乳腺疾病的视诊与扭诊.doc

十 乳腺疾病 212怎样进行乳腺视诊及扭诊？ 检查应在光线明亮处，让病人坐正，两臂下垂，或病人平卧，充分显露乳房。视诊 观察双乳房是否对称，乳腺肿物较大，尤其在发育较差的小乳房，可观察到肿物部位局部隆起。局限性凹陷是否存在，这现象常在乳腺癌侵犯了皮肤Coe韧带，使之韧带收缩所致；但是这现象可在脂肪坏死时见到，这现象在病人双臂交叉于颈后、前俯上半身或用手抬高整个乳房时尤为明显。观察乳房表浅静脉是否扩张，一侧乳房浅静脉扩张常是乳腺癌或肉瘤的象征。乳房皮肤呈“桔皮样”改变是癌细胞侵人表浅淋巴管引起堵塞所致。乳房皮肤充血水肿除化脓性乳腺炎外，还应想到炎症性乳腺癌的可能。视诊时还应观察双侧乳头是否对称，正常乳头双侧对称，指向前方并略向外下。乳头内陷常见乳腺癌，但在乳腺浆液性乳腺炎时也常发生乳头内陷。乳头双侧不对称也可见于一侧乳腺癌浸润可使乳头牵向病灶侧或使乳头抬高。乳头及其乳晕皮肤湿疹样改变应想到乳头湿疹样癌（Pp病）。们诊 主要检查乳房肿块及其性质。检查时医生在病人侧面，乳房肥大下垂时，可让病人平卧，肩下垫小枕，们诊时用手掌按一定循序，可以先从外上、外下、内上、内下、中央等象限区。们诊时要轻，不要用手指抓捏乳房组织，否则会把抓捏到的乳房组织误认为肿块。中央区肿块不易们到，可左手托乳房，用右手们诊。乳房下部肿块，常被下垂的乳房掩盖，可托起乳房或让病人平卧举臂，然后进行检查。乳房深部肿块如们诊不清，可让病人前临上半身再检查。形喷肿块后、应注意肿块大J、。，边界是否清楚，外形是否整齐，表面是否光滑，与周围组织是否粘连，肿块硬度如何，乳腺癌肿块，常呈现边界不清，表面不光滑，硬如石。肿块可与皮肤粘连，较晚期乳腺癌可侵犯胸肌与胸肌粘连，病人以患上肢用力又腰，使胸大肌紧张检查肿块活动度；可知肿块是否与胸肌粘连。检查肿块活动度时，可采用水平方向和垂直方向测试。乳房中央区域们诊时应同时观察乳头有无溢液，并记录溢液的性质。 在乳房们诊时还应进行腋窝们诊，主要检查腋窝淋巴结是否肿大，腋窝淋巴结有4组：胸肌组、中央组、肩脚下组、锁骨下组，应依次检查。检查者面对病人，用右手们其左腋，用左手扔其右腋，检查腋窝侧上肢举起，检查者手指掌面对着病人胸壁，然后嘱病人放下上肢，搁置在检查的前臂上，于是用手指滑动作腋顶自上而下地们诊中央组淋巴结，继而将手指掌面转向腋窝前臂，在胸大肌深面们查胸肌组淋巴结。们查腋窝后壁肩肿下组淋巴结时，宜站在病人背后，触摸其背阔肌前内面。最后触摸锁骨上下淋巴结，并且要检查对侧腋窝的淋巴结，检查时应注意淋巴结大小、数量、硬度及活动度。213。乳头溢液的临床意义？l 溢液性质分为：血性、浆液性、乳汁性及脓性。l 血性乳头溢液：最常见的是导管内乳头状瘤，其次是乳腺癌，乳腺癌中导管癌最常见，少数乳腺增生也可见血性乳头溢液。1. 血性乳头溢液伴有单个肿物，且肿物位于乳晕以外时，乳腺癌可能性大；2. 虽然不伴有肿物，但乳腺照相可见砂粒样钙化者，乳腺癌可能性大；3. 溢液涂片细胞学检查未找到乳腺癌细胞，但不能除外乳腺癌；4. 对伴有肿物的血性乳头溢液行细针穿刺细胞学检查，是诊断乳腺癌的最好方法；5. 血性乳头溢液的导管碘油造影对乳腺癌与导管内现头状瘤的鉴创诊断意义不大。6. 血性乳头溢液发生在男性或40岁以上女性，溢液发生在单乳，持续时间短者，乳腺癌的可能性大。