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中西医比较及其文化差异南方医科大学中医药学院殷平善教授 第一讲 中西医学比较概述 当代中国医学体系 三套马车并驾齐驱 保持传统特色的中医药学 中医药学的现代化 中西医优势互补 中西医并重 中西医结合 西医学要搞海陆空 不搞魏蜀吴 1980年 卫生部召开中医 中西医结合工作会议 出台了中医 西医 中西医结合三支力量都要大力发展 长期并存的方针 中医 西医和中西医结合三支力量的相对独立性 中西医比较是医学研究领域的边缘学科 从历史的角度进行两者的比较 应属于医学史的范畴 医学史是联系社会 政治 经济 哲学 科学和其他文化的关系来研究医学发展的过程和规律的科学 中西医比较的研究应具备中国医学史和世界医学史 中医学和西医的基础知识 还需要中国哲学史和西方哲学史 中国文化史和西方文化史的背景知识 中西医两套体系在理论上具有不可通约性 人们对于有争议的事物的认识 往往是在比较的缝隙中深化的 我们试图从两种医学不同的文化背景 两种医学的源头及各自形成 发展的历史过程尤其是两种医学的当代形态及其发展趋势 进行多方位的比较 还要从两种医学的不同认知方式和临床思维乃至诊疗手段进行方法论的比较 同时努力从两种医学的学理内部 进行横向的具体的剖析比较等等 进行系统的中西医发展历程比较有助于对两种医学体系特质作深刻的把握 有助于从他者观点更好地理解自己 从而突出自身优势以更有效地进行优势互补和融合 中西医的比较同时也有助于扩展人们的视野 以推进医学科学的多元化发展 进行这样的比较是参与和更新人类生命科学建构的重要途径 有比较才能知短长 才能见优劣 才能辨方向 比较 不仅要纵向比 还要横向比 经常比 反复比 多方面 多角度比 寻找差异的原因 以达到 正确认识传统中医学客观评价西医学正确对待中西医结合医学 一 中外医学交流与比较的历史 中外医学在古代的广泛交流秦始皇时期 徐福抵达日本九州 随行医药人员 两汉时期 张骞出使西域 中外经济及医药文化交流的新纪元 东汉佛教传入中国印度医学魏晋南北朝时期 中国医学典籍不断向外传播 中日医学交往 中朝韩医学交往 与越 缅 泰等东南亚国家的医学交往 与印度 阿拉伯医学的交往 与西方医学的交往 西医学的两次传入近百年三次交锋1 1912年 北洋政府教育系统漏列中医案2 1929年2月 官方明确提出废除中医 国民党政府第一届中央卫生委员会通过 废止中医案 梁启超胡适鲁迅3 第三次大交锋发生在新中国成立初期 党中央在1953年召开了中央政治局会议 撤销了贺诚 王斌的副部长职务 二 中西医学的可比性 中西医学属于不可通约的理论体系1 中医 有机自然观整体恒动功能天人相应生成论概念术语的文学和哲学特征辨证思维诊疗技术和手段 四诊八纲辨证施治中药针灸养生 2 西医 构造自然观强调结构局部静态分析可证伪性构成论概念术语典型的科学化语言系统的实验严格的逻辑尽可能运用科技成果 辨病施治化学药物和手术治疗为主要手段 不可通约并非不可比较1 共同的基础 对象和目的2 共同的检验标准 医疗实践 中西医的沟通 对话 了解和交流 中西医比较的内容1 中西医的历史及文化背景不弄清中西医差异的历史渊源 不可能真正理解中西医学 医学不仅是一门科学 同时也是一种文化 2 中西医方法论的异同方法是科学理论发展的杠杆中医 天人一体 天人合一 有机自然观 整体观念 恒动 司外揣内 辨证思维等 西医的视角 天人相分 原子论 结构论 实体论 数论 构造自然观 还原分析论 数理逻辑等 3 两种医学理论体系的比较观察和比较博物学方法 麦克林托克 实验分析方法两种医学深入系统的比较 相同与不同的内在原因 各自的优势和特点 寻找交汇点和沟通渠道 优势互补和发展 4 两种医学临床手段和预防措施的比较中医临床之艺术化 辨证施治西医临床之科学化 