儿童惊厥及惊厥性癫痫持续状态的急诊处理.doc

儿童惊厥及惊厥性癫痫持续状态的急诊处理姜玉武惊厥(convulsion)与惊厥性癫病(epilepsy)持续状态是 临床经常遇到的一种急诊情况。每个儿科医生都应形成一 个清晰完整的概念和掌握正确的规范化处理流程，从而能够 更好的处理这种急重症。为此，本文拟从惊厥及惊厥性癫癎 持续状态的急诊处理诸方面结合文献和临床实践所见进行 剖析，供儿科同仁参考。 一、惊厥及惊厥性癫病持续状态的相关概念惊厥是指一种症状,表现为躯体和（或）肢体的强直及 (或)抽搐（即发作含有运动成分），既可以是癫癎的一种表 现,也可以是非癫癎的一些其他急性病的症状表现，如中枢 神经系统感染、急性代谢紊乱等。癲病是一种疾病,是由各 种原因造成的一种慢性脑功能障碍,使得脑神经元易于出现 过度同步放电，引起非诱发的、不可预期的反复发作 (seizure),常伴有慢性脑功能障碍的其他表现,如各种精神 行为问题、认知障碍等。癫痴发作（epileptic seizure)是指由 于脑内大量神经元异常的过度同步化放电所导致的临床发 作，既可以是惊厥性的（convulsive ),也可以是非惊厥性的 (non-convulsive)1-2。急性疾病可能通过导致急性脑功能障 碍而引起癫癎发作（急性症状性的），但是并不一定都遗留 慢性脑功能障碍，因而也就不一定导致癫癎这样一种慢性 病。由于我们临床上习惯于将惊厥性癫病发作称作惊厥,所 以换句话说,并不是急性期出现频繁惊厥或者急性期伴有癲 癎样放电的患儿将来一定都会出现继发性（症状性）癲病。 如果给一个急性期惊厥患儿过早诊断为继发性癫癎，不仅造 成抗癫癎药不必要的长期使用，而且还会给患儿及其家长带 来心理和社会行为的长期影响。因此，对于急性重症时期出 现惊厥的患儿应该在小儿神经或癫痢专业医生处进行一定 时间的随访评估，以确定是否发生继发性癫痢,即是否需要 按照癫_进行长期的抗癫癎药治疗。癫病持续状态（status epileplicus,SE)是指持续频繁的 癲癎发作形成了一个固定的癫癎状态,传统的定义包括一 次癫癎发作持续30 min以上或连续发作、发作间歇期意识 不能完全恢复者3。各种类型的癫癎只要频繁持续发作, 均可形成癫痴持续状态。癫癎持续状态可分为惊厥性癫癎 持续状态（convulsive status epilepIicus,CSE)(全面性及部分性），即发作伴有运动成分,表现为躯体和肢体的强直和 (或）抽搐；非惊厥性癫痴持续状态（non-convulsive status epilepticus, NCSE)，即发作为非惊厥性的,如失神发作持续 状态等;以及癲癎性电持续状态(清醒-睡眠期电持续状态及睡眠期电持续状态）。全面性惊厥性癫病持续状态 (generalized convulsive status epileplicus,GCSE)是最严重的 一种癫病持续状态，可以是部分性发作或全面性发作起源4。 研究表明如果惊厥发作持续超过5min,没有适当的止 惊治疗很难自行缓解，因此近年来已经将癫痫持续状态持续 时间的定义（或者称作“操作性定义”）缩短至5min,其目的 就是要强调早期处理的重要性。