l 乳头溢液中浆液性为最常见，约占50。血性次之，约占30。乳汁性及脓性少见。214乳腺X线检查及乳腺内钙化临床意义？l 常用的方法是钥靶X线摄影术和平板静电摄影术。l 铂靶X线的穿透性较弱，故便于区别乳腺内各种密度的组织，可发现较小的肿块并较为清晰地观察其形态和结构。l 摄片见到的良性病变，块影密度均匀，周围常有透亮度较高的脂肪圈，如有钙化影，常较粗大而分散，周围组织有受推移现象。l 恶性病变的块影多不规则或呈分叶状，中心区密度较高，有些肿块的边缘呈毛刺状，如有钙化影，多细小而密集，并可见于肿瘤范围以外的组织中，有时可见增粗的血管影，肿块周围组织可因肿瘤浸润而扭曲变形，邻近皮肤则可有增厚凹陷l 干板静电摄影具有“边缘增强效应”而产生较明显的浮雕感大大增强了影像的对比性。l 关于良性乳腺病与恶性钙化有无区别，我们经验证明两者无区别。l 乳腺癌钙化部位主要在癌细胞巢及坏死灶中，而发生在癌灶周围的少见。所以，用细针穿刺乳腺内钙化灶区域，进行细胞学检查，可早期发现乳腺癌。 21怎样进行乳腺活组织病理检查及细针穿刺吸引细胞学检查？l 乳腺全部切除时或作乳腺癌根治手术时，术前必须有准确的病理检查。l 细针穿刺细胞学检查方法来代替活组织检查。l 细针穿刺细胞学检查方法：病人平卧，触到乳腺肿物，一手固定肿物，另一手持针，可用10rnl注射针管，针头可用21号（7号），在肿物不同方面重复穿刺吸引，维持负压退针，把吸引物注射到载物片上，涂片，立即固定在95酒精内，1520分钟后，行HE染色，镜检。205 216怎样预防及治疗急性化脓性乳腺炎？l 产后哺乳的女性，尤其初产妇。l 发病多在产后24周内。乳汁淤积是发病原因之一。l 乳头破损使细菌沿淋巴管人侵是感染的主要途径。l 致病菌以金黄色葡萄球菌为主。l 预防关键在于避免乳汁淤积，同时防止乳头损伤，并保持其清洁。l 在脓肿形成前，除给广谱抗生素外，应暂停哺乳以保证婴儿健康，可借助于吸乳器，使乳汁排空，热敷以利早期炎症消散l 水肿明显者可用25硫酸镁，湿热敷。l 脓肿形成后，立即切开引流，为避免手术损伤乳管而引起起乳瘘，应按轮辐方向作切口。l 深部或乳房后脓肿可沿乳腺下缘作弧形切口，经乳腺后间隙引流。l 乳晕下脓肿则作沿乳晕边缘的弧形切口。l 切开后应以手指探人脓腔分离多房脓肿间隔膜以利引流。l 为了使引流通畅，切开应在脓肿最低部位，或另加切口。l 如炎症明显而未见波动，应在压痛最明显处进行穿刺，及早发现深部脓肿。l 终止乳汁分泌：口服己烯雌酚l2mp，每日3次，共23日。21怎样诊断及治疗乳腺结核？乳腺结核三大特征：l 30岁左右曾生育、哺乳的妇女；l 病程长，发展缓慢l 乳腺肿块大小不一，通常肿块边界不清，硬软不一，可与表面皮肤粘连，但不形成桔皮样改变，有时可有溃疡及瘦管形成。l 要注意与乳腺癌鉴别21乳腺增生病与乳腺癌的关系怎样？l 腺病型：肿块界限不清，切面灰白色伴有颗粒状黄色区，镜下可见小叶增大，形态不规则，导管上皮增生，间质纤维化。l 小叶或导管上皮增生型：界限不清扁圆形，肿块切面灰白色，质韧，镜下所见小叶数目增多增大，但境界清楚，导管上皮增生。l 导管扩张型：病理表现肿块不规则，切面灰白，可见扩张导管。镜下所见：导管扩张，伴有导管上皮增生，间质纤维化。