辨病施治中医预防之养生学与西医预防医学 异曲同工 殊途同归1 1 25 医学人文的比较医学人文学科已不下百种 中西医共有的文化精神医学与人文精神 医学是以人为对象和目的的科学 1 医学是人与人的关系 不同于人与物的关系 2 医学是彼此同意的人与人之间的活动 3 是一种置身于不平衡关系中的治愈技艺 组织器官内稳态平衡 4 医学有别于法律和教育的教导关系 5 医学的目标包括动机和目的 医学是科学与艺术 理论与实践的独特结合 医学是人文科学中最科学的 并且在科学中最人道的 医学与科学精神 实事求是 求真 至善 臻美 执着追求真理和捍卫真理 献身精神 纯粹理性精神为求真而求真 怀疑的意识 批判的理性 谦恭的心态 中西医学比较的意义1 寻找中西医结合的突破口 认识与把握中西医学之间的异同点 加深中西医学各自学术特色的研究 深刻认识这种差异的复杂性 比较中西医学长处和短处 寻找融合点或有机结合点 2 推动方法论层面中西医结合 中西医认识方法和研究方法的互补 临床诊治方法的互补 中西药并用 多样性治法 预防医学的中西医优势互补 全面的互补合作 3 促进中西医结合医学理论的发展 中医心肝脾肺肾脏象理论与现代医学九大系统的生理 病理 病理生理 分子生物学等方面的比较研究 是中西医结合理论研究的重要切入点 4 制定中西医结合发展战略 促进经济发展 三驾马车并驾齐驱 长期并存 生物医药 化学药物 医疗器械 中药的国际市场 帮助人们学习和掌握医学 开放进取的头脑 不同体系要用不同方法 区别对待不同体系各自的强项和弱项 5 推动中医药学走向世界 天文数字的医疗费用 中医药的简便廉验 保持传统特色的中医药学 中医药学的现代化 中西医优势互补 中西医并重 中西医结合 看病与对证及对症病与证分别是西医学和中医学最鲜明的特色 对两者进行比较研究最能揭示中西医学之间的本质差别 中医辨证和西医辩病 从认识论角度 都是从疾病现象去认识疾病本质 学习中西医各自病证发展历程的意义 1 审视现实 了解医学发展规律 明确医学发展方向 2 认识医学的发展特点 自觉地把握科研定向与选题的背景知识 3 扩大知识领域 提高自我修养 4 理解医学的本质与价值 5 进行中西医比较 有益于中西医结合的探索和研究 中医根据其理论方法指导临床辨证思维 主要得出 证 的概念 西医根据其理论方法指导辩病的思维 主要得出 病 的概念 两者形成了不同的治疗方法 采用辨证与辩病相结合治病 疗效多有提高 反映出中西医结合的优越性 病和证的概念分别从纵横两个层面对疾病基本矛盾和阶段性主要矛盾的不同把握 病 是人体功能或病理形态的诊断概念 反映疾病的内在病理生理变化规律 贯穿疾病的全过程 是基本矛盾 证 则是病的某一阶段的主要矛盾 它必然受到每个病的基本矛盾的控制 反映了人体功能整体调节的即刻状态 它本质上是生命机体微观物质运动的宏观表现 以病为经 以证为纬 病证结合 病以其确定性为证提供了一个良好的坐标 才能在 多病一证 的情况下 使证的广泛性同病的特异性得到深层次的认识 疾 说文 疾 病也 病 说文 病 疾加也 例 三国志 诸葛亮传 亮疾病 卒于军 中医 证 是疾病某一阶段的病理反应 是一种不稳定状态 其变化受多方面因素的影响 病 则是对疾病全过程的特点与规律性的概括 许多疑难病的病因病机往往是多元的 多种基因突变 可单独发生 也可集结出现 同一疾病 证 所表现的个体差异 与基因及其表达的多样性有关 中药复方对多基因集结突变的干预作用 正是体现了中药复方多组分 多靶点 协同作用的优势 证的定义 第二版 五版 中医诊断学 所谓证或证候 既包括四诊检查所得 又包括内外致病因素 全面而又具体地反映了疾病的特征 性质和在这几个阶段的主要环节 第4版 中医基础理论 证是机体在疾病发展过程中某一阶段出现的各种症状的概括 由于它辨证地分析了病变的部位 原因和性质 因而它比症状更全面 更深刻 更正确地反映着疾病的本质 它综合分析各种症状 