消化内镜诊疗质控措施.doc

.消化内镜诊疗质控措施 一、诊断性内镜质控在严格落实各级各类人员职责、各技术操作规程、规章的基础上实行全员全程质量控制： 1、临床医生要规范填写内镜检查申请单，申请单必须写明病史、体检、与化验结果、申请检查的目的与要求，及病人有关的资料如EKG、B超等。2、内镜室在接受申请时，必须按医护常规要求审查该项目检查是否具有禁忌证，从源头上杜绝发生事故的隐患。3、内镜检查告知：签署内镜诊疗知情同意书。4、检查前的准备：内镜检查作局部或静脉麻醉时，麻醉前应询问有否药物过敏史，静脉麻醉须由麻醉医师进行，且须在有监护设备情况下进行；术者在检查前须核对患者的姓名，了解检查目的，阅读有关化验及其它影像资料，必要时可再次询问病情；每一检查台必须配备一名护士，检查前确保各种设备、器械性能良好。5、检查过程中的质控要点：插入内镜后，必须先环扫整个检查区域，对每个解剖位置应确认无疑，不要遗漏检查部位；对病变区域应进行重点检查，注意粘膜隆起性和凹陷性的病变，及黏膜色泽的改变，并对可疑病变处做活组织检查；检查时护士应在旁协助操作，并观察病人情况的变化。6、操作结束后注意事项：向病人或家属说明检查结果，交代医疗上注意事项，静脉麻醉者应留观至清醒为止；术者应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止，实行首检负责制。7、内镜及附件按规范2004版清洗消毒。二、治疗性内镜质控1、通过内镜作止血、息肉摘除或安放支架等手术称为治疗性内镜，又称内镜下介入治疗。2、治疗性内镜要实行术前讨论：除急诊内镜外，内镜下的介入治疗均须按外科手术要求，由科主任（或负责人）组织术前讨论。讨论前要详询病史、体查、诊疗目的及要求、有关化验检查或影像检查资料，以及有关的文献资料。讨论的主要内容为：治疗的适应证及禁忌证、介入治疗方式、风险及疗效估计、手术人员的组成等。对重大、疑难手术须制定预手术方案。3、治疗内镜术前告知制度：签署内镜诊疗知情同意书。要特别告知内镜治疗的必要性、治疗的方案、可能产生的并发症以及医务人员为防止发生并发症所采取的措施等。医务人员对病人及家属所提出的问题与疑虑应耐心解释，直至完全同意并在告知书上签字后方可进行内镜介入治疗手术。4、做好充分的术前准备（一）必要时备血，常规检查出、凝血机制（血小板计数、凝血酶原时间等）。（二）检查治疗器械、设备是否俱全，性能是否良好。（三）新开展的项目需按有关规定报批后方可开展。5、术中质量控制（一）明确主要手术者与助手（12名）的分工与职责，互相配合，各尽其职。（二）严格按医疗常规进行操作，术中如发生意外情况，应迅速请上级医师及科主任到场指导，并约请相关科室会诊，协助处理。（三）治疗结束后，检查治疗效果以及有否出血、穿孔等并发症。（四）对高危人群，做心电图、脉搏、血压及血氧饱和度监护。6、术后书写规范的内镜报告。严密观察有否出血、穿孔、感染等并发症。作病理检查者，须见到病理报告后再出院。7、内镜及附件按2004版规范清洗消毒灭菌。三、并发症的预防及治疗无论是诊断性内镜，还是治疗性内镜，内镜操作均有发生并发症的可能，一旦发生，须积极处理，把对病人的损害减少到最小的程度，并真实保存原始记录与资料，保证后续鉴定工作顺利进行。1、高度重视高危人群（年龄65岁、重症病人、伴有糖尿病、高血压、心、肝、肾、肺疾病患者、有凝血机制障碍者、疑难、复杂病患者）的内镜诊疗，严防其并发症的发生。2、实行分级内镜诊断与治疗，即急诊、高危人群及难度大的内镜诊断与内镜手术由有经验的专业内镜医师或上级医师担任，对尚不能完全胜任的术者，必须在上级医师指导下进行操作。加强进修生管理，严格进修程序，做到放手不放眼，指导老师不在场时进修医生不能单独行内镜检查，以防出现不良后果。要不断提高操作技能，尽可能减少病人的不适反应；如下级医生或进修医生行胃镜检诊时，两次以上不能通过咽喉、或在胃肠腔内迷路循腔不顺、或操作肠镜30分钟以上胃镜15分钟以上还不能完成镜检应主动放弃检查并请上级医生或主任指导。3、开展介入治疗的内镜室应配备氧气、抢救药品及监护设备，并保持其性能良好。4、并发症的治疗：内镜术后24小时内应严密观察病情变化，做到对各类并发症尽可能的早期诊断、早期处理。严格按诊疗