欧美国家基本一致的观点 是将SE分为3个阶段,第一阶段，称作即将或早期癫癎持续状态 (impending or early stage of status epilepticus),定义为一 种急性癫病状态，表现为全面性惊厥性发作持续超过5 min, 或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过15min，或者5 30 min内2次发作间歇期意识未完全恢复者，此期绝大多数 发作不能自行缓解,需紧急治疗以阻止其演变成完全的癫痢 持续状态;第二阶段,称作已建立（完全）的瘢癎持续状态 (established or full status epilepticus),定义为一种急性癫癎 状态,表现为发作持续30 min以上或连续发作,发作间歇期 意识不能完全恢复者；第三阶段，难治性癫癎持续状态 (refractory status epilepticus，RSE),目前还没有很一致的定 义，一般指经过一种苯二氮萆类及一种其他一线药物充分治 疗，SE仍无明显改善，发作持续超过30 60 min者48。 二、惊厥的急诊处理第一步:苯二氮草类（地西泮等）还是苯巴比妥？临床上经常可以看到儿科医生给予出现惊厥的患儿立 即肌肉注射苯巴比妥治疗,实际上这种处理是欠妥当的。当 前国际上关于惊厥和惊厥持续状态的初始急诊止惊治疗 (院前或者急诊室），推荐的首选药物都是苯二氮草，包括 地西泮、劳拉西泮或者咪达唑仑（咪唑安定）。地西泮直肠 制剂及咪达唑仑、劳拉西泮滴鼻剂或咪达唑仑颊黏膜制剂， 由于使用方便,疗效肯定，更多用于院前（尤其是家庭）急诊 处理。但是非常遗憾，国内没有这些剂型。由于脂溶性特 点，地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不稳定，不适合用于止 惊治疗,所以止惊时地西泮注射液的首选方法仍为静脉注 射,首剂 0. 20. 5 mg/kg，最大不超过 10 mg,速度1 5 mg/ min。国内也有用其他方法,如导管直肠给药的方法,使用地 西泮注射液止惊(0.30.5 mg/kg），但是由于使用的不是专 用直肠用药装置和剂型,存在给药方法难以标准化和难以掌 握、药物剂董不准(药物在导管壁吸附、残留,漏出等）、起效 时间难以准确估计的问题，因此仅能用于没有其他更合适的 快速止惊方法时的替代,如在一些偏远的基层单位。对于医 院内惊厥急诊处理，在不能或者难以马上建立静脉通道的情 况下，咪达唑仑肌肉注射具有很好的止惊效果，由于操作简便、快速，有报道比静脉注射地西泮止惊效果更快，因此咪达 唑仑注射液特别适合在医院儿科门急诊以及院前急救时作 为常备首选止惊药之一，推荐剂量是首剂0.20.3 mg/kg, 最大不超过10 mg14-101。基于国内药物的现状,10%水合氯醛灌肠也是目前一种较实用的初始止惊方法，剂量为0.5 ml/kg(50mg/kg ),稀释至 3%灌肠。 在目前国际上通行的治疗方案中,苯巴比妥只是作为儿 童惊厥急诊处理的二线甚至三、四线用药（但是在院内发生 的新生儿惊厥持续状态可以作为首选）4-6,其原因主要有， 第一,静脉或者直肠应用苯二氮革类能够迅速发挥其抗痴 作用（脂溶性，可以迅速通过血脑屏障，30 min，脑会丧 失系统性自动调节能力,并向过度兴奋转移,发作时间越长， 越难于控制,产生永久性脑损伤的可能性也就越来越大。基 于此，12年前国际上就提出了新的SE的定义,也称为“可操 作性定义”，即惊厥性发作单次持续超过5 min或者多次发 作间歇期意识未完全恢复者。这种定义的修改强调的是 在惊厥超过5 min后即应该按照CSE开始处理,大于30 min 而且两种止惊药未能控制者就应该按照RSE的治疗方案进 行。目前此定义已得到了广泛认可，其原因就是强调了对于CSE早期处理的重要性。总结起来看,惊厥持续状态的治疗 原则上应该遵循早期、强效、连续、足疗程以及综合的个体化 治疗4-6。 四、惊厥的急诊处理:止惊治疗的同时做什么？ 由于不同年龄导致惊厥的病因构成存在明显差异,如果不能及时、准确地了解惊厥的病因,惊厥治疗的效果常常不好，甚至无效,因此在儿科门急诊对于惊厥的处理,在进行止 惊治疗的同时或者稍后尽快明确惊厥的病因就显得尤为重 要12。