对疾病处于一定阶段的病因 病位 病变性质以及正邪双方力量对比等各方面情况的病理概括 主要观点 1 疾病的现象 2 疾病的综合病理概括 3 兼有疾病的现象和病理概括两方面的内涵 4 人体的一种反应状态 病理状态或病理功能态 5 既是疾病过程中机体的反应状态 又是综合表现 6 证即病机 7 其它 如认为中医证的确切概念是一类由于细胞因子网络紊乱的基本病理过程和临床综合征 证实质上是疾病形成和发展某阶段 体内各种生物活性物质相互作用的综合行为 基本意义 证是对疾病在某一阶段病理变化实质的概括 包括病因 病位 病性 病势等内容 意大利医学家莫尔干尼 1682 1771 创立的器官病理学为疾病分类提供了全新标准 莫尔干尼把尸体解剖与临床观察结合起来 将病理解剖成为寻找病灶的必须手段架起了基础医学与临床医学之间的桥梁 器官病理学好似按照地理区域划分疾病 不同器官构成不同地理分区 因此出现不同疾病 按器官病理学原则分类疾病 更多关注器官或系统的疾病研究 但病理解剖学提供了可见的事实 却不能说明时间上的变化 它提供了一种结果 却不能说明现象和结果之间的逻辑关系 解剖必须与临床症状或器官变化结合起来 在病理解剖学寻找病灶思想指引下 医生通过用眼观察 用手触叩 用耳聆听努力获得隐藏在症状背后的关于病灶的信息 病理解剖学发出了对医院医学和实验室医学的呼唤 为了寻找病灶 大大推动了医学器械和诊断学的发展 痰中培养出结核杆菌是否就是肺阴虚 血糖升高是否就是阴虚燥热 你怎样认识发热这种病理现象 无证可辨怎么办 中医学不大重视解剖 很少有寻找病灶的欲望和要求 其病理机制的解释多是抽象推演 甚至很多情况下是以病理反证推论生理 有时通过疗效推论生理或药物功能 如药物归经 天人合一 比类取象 司外揣内 中医学一脉相承 以证作为疾病分类标准 几千年没有明显变化 整体观念1 天人合一 善言天者 必验于人2 人体本身的有机联系 意象思维司外揣内 局部测知整体全息黑箱脏象脉象舌象 病因三因学说风 寒 暑 湿 燥 火 内外 七情内伤饮食劳逸外伤痰饮 瘀血 病理机制1 发病原理 邪正与发病内环境与外环境2 邪正盛衰与虚实变化 转归3 阴阳失调阴阳偏胜阴阳偏衰阴阳互损 阴阳格拒阴阳亡失4 气血失常审证求因谨察阴阳而调之 以平为期调 调和 调节通过药物进行能量与信息的调节 表里内外 营卫气血 虚实寒热 皆以阴阳和谐为目的 关系调节因人因时因地治疗注重个体化 中医认识病机 是认识失和的关系 象教练提高球队水平 球队是集体运动 水平高低要看三重积分 1 个人体力 技术能力 2 队员之间协调配合能力 3 教练部署指挥能力 要调整多种关系西医辨病要找出病因 象检修汽车 用分析方法找出受损零件 然后修复 西医的着眼点是打击致病因素 找准靶点 把复杂的东西简单化统一处理 虽然解决了大部分的问题 但留下的后患非常难以解决 病菌病毒变异问题 取类比象隐喻思维用一种事物来理解另一种事物隐喻不仅仅是语言修辞手段 而且是一种思维方式 隐喻概念体系 作为人们认知 思维 经历 语言甚至行为的基础 隐喻是人类生存主要的和基本的方式 从上世纪90年代以来 隐喻研究的领域在不断扩大 涉及语言学 哲学 心理学 符号学 语用学 社会学 认知科学等多种学科 应用范围在政治 经济 科技 教育 宗教 文艺等领域广泛展开 类比是以隐喻思维为基础的 或者说类比仅仅是对隐喻结果的一种描述 隐喻产生了类比 人类在认知世界的过程中 对某些事物由于缺乏清晰的类别概念和抽象的概念语言 只能用已知事物的具体意象来表达另一种事物或者另一种新事物和新经验 两类事物间的联系是通过类比和联想来发现它们之间的某种相似性建立起来的 不同的事物 经验和现象能够凭借偶然的契机相互联系 这种通过类比和联想进行的相似性替换过程就是隐喻思维的基本过程 隐喻通过类比由已知事物来理解未知事物 内经 指出 夫圣人治病 循法守度 援物比类 化之冥冥 