l 囊肿病型：病理表现为肿块界限不清，切面灰白，可见大小不等囊腔，镜下所见，导管或腺泡扩张，形成大小不等囊腔，囊肿上皮增生，伴有乳头形成。l 乳腺纤维硬化型：其病理表现为形状不整，肿块切面灰白，半透明，质硬韧，间质明显纤维化，小叶萎缩。l 小叶及导管上皮增生型与癌关系密切。乳腺增生病癌变率低，并且与乳腺增生病的类型有关。21乳腺屡怎样形成，如何治疗？l 报道乳腺瘘至今已有40年余，但临床上仍然有人把此病误诊为慢性乳腺炎，以至反复切开引流，瘦管长期不愈。乳腺疹形成与乳腺导管扩张症有关。乳腺导管扩张症是指乳腺大导管扩张，主要病理变化为导管壁慢性炎症，管腔阻塞，管腔内上皮萎缩，管壁纤维化，管周围组织有大量浆细胞浸润，因此又称此病为浆细胞性乳腺炎。l 乳腺导管扩张症在乳腺瘘形成以前常有乳晕下慢性炎性肿物，这时可切除炎性肿物一期缝合治愈。l 除了早期切除扩张导管外，还要彻底切除乳晕下炎性肿物。l 治疗：保留乳头的乳腺接管及其周围炎性搬痕组织切除，并作一期缝合。220乳腺有哪些常见良性肿瘤？l 乳腺纤维腺瘤：与雌激素密切关系。好发年龄在性功能旺盛时期（1825岁），妊娠期增长快，好发于乳腺外上象限，乳房肿块外，病人一般无自觉症状。肿块生长缓慢，触之质韧，边界清楚，表面光滑，极易活动。乳腺纤维瘤属良性，极少恶变：上皮部分恶变为癌，结缔组织恶变为肉瘤，一旦发现，应手术切除。l 乳管内乳头状瘤 这种肿瘤多见于4050岁女性，75发生在大乳管近乳头的膨大部分。瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故极易出血。临床上首先表现乳头血性溢液，肿块不易触到。有时在乳头附近可触及小肿物，轻压肿物，可见乳头血性溢液，乳管堵塞时，可致乳腺痛。乳管碘油造影可见到在大乳管内充盈缺损，这样可帮助诊断。68病例有发生恶性变，故应争取早日切除。221乳腺癌有哪些病理类型？l 浸润性导管癌 ：最常见（75）。早期癌组织突破导管壁，并向导管外浸润生长。l 导管内癌：这种癌仅在导管内生长。不突破导管壁 l 髓样癌 ：常见50岁以下女性，似有完整包膜，不易与良性肿瘤鉴别，显微镜下可见癌细胞大，多形性，细胞伴有大的核，最突出表现为淋巴细胞浸润，有时易误诊为淋巴瘤，预后较好。l 小叶癌 ：起源于乳腺小叶或终末导管，原位小叶癌&浸润小叶癌。l 粘液癌 ：癌细胞分泌粘液，发病年龄大，转移较少，纯粘液癌预后较好。l 乳头状癌 ：可浸润到导管周围组织间隙。浸润乳头状癌比浸润导管癌预后好。l 炎症性乳腺癌 ：这种乳腺癌临床表现为肿瘤所在乳房，呈炎性，皮肤红肿，温度高。引起炎症现象原因为分化不良的肿瘤细胞广泛栓塞皮肤内淋巴管所致。这种癌预后较差。术前应该通过放射治疗及化疗一疗程。222乳腺癌有哪些转移途径？l 直接浸润 ：直接侵人皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。l 淋巴转移 1. 同侧腋窝淋巴结转移是最先发生。2. 胸大肌外侧缘淋巴管同侧腋窝淋巴结锁骨下淋巴胸导管静脉全身转移。3. 淋巴管胸骨旁淋巴结（或）锁骨上淋巴结。4. 经皮肤淋巴管对侧腋窝淋巴结。l 血行转移：淋巴系统血，直接到血。肺、骨、肝。在骨骼依次为椎体、骨盆、股骨。乳腺的引流淋巴结l 腋淋巴结：9 / 91. 腋前组：。2. 腋后组：又称肩肿下组。3. 