对于6岁以下的患儿出现惊厥,如果伴有发热，热性 惊厥虽然是首先要考虑的疾病之一，但是一定要注意中枢神 经系统感染以及感染中毒性脑病的可能性,尤其是既往没有 热性惊厥史以及1岁以下的患儿。美国儿科学会建议对于 没有接种B族流感嗜血杆菌和肺炎链球菌疫苗的6 12个 月婴儿,出现热性惊厥时应该积极考虑做腰椎穿刺检查脑脊 液以免遗漏细菌性脑膜炎，因为此阶段脑膜炎的表现很不典 型,临床容易漏诊13、所以当我们遇见此年龄段的婴儿惊 厥伴发热时同样应该高度警惕,如果有任何疑似细菌性脑膜 炎的表现时,如出现精神状态差、频繁呕吐、前囟张力增高等 症状或者体征时,应该积极进行脑脊液检查。再比如夏秋季 节突然出现发热惊厥时,应该时刻注意中毒性细菌性痢疾的 可能性,及时进行相关检查和严密观察。对于幼儿,应该更 加注意中毒的可能性，比如毒鼠强（一种毒杀老鼠的药物） 中毒可以引起严重惊厥,甚至RSE。因此应该详细询问各种 毒物接触史，必要时行血或者体液中相关毒物的检测。对于 癫癎患儿突然出现惊厥加重,则应该注意是否为突然断药所 引起,这种情况经常是由于家长的问题（擅自停药或者漏服 药物），但是也需要注意年龄较大儿童自行减停药物而不告 诉家长的情况;同时需要提醒的是抗癫癎药过量也可以引起 惊厥加重，甚至5,因此一定要仔细询问病史,并要求家长 仔细检查家中的抗癫癎药数量，必要时可以急诊行药物血浓 度检查,以鉴别是药物浓度过低还是药物中毒。其他常见引 起儿章惊厥的原因还有代谢素乱、外伤、窒息缺氧(包括溺水 等）、脑血管病等。所以在急诊情况下，对于惊厥持续状态 者,推荐首先做急诊血常规、血糖、血电解质（小婴儿必须包 含钙、镁)检查,有条件者可以做急诊肝肾功能、血气分析、血 氨,如果有病史线索提示时，可酌情行脑脊液检査、抗癫癎药 血药浓度检测、血培养、血毒物检测等。 五、难治性全面性惊厥持续状态的处理要点 经过一种苯二氮卓类及一种其他一线药物充分治疗， SE仍无明显改善者,即应考虑为RSE。RSE,主要是难治性 全面性惊厥持续状态,顸后很差,其死亡率与患者年龄和发 作持续时间有关，有调査显示儿童RSE死亡率13.3%，远高 于控制的 SE ( aborted status epilepticus )的 1. 1 % 14。虽然 SE的死亡原因主要是与其潜在的基础疾病有关,但是惊厥 本身治疗不当同样可以导致死亡,因此在寻找处理病因的同 时控制惊厥发作也是非常重要的。既往主要的RSE治疗方 法是大剂量巴比妥类,但是由于这种方法出现严重副作用的 几率较大,因此目前咪达唑仑持续静脉输注已经成为一线 RSE治疗药物，咪达唑仑的优点是起效快、可肌注、剂量调整 方便、心血管系统及意识状态影响小;缺点是大剂量时仍然 可以出现呼吸循环障碍，尤其是低血压,因此在较大剂量时 一般10ug/(kgmin)仍应该在重症监护室进行,加强 呼吸、循环监测。需要注意的是,虽然半衰期短需要持续静 脉输注是一个缺点,但是当剂量过大出现呼吸、循环抑制，由 于半衰期很短,立即减量或者停用后短时间内呼吸、循环就会恢复，因此相对来说会更安全。另外，咪达唑仑采用较大 的起始剂量以及较快的加量速度时发作控制更快,而且可以 长期维持，最长静脉输注可持续12 d。因有少数患者停药后 出现惊厥反跳,故强调减停此药时应该缓慢,一般一旦RSE 控制,咪达唑仑需维持此剂量至少到发作停止后24h然后 每2小时减1ug/(kgmin)，逐渐减停。在开始减最前就应 该给予或者调整口服抗癫癎药,以便咪达唑仑停药后的抗癲 痴药口服序贯治疗。目前的研究表明当两种抗癫痢药不能控制CSE时,后续治疗有效的可能性明显下降,因此现在越来越主张尽早开 始强有力的RSE治疗方案。