不引比类 是知不明也 素问 示从容论 内经 及传统医药中的类比形式广泛运用于人体的生理 病理 诊断 防治 方药 养生等诸多方面 中医学的阴阳五行学说所运用的基本方法就是取象比类 其思维方式是隐喻的 内经 用国家行政来比喻人体脏器的功能 心者 君主之官也 神明出焉 肺者 相傅之官 治节出焉 肝者 将军之官 谋虑出焉 胆者 中正之官 决断出焉 膻中者 臣使之官 喜乐出焉 脾胃者 仓廪之官 五味出焉 大肠者 传导之官 变化出焉 小肠者 受盛之官 化物出焉 肾者 作强之官 伎巧出焉 三焦者 决渎之官 水道出焉 膀胱者 州都之官 津液藏焉 气化则能出矣 凡此十二官者 不得相失也 不得相失也 故主明则下安 以此养生则寿 歿世不殆 以为天下则大昌 主不明 则十二官危 内经 认为人与天地相应 天有日月 人有两目 地有九州 人有九窍 地有十二经水 人有十二经脉 十二经脉者 内属于府藏 外络于肢节 乃合之于四海 经水者 皆注于海 海有东西南北 命曰四海 人有髓海 有血海 有气海 有水谷之海 凡此四者 以应四海也 胃者 水谷之海 冲脉者 为十二经之海 膻中者 为气之海 脑为髓之海 又说 肝藏血 肝主血海 内经 讲精 气 津 液 血 脉之六气的来源 性质及其作用 也是运用类比的隐喻思维方法 所谓 气为血之帅 血为气之母 气主煦之 血主濡之 诸如此类的言说 这种语言表达的方式 不仅是修辞意义的 它的深层思维也是隐喻的 关于经络的概念 同样是隐喻的 经脉者 所以行血气而营阴阳 濡筋骨 利关节者也 经者 经也 经之支脉旁出者为络 经脉是主干 络脉是分支 经络是运行全身气血 联络脏腑肢节 沟通上下内外的通道 十二经脉之外的奇经八脉 圣济总录 认为 人之气血常行于十二经脉 其诸经满溢则流入奇经焉 所谓冲 任 督 带等也都是喻指的 经络输穴如五输穴即 井 荥 输 经 合 就是用自然界的水流现象作比喻 来说明经气运行过程中每穴所具有的特殊作用 经气所生 如水之源头 故称 井 经气始行之处 如泉水微流 称为 荥 经气灌注之处 如水流由浅入深 故称 输 经气所行经的部位 象水在畅流的河道 故称 经 经气最后如百川汇合入海 故称 合 针灸中的几百个穴位的命名 有许多都是隐喻的 譬如 中府 云门 天府 侠白 尺泽 太渊 少商 合谷 阳溪 曲池 天鼎 地仓 库房 太乙 天枢 水道 伏兔 大都 太白 公孙 极泉 青灵 养老 天宗 秉风 天窗 听宫 昆仑 飞扬 涌泉 天池 内关 风池 阳陵泉 侠溪 大敦 太冲 蠡沟 章门 期门 巨阙 鸠尾 玉堂 紫宫 华盖 璇玑等等 其命名并不是随意或偶然为之的 它的能指和所指的内涵尚有待于挖掘 中医诊断学中的望 闻 问 切四诊也充满了隐喻 中医对肤色的观察有非常丰富的经验 其对肤色颜色的观察细致入微 汉语描绘颜色的数量和种类远远超过西方语言 中医学几乎把汉语的这一优势发挥到了极致 中医望肤色的同时 对肤色的时空分布 明度变化等也进行了精细的观察 并由此建立了多维度的诊断指标以及五色主病的病理模型 舌诊在望诊中占有非常重要的地位 通过对舌质的荣枯和灵动 以及舌质各种颜色的描述 对舌形老嫩 胖大 瘦薄的描述 对舌苔颜色和苔质的厚薄 润燥 腐腻 剥落等表象的观察 来判断正气盛衰 分辨病位的深浅 区别病邪性质 推断病情进退 不论在语言的修辞上 还是对舌象的具体观察和判断 所用的方法 大都是隐喻的 中医学的脉象 王叔和指出 在心易了 指下难明 这种可意会难以言传的微妙 只有通过隐喻来传递相关的信息 疾病反映于脉象的变化为病脉 各种脉象多以喻指来阐释主病 如 浮脉 如水漂木 轻取即得 主表证 也主虚证 滑脉 往来流利 如珠走盘 应指圆滑 主痰饮 食滞 实热 也主妊娠 涩脉 如轻刀刮竹 往来艰涩 主气滞血瘀 挟痰 挟食 弦脉 端直而长 如按琴弦 主肝胆病 诸痛 痰饮 危重疾病的脉象 称为怪脉 诸如 釜沸脉 鱼翔脉 虾游脉 屋漏脉 雀啄脉 解索脉 