腋中间组：即腋窝基层(顶)的中央。4. 腋外侧组：位于腋静脉外23殿。5. 腋锁骨下组：又称内侧组或“哨兵淋巴结”。6. 胸肌间组（rotter）：位于胸大、小肌之间。7. 内乳组：(胸骨旁)：手术或放疗疗效皆佳。8. 锁骨上组；非手术治疗范围。9. 乳腺癌根治术时，除锁骨上淋巴结难以清除外，其余各组均在切除范围；10. 胸小肌为界将腋淋巴结分为外(1、2、3、4)，中(6)，内(5、7)组，l 内乳(胸骨旁)淋巴结；乳内动、静脉周围、分布16肋间隙。以第一肋间数目最多，平均6校。少数者在腋淋巴结尚未发生转移之前，该处已出现转移。因此，胸骨旁和腋淋巴结组同为乳腺淋巴引流的第一站。l 锁骨上淋巴结组：锁骨上淋巴结与纵隔淋巴结同为转移的第二站。l 乳腺内下：引流至上腹区，穿腹壁达膈下或肝脏l 乳腺外下：引流与腹壁浅淋巴从相连，临床无意义。l 胸骨前方：淋巴管经皮下引流至对侧腋商淋巴结。 223怎样诊断早期乳腺癌？l 早期诊断乳腺癌，采用综合治疗，保留部分正常乳腺组织，不破坏乳腺基本形状，达到根治肿瘤的目的，这是治疗乳腺的最理想的结果。l 对40岁以上女性定期进行乳腺检查，并教育她们学会自检乳腺 l 对患乳腺增生病人必要时行病理检查 l 乳腺照像 发现有砂粒样钙化，临床虽然未触及明显肿块，也应把含有钙化的乳腺组织切除活检。l 对乳头溢液，尤其血性溢液作进一步检查溢液细胞学检查，、再进行乳腺照像，必要时行乳管造影。 224乳腺癌国际分用怎样进行？l T代表肿瘤大小，N代表淋巴结转移，M代表远处转移。l T0原发肿瘤未查出；Tis原位癌，非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌；T1肿瘤长径2cm，T2肿瘤长径2cm，5cm；T3肿瘤长径5cm，T4肿瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁。l N0：同侧腋窝无肿大淋巴结；N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连；N3有同侧胸骨旁淋巴结转移。l M0无远处转移；M1有锁骨上淋巴结转移或远处转移l 0期：Tis N0 M0；l I期：T1 N0 M0l IIa期：T0-1 N1 M0; T2 N0-1 M0l IIb期；T3 N0 M0; l IIIa期：T0-2 N2 M0; l IIIb期：T4NxMx，TxN3 M0l IV期：TNMx225有哪些手术方法治疗乳腺癌？l Halsted l894年提出乳腺癌根治术，迄今已有90多年。l 其间虽然经历了50年代的Margottini和Urban为代表的扩大根治术l 和Dahliverson超根治术的扩大手术阶段l 也受到以Patey的改良根治手术为代表的缩小范围手术的挑战。l 但是目前仍继续使用，保持着乳腺癌治疗标准手术方式地位。l Halsted乳腺癌根治术手术毕竟有其历史局限性，它是建立在局部解剖学基础上，并受Virchow细胞病理学的影响，把乳腺癌的发生和发展认为局部疾病，把区域淋巴结当作癌细胞通过的机械性屏障，尽管手术范围一再扩大，但长期疗效并无明显提高。l 随着对乳腺癌的生物学及免疫学的深人研究，Fisher明确指出乳腺癌是一种全身性疾病，癌细胞转移无固定模式。