在一项358例使用咪达唑仑治 疗儿童SE患者的临床研究中,发现咪达唑仑的疗效随治疗 开始时间延长而逐渐下降，尤其是在非急性疾病导致的SE患儿;如果惊厥开始后3 h再使用咪达唑仑,其疗效更是显 著降低。因此，对于应用持续静脉滴注咪达唑仑治疗RSE 来说，越早开始越好,而且如果惊厥发作不能控制，应该尽快 逐渐加至最大可耐受剂量（图1 )5。其他可以用于RSE的 治疗药物包括持续静脉输注丙泊酚、大剂量巴比妥类等,但 是相对咪达唑仑来说,其副作用出现几率较大，而且可以很 严重,所以必须在重症监护病房严密监护下进行。丙戊酸钠 注射液以及左乙拉西坦注射液近来在美国等应用日益广泛， 取得了较好的疗效,是很有希望的治疗RSE的候选方法,但 是国内没有左乙拉西坦注射液，如需应用只能鼻饲；丙戍酸 钠注射液不能用于肝功能异常的患儿4-6，16。大剂量托吡酯 鼻饲,闰内外均有一些小规模的临床病例观察报道,也取得 了一定疗效17-18。Sl惊厥及惊厥持续状态的抗惊厥治疗流程图 当患者进入RSE时,经常合并多脏器功能障碍的表现, 而且由于需要使用大剂量、强有力的止惊治疗,也容易出现 呼吸、循环衰竭等并发症，因此国际上的常规是一旦诊断为RSE,均应进入重症监护病房治疗,加强护理和监护,及时处 理各种脏器功能障碍,如果出现严重低氧血症需要及时气管 插管、机械通气支持。结合我国_情,出现RSE时如果没有 ICU病房,应该尽可能加强监护或者转到有条件的诊治中 心,进行加强综合治疗,这个对于RSE的治疗成功、挽救生 命也是非常重要的。 六、惊厥的急诊处理-规范化流程程(protocal)的重要性 惊厥持续状态的治疗目标是最大可能减少脑损伤,而惊 厥持续状态导致脑损伤的最主要因素是导致CSE的病及 惊厥持续的时间，此治疗原则是尽快止惊，同时积极寻找 并去除、治疗潜在病因。制定流程的目的就是保证能够按照 上述原则尽快终止惊厥因为在面对惊厥发作甚至惊厥持续 状态的非常紧张的情景下,有一个清晰、容易操作,适合于当 地药物资源及所在医院能力的,并且为医护人员所熟悉的程 序化诊治流程无疑会使得整个抢救更加高效,并且减少发生 差错的可能11。国内目前尚未形成一个惊厥及惊厥持续状 态诊疗流程的专家共识或者诊疗指南,使得CSE治疗有时 不够及时、有力、连贯，可能造成惊厥及惊厥持续状态的控制 延迟。因此，结合国内的实际情况和国际学术界的主流观 点,笔者提出一个控制惊厥及惊厥持续状态的初步的简明诊 治流程，仅供广大儿科同仁参考、指正（图1)，各医院也可以 根据当地的药物以及医院的医疗设备情况自行修正，使之更 加适合各家医院的实际情况。 特别需要提请注意的是这个流程主要是止惊简明流程， 实际上完整的惊厥、惊厥持续状态的处理必须还包括生命支 持、病因学治疗等综合处理,治疗过程中的血压、呼吸、心率 等生命体征以及血气分析、血糖、血电解质等实验指标的密 切监测，以及如果出现持续低氧血症给予急诊气管插管呼吸 机辅助通气治疗等并发症的处理对于最终成功治疗惊厥持 续状态也非常重要。 总之,惊厥及惊厥持续状态是一种儿科常见急重症，治 疗上除了及时确定并去除潜在病因以外,早期给予强有力 的、规范流程化的连续止惊治疗是治疗成功的关键。治疗剂 量偏小、治疗过程衔接不紧密、没有形成强有力的连续治疗 是导致惊厥持续状态治疗失败的常见原因，而过早撤除强的 静脉用抗惊厥药、序贯口服药治疗选择不当以及未能确认并 祛除病因则是惊厥复发的主要原因。参考文献1 】Huff JS, Fountain NB. 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