。(5)输血前，需经两人查对床号、姓名、性别、血型、交叉配合试验结果等无误后，方可输入；输血时须注意观察反应，保证安全。2、手术室 (1)接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 (2)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 (3)手术开台前，关腔前、后，由器械护士会同巡回护士清点所有敷料和器械数，并予记录。 3、药房 调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 4、血库 (1)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 (2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、病案号、姓名、性别、年龄、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 5、检验科 (1)采取标本时，查对科别、床号、病案号、姓名、检验目的。 (2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、年龄、病历号/门诊号、标本数量和质量。 (3)检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 (4)检验后，查对目的、结果。 (5)发报告时，查对科别、病房。 6、病理科 (1)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。 (2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 (3)诊断时，查对编号、标本种类、简要病历、临床诊断、病理诊断。 (4)发报告时，查对科别、病房。 7、放射科 (1)检查时，查对科别、姓名、年龄、门诊号/病历号、部位、目的、特殊准备、临床诊断。 (2)治疗时，查对科别、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量、治疗反应。 (3)发报告时，查对日期、科别、姓名、性别、年龄、片号、病房、床号、门诊号/病历号、部位、目的、诊断。 8、康复医学科 (1)治疗时，查对科别、姓名、病房、床号、诊断、一般状况、部位、项目、剂量、时间、皮肤情况。 (2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 (3)高频治疗时，适应证、检查体表、体内有无金属异物。 (4)针灸治疗前，检查针的数量与质量；取针时，检查针数和有无断针。 9、供应室 (1)准备器械包时，查对品名，数量、质量、清洁度。包内放置化学指示卡，包外贴3m胶带。 (2)灭菌时查对温度、压力、时间。灭菌后查灭菌效果、3m胶带是否变色及有无湿包情况，达到要求方可发出。 (3)器械敷料消毒完毕，查对是否注明日期，并固定位置存放。 (4)发器械包时，查对名称、数量、消毒灭菌日期及有效期。 (5)收器械包时，查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理情况。 10、功能检查科 (1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的、特殊准备。 (2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 (3)发报告时，查对科别、病房。 其他科室按上述要求参照执行。 医师值班及交接班制度 1、各科在非办公时间及节假日，必须有值班医师。 2、值班医师应在正常班下班前到达科室，接受正常班各级医师交办的医疗工作。 3、各科室正常班医师在下班前应将危重患者及需值班医师协助处理的事项记入交班簿，并做好交班医嘱。 4、值班医师接班时应巡视病房，对危重患者、术后患者应进行床前交接班。 5、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理。对急诊入院患者应进行及时接诊、检查、书写住院病历，并给予及时的医疗处置。 6、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师或科室主任。 7、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，当护理人员报告患者情况后，应立即前往诊视。 8、值班结束前应将值班期间发生情况记录在交班簿上，危重患者必须每班记录。 9、夜间值班医生参加科内晨会时，负责将夜班期间重点患者情况向全科报告。节假日值班医师以上述程序继续向下一位值班医师交班。 三级医师负责制度 1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。 2、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。 3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。 4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对患者做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即做出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。 5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。 处方制度 1、依据中华人民共和国处方管理办法，结合医院实际制定处方制度，处方制度所称的处方，包括用药医嘱。 2、每张处方只限于一名患者的用药。 3、处方为开具当日有效。特殊情况下需要延长处方有效期的，由处方医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 4、字迹清楚，易辨认，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。 5、处方必须按规定格式书写 (1)处方前记：姓名、性别、年龄、门诊号或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等项目书写齐全。临床诊断应与病历记载相一致，处方用药应与临床诊断相符合。 (2)处方正文：药名全称、剂型、规格或剂量、数量、用法、一次用量、一日用药次数、用药途径、皮试或续用等项目齐全，书写正确。 6、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书 写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时注明体重。 8、西药、中成药可以开具一张处方，中药饮片要单独开具处方。西药、中成药处方，每一种药品须另起一行，每张处方不得超过五种药品。 9、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。 10、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应注明原因并再次签名。 11、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外（如：某些患者的特殊隐私问题、暂不能确诊病例可写某某症状特查）必须用规范中文注明临床诊断。 12、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 13、医院将刻有附属二院字样的医师印章作为处方专用印章，该印章由医务科为执业医师按统一规格刻制，并在医务科留有印模备份。医师的签名式样和专用签章必须与在药剂科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。 14、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）毫升（ml）为单位；国际单位（iu）、单位（u）计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为数量单位；溶液剂以支、盒为数量单位；注射剂以支、瓶为数量单位，应注明含量；饮片以剂为单位。 15、医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 16、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况（行动不方便的病人、肿瘤患者的某些辅助用药、某些外地病人回当地治疗，当地又无此药），处方可适当延长，但处方医师必须注明理由；麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品处方用量应严格执行国家有关规定。开具麻醉处方时，应有病历记录。 17、门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求签署知情同意书。 病历中应当留存下列资料复印件： (1)二级以上医院开具的诊断证明； (2)患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件； (3)为患者代办人员身份证明文件。 18、除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于在医疗机构内使用。 19、门（急）诊患者开具麻醉药品和第一类精神药品注射剂，每张处方仅限于一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。 20、第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。 21、为住院患者开具麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。 22、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡和盐酸呱替啶处方为一次常用量，仅限于在医院内使用。 23、长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，门诊医师应当要求其每3个月复诊或随诊一次。 24、执业医师开具处方必须亲自签字或盖章，不准他人代签或代盖。不准事先在空白处方上签字或盖章后交他人代开处方。 25、药剂人员不得擅自修改处方，如有错误或缺药建议其他药物代替时，须经医师同意更改并重新签字后配发。凡不按规定书写，字迹潦草无法辨认或错写、误写等不合标准的处方，药剂人员可以拒绝划价与调剂。 26、药剂人员调配处方须认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签、包装；应当对患者进行用药交待与指导，经药学专业技术人员审核、调配、核对、发药签章。药剂人员有权监督临床医师科学、合理用药。 27、药剂科应建立处方差错登记、报告制度。 28、取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得从事调剂、调配工作。药学专业技术人员的签名式样和专用签章式样应在医务科和药剂科留样备查。