区域淋巴结具有重要的生物学免疫学作用，但不是癌细胞过滤的有效屏障，血流扩散更具有重要意义。l 根据以上理论，目前手术方式逐渐缩小。但是，对过去手术方式还在使用l 乳腺癌标准式根治手术：Halsted提出的乳腺癌根治术为基础。手术方法：游离皮下，内到胸骨内缘，外到腋中线，上到锁骨下，下到剑突下35厘米。把游离皮的范围的皮下组织、胸大小肌及全部乳房，连同侧腋窝脂肪组织、纤维结缔组织、淋巴结一并切除。皮肤的保留，以切口缝合上无明显张力为准。缝合困难，可用植皮方法解决手术切口缝合问题。l 乳腺癌扩大根治手术 ：在乳腺癌标准根治手术基础上进场手术范围扩大。适应乳腺内侧乳腺癌及较晚III期乳腺癌。主要将切除范围：锁骨上淋巴结、纵隔淋巴结清除（第二站）。手术方法：把第25肋软骨及助间肌切除，显露胸廓内动脉，沿血管把血管附近淋巴结及脂肪组织清除。l 改良根治术 ：在标准手术方式基础上把手术范围缩小，主要保留胸大肌，这样可使胸壁不致于明显凹陷，美观方面有所改善。上肢功能较好。主要适应于I、II期。手术缺点：腋窝淋巴结及锁骨下淋巴结显露有一定困难，但是如果胸小肌切除，显露问题可完全解决。损伤较小，并发症也较少，畸形轻，功能好，远期疗效与标准手术相似。l 单纯乳房切除术 ：作为一种治疗乳腺癌古老式手术而被标准乳腺癌根治手术所取代。但是近些年来，随着乳腺癌生物学的发展，而对全乳切除术又重新引起重视。适应证：非浸润性或腋窝淋巴结无转移的早期病例。对晚期乳腺癌也可姑息治（I、II期切除后也要放射治疗及化疗。其远期结果与乳腺癌根治手术相似）。l 乳腺部分切除、乳腺区段切除、乳腺象限切除，加腋窝淋巴结清扫术。局部复发可以通过二期手术切除或辅助放射治疗补救。乳腺癌致死的主要原因是远处转移；远处转移是通过血行。对于乳房是否完全切除，这与血行转移无关。乳腺部分切除的切除缘绝对不能留癌组织，这即说明已切除干净。采用这种手术可以使病人保留部分乳房组织，从病人美观角度是非常重要的。主要适应早期乳腺癌（I期癌）切缘必须离肿瘤2厘米切除缘病理检查，必须阴性。l 局部切除乳房，加腋窝淋巴清扫，术后放射治疗及化疗，是治疗乳腺癌手术发展方向。226乳腺癌术后是否都需化疗？怎样进行？l 早期乳腺癌，如微小原位癌、非浸润性、I期癌、腋窝无淋巴结转移等，这些病人不需要化疗。l 大多数病人在接受手术或放射治疗时，实际上已有血行播散存在，只是未被发现。l 化疗可以提高5年生存率。化疗应是乳腺癌的一种必要的全身性辅助性治疗。l III期乳腺癌应作术前化疗一疗程再作手术，预后更好。l 化疗主要作用是降低乳腺癌的远处转移，提高5年生存率。l 化疗进行必须多个疗程，多种药物联合应用。l 常用药物有环磷酷胺、氨甲蝶吟、氟尿嚼叹、阿霉素、丝裂霉素、长春新碱、塞替赈、氟铁龙、啼氟禄、甲酷四氢叶酸钙等。l 疗方法采用联合用药，具体方案有：l CMF（环磷酰500、氨甲蝶吟30、氟尿嘧啶500），每周一次，连续46周，停3个月。再进行一疗程，这样反复进行12年。或者采用，二周一疗程，休息二周，再进行，这样反复持续612周期。l CAF方案（环磷酰胺500、阿霉素50、氟尿嘧啶500），每周一次，二周为疗程，休息2周，再反复进行6疗程。l CAFC（环磷酰胺600、阿霉素40静点，每周1次。氟铁龙400 ，PO，Tid 14天。