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公共卫生服务健康档案管理规范讲座 主要内容 建档对象档案内容建档方法档案保存档案更新档案使用 建档工作流程建档基本要求档案考核指标档案推荐模式表格填写说明 建档对象 常住人口 居住半年以上的户籍及非户籍居民 中国公民 在本辖区内居住 居住半年以上 重点人群 0 36个月儿童孕产妇老年人 65岁 慢性病患者重性精神病 重点疾病 建档内容 个人基本信息健康体检重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录 个人基本信息表姓名 编号 基本信息表 二 个人基本信息 基础信息 身份识别信息 社会特征信息基本健康信息 药物过敏史 既往史 家族史 遗传病史 残疾情况 身份识别信息 姓名编号性别年龄 血型身份证号常住类型本人电话 社会特征信息 民族婚姻状况家庭住址联系人姓名联系人电话 职业文化程度工作单位医疗费用支付方式 药物过敏史 只指药物过敏药物有广义药物和狭义药物之分植入物过敏如人造血管不属药物过敏狭义药物之外的特殊日常接触物资过敏 可另外说明 花生 大麦及制品 虾 奶及制品 既往史 疾病手术外伤输血 既往史记录的原则 目前还存在的疾病或损伤 对机体功能已经产生影响的已发生疾病或损伤 将会对机体功能产生影响的已发生疾病或损伤 法定传染病 导致器官缺失或功能改变的手术 家族史遗传史 直系亲属三代有家族性聚集发生有遗传倾向 遗传病是指由于遗传物质改变所致的疾病 具有先天性 终生性和家族性 病种多 发病率高 目前已发现的遗传病超过3000种 估计每100个新生儿中约有3 10个有各种程度不同的遗传病 残疾情况 视力残疾听力残疾言语残疾 肢体残疾智力残疾精神残疾 健康体检的内容 一般健康检查生活方式健康状况疾病用药情况健康评价等 一般状况 体质指数 bmi指数 体质指数 bodymassindex bmi 是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字 是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准 主要用于统计用途 当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高度的人所带来的健康影响时 bmi是一个中立而可靠的指标 中国成年人身体质量指数 轻体重 bmi 18 5健康体重 18 5 bmi 24超重 24 bmi 28肥胖 bmi 28最理想的体重指数是22 为什么测左右血压 正常人左右血压有5 10mmhg的差别 多是主力手较高一些疾病可导致左右血压差别 如主动脉夹层b型 左上肢血压可明显低于右上肢大动脉炎 患侧血压低于健侧 生活方式 平衡膳食 底层谷物为300 500g 日第二层蔬菜和水果为400 500g 日和100 200g 日第三层动物性食品 含蛋 125 200g 日第四层 奶 豆类100 150g 日第五层 油脂类 25g 日 脏器功能 口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿 假牙 右上第二切牙缺失的描叙 缺齿2 体检 辅助检查 一 辅助检查 二 中医体质辨识 健康问题 住院治疗情况 主要用药情况 非计划免疫情况 健康评价 健康指导 健康档案的建立 谁来建 专业预防保健人员 防预专干 妇幼专干 卫生院指定的专职或兼职公共卫生服务人员 社区和村卫生室医师 怎么建 辖区居民到卫生院 卫生室接受服务时 看病 预防接种 咨询 体检 入户调查 疾病筛查 档案的保存保管 条件要求 具有必需的档案保管设施设备 防盗 防晒 防高温 防火 防潮 防尘 防鼠 防虫等要求 指定专 兼 职人员负责健康档案管理工作目标要求 保证健康档案完整 安全 方法 医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单 装入居民健康档案袋统一存放 农村地区可以家庭为单位集中存放保管 有条件的地区录入计算机 建立电子化健康档案 服务要求 一 健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则 在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 应通过多种信息采集方式建立居民健康档案 健康档案应及时更新 保持资料的连续性 服务要求 二 统一为居民健康档案进行编码 采用16位编码制 以国家统一的行政区划编码为基础 以乡镇 街道 为范围 村 居 委会为单位 编制居民健康档案唯一编码 同时将建档居民的身份证号作为身份识别码 为在信息平台下实现资源共享奠定基础 按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容 记录内容应齐全完整 真实准确 书写规范 基础内容无缺失 各类检查报告单据和转 会诊的相关记录应粘贴留存归档 服务要求 三 加强信息化建设 有条件的地区应利用计算机管理健康档案 积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务 记录相关信息纳入健康档案管理 考核指标 健康档案建档率 建档人数 辖区内常住居民数 100 健康档案合格率 填写合格的档案份数 抽查档案总份数 100 健康档案使用率 抽查档案中有动态记录的档案份数 抽查档案总份数 100 有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案 居民健康档案封面 填表的基本要求 一 档案填写一律用钢笔或圆珠笔字迹要清楚 书写要工整数字或代码一律用阿拉伯数字书写数字和编码不要填出格外 如果数字填错 用双横线将整笔数码划去 并在原数码上方工整填写正确的数码 切勿在原数码上涂改 填表的基本要求 二 凡有备选答案的项目 应在该项目栏的 内填写与相应答案选项编号对应的数字对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写 选择备选答案中 其他 或者是 异常 这一选项者 应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容 并在项目栏的 内填写与 其他 或者是 异常 选项编号对应的数字 填表的基本要求 三 涉及到疾病诊断名称时 疾病名称应遵循国际疾病分类标准icd 10填写 涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时 应遵循 中医病证分类与代码 gb t15657 1995 tcd 国际疾病分类 icd internationalclassificationofdiseases 1853年在布鲁塞尔召开的国际统计学会议上 提出并制定了在全世界范围内使用的疾病分类统一名称 1981年1月who在我国建立了国际疾病分类合作中心1989年国际疾病分类进行了第十次修订目前我国普遍使用的是第十版 即icd 10 各种疾病国际标准名称都有有的很怪 宗教仪式的包皮切除术有的很通俗 醉酒 饮酒过量 图 泰国 佛教割礼 居民健康档案编码 统一为居民健康档案进行编码 采用16位编码制 以国家统一的行政区划编码为基础 以乡镇 街道 为范围 村 居 委会为单位 编制居民健康档案唯一编码 同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码 为在信息平台下实现资源共享奠定基础 第一段为6位数字 表示县及县以上的行政区划 统一使用 中华人民共和国行政区划代码 gb2260 第二段为3位数字 表示乡镇 街道 按照国家标准 县以下行政区划代码编码规则 gb t10114 2003 编制第三段为2位数字 表示村民委员会或居民委员会 根据当地有关部门确定的编码规则进行编制在填写健康档案的其他表格时 必须填写居民健康档案编号 但只需填写后7位编码 道县区划编码 431124 各类检查报告单据及转诊记录粘贴 服务对象在健康体检 就诊 会诊时所做的各种化验及检查的报告单据 都应该粘贴留存归档 可以有序地