甲酰四氢叶酸钙15mg，PO，Tid，14天。这些剂量同时应用为一疗程，休息2周再用一疗程，连续6疗程。l 另外还有ACMF方案（阿霉素、环磷酰胺、氨甲蝶吟、氟尿嘧啶）。MFD方案（丝裂霉素、氟尿嘧啶、长春新碱）。l 化疗应用期间要注意化疗副作用，复查血象，主要白细胞、血小板、肝功等。227乳腺癌放射治疗怎样进行？l 乳腺癌放射治疗要根据肿瘤类型，及手术方式术后病理腋窝淋巴结转移情况等因素决定是否进行放射治疗，何时治疗。l 如炎性乳腺癌，术前应进行放射治疗，晚期乳腺癌也应在切除肿瘤前可进行放射治疗。l 乳腺癌根治手术后放射治疗可以降低局部复发率，但是不能提高5年生存率。l I期乳腺癌根治术后可以不用放射治疗，但是行乳腺部分切除手术后一定要用放射治疗。l 内象限或中央区乳腺癌，乳腺癌根治手术后，要进行放射治疗，照射内乳区及胸骨后，如果腋窝淋巴结阳性，还要照射腋窝及锁骨上区，l 如果乳腺癌位于外上象限，腋窝淋巴结转移超过4个，并与周围组织粘连，及穿透包膜，也应进行放射治疗，主要照射腋窝及锁骨上部位，l 对乳腺癌仅行乳房单纯切除，一定要用放射治疗，术后放射治疗胸壁及周围淋巴引流区l I、II期乳腺癌行根治手术后，腋窝淋巴结无转移，或转移淋巴结不超过4个，并且转移淋巴结未穿破包膜，不与周围组织粘连融合，均不需要放射治疗。228雌激素受体厌R）测定临床意义如何？l 乳腺癌是一种激素依赖性肿瘤，ER检测：生物化学方法与形态学方法。l 测定ER临床意义有下列几方面：l 估计乳腺癌的预后。任何组织分化包括功能与形态两个方面，ER为具有特定功能的蛋白质，分化高则功能全，分化差则功能差，提示ER阳性者预后好，阴性者预后差的理论依据。一般认为ER阳性者复发率低，生存率高，阴性者则相反。l 合理安排综合治疗方案。乳腺癌总体5年生存率为5371。早期乳腺癌5年生存率高达80。但是，仍然有2050的治疗失败。失败主要原因全身转移。所以乳腺癌根治手术后要化疗及内分泌治疗。一般化疗以分化差的乳腺癌敏感性高，但是乳腺癌ER阳性者分化好，对化疗敏感者差。这也就是说，ER阳性者对化疗反应不如ER阴性者。故对ER阳性的乳腺癌在化疗同性合并应用抗雌激素治疗。化疗后乳腺癌ER阴性率降低，ER阳性细胞相对上升。用三苯氧胺治疗后ER阳性率降低。l 不论临床测定乳腺癌雌激素受体阳性或者阴性，化疗与抗雌激素治疗均应合并应用。229乳腺癌内分泌治疗怎样进行？l 内分泌治疗对乳腺癌来说是一种非治愈性的，对于雌激素依赖性乳腺癌可收到一定治疗效果。l 癌细胞浆和细胞核内雌激素受体（ER）含量越高，对雌激素依赖性越强。l 对于闭经前乳腺癌患者，内分泌治疗原则是卵巢去势（手术切除卵巢最常用，产生效果快，去势相对彻底。放射卵巢，生效慢，有时去势不彻底）。l 当然卵巢去势对乳腺癌雌激素受体阳性者效果比阴性者好。l 闭经后乳腺癌患者内分治疗：传统方法是选用性激素治疗。骨转移以雄激素为好，其他部位转移使用雌激素为好。用雄激素治疗骨转移的有效率为30，而治疗软组织转移效果差。一般使用丙酸睾丸酮l 雌激素治疗最好是在闭经4年以上的患者，而以闭经8年以上为最佳。雌激素治疗出现效果慢，一般治疗在46周后开始出现效果，8周时仍无效者可视为治疗失败，显效可表现为癌瘤完全或大部分消失。如果显效而又无明显副作用者可长期用药。具体用法已烯雌