弹石脉等 明代医家汪机把不治之症的脉象用诗歌的形式来表达 雀啄连来三五啄 屋漏半日一点落 弹石硬来寻即散 搭指散乱真解索 鱼翔似有一似无 虾游静中跳一跃 用文学形象比喻的语言 把细腻的体会传达的可谓到了出神入化的地步 康德说 每当理智缺乏可靠论证的思路时 类比这个方法往往能指引我们前进 方剂学中有 十剂 说 徐之才讲 药有宣 通 补 泄 轻 重 涩 滑 燥 湿 宣可去壅 通可去滞 补可去弱 轻可去实 重可镇怯 涩可固脱 滑可去著 燥可去湿 湿可去燥 人们称叶天士 用药轻灵 吴鞠通讲温病的治法 治上焦如羽 非轻不举 治中焦如衡 非平不安 治下焦如权 非重不沉 用的都是形象类比的方法 元代医家治疗因肺失宣肃而小便不利之症 尿潴留 从自然界中开启沸水壶的上孔而使水能下注的现象领悟 推导出 提壶揭盖 的宣肺利水的治疗方法 清代医家喻昌用 逆流挽舟 来喻指痢疾病后期的治疗 还有 扬汤止沸法 釜底抽薪法 增水行舟法 以及滋水涵木法 培土生金法 金水相生法 益火补土法 引火归元法 回阳救逆法 抑木扶土法 培土制水法 佐金平木法 泻南补北法 以及水火既济 交通心肾 纳气平喘 活血化瘀等等 方剂中的失笑散 天王补心丹 虎潜丸 玉女煎 真武汤 补阳还五汤 六一散 泰山盘石散 白虎汤 阳旦汤等等 它们以喻指的方式进行命名 大都切合方剂的功用 如果把这些方剂的名实加以细细考究 进行文化学的阐释 也是颇有意义的事情 赵献可把逍遥散中柴胡和薄荷的作用比作吹面不寒的杨柳风 借以说明其舒肝解郁的作用 情趣盎然 方剂中配伍的君臣佐使原则 中药升降浮沉的性能 药与药之间的配伍关系如 单行 相须 相使 相畏 相杀 相恶 相反的 七情 概念也都是喻指的 中医学对于类比思维广泛而成熟的运用 它所产生的活力不仅是想象力的源泉 也是创造力的源泉 利科说 隐喻创造意义 诚哉斯言 中医学这门有着悠久历史的学科 作为中华传统文化的优秀代表 至今仍保持旺盛的青春活力 这同它的类比隐喻思维是分不开的 类比联系具有较大的自由度 不象推理必须在限定的范围内循规蹈矩 它可以跨越巨大的种类界限和知识空间 在两个看似不着边际的物象之间建立联系 只要这两个物象在某一点上具有相似性 思维就可以在这之间驰骋 但类比思维有比较强烈的主观色彩 类比产生了模糊 模糊遮蔽了准确 自由的联想阻遏了限制 取类比象阻碍了分析和演绎 这是我们不能不看到的 隐喻所指的内容虽然丰富但却常常引起多样的岐解 这种思维的缺陷在中医学中当然也同样存在 隐喻思维是人类认知活动的一种重要方式 它是认识世界的重要工具 由于它的模糊性 它在科学技术领域中的合法性地位曾受到逻辑经验主义的质疑 逻辑经验主义认为 所有的科学概念都应当基于严密的逻辑归纳和演绎 科学理论陈述的语言必须严密 精确 无歧义 但科学史表明 几乎没有任何科学理论基于纯粹的逻辑建构 当物理学家考察肉眼不可见的微观物质世界时 这时就不能不从隐喻语言中寻求合适的表达方法 玻尔 海森堡 布朗等科学家早就意识到了这一点 科学理论应该也必须具有某种适度的弹性和模糊度 以保有其预言性和开放性 隐喻语言的使用 成功地弥补了纯粹由形式逻辑词汇构成的理论语言 僵硬 封闭 的缺陷 极大地拓展了科学理论陈述所提供的意义空间 科学语言在客观与主观 精密与模糊 逻辑与直观等极端之间保持着必要的张力 它在多极张力中不断地为自己开辟道路 科学概念是力图从语言上把握实在的 科学陈述应该尽可能是客观的 但在许多情况下 科学语言常常并不是实在本身的语言 譬如人体解剖学中 扁桃体 咽峡 心房 心室 的命名 病理学中 动脉粥样硬化 干湿啰音 蜂窝肺 肝纤维化 蜘蛛痣 新月体征 的命名 细菌学中 军团菌 葡萄球菌 镰刀菌 的命名 医疗器械中 伽马刀 巨能刀 氩氦刀 等命名 由此可见 现实借助语言而存在 现实是语言指向的存在 人们按照自己的语言方式来分割和陈述主体眼中的世界 这种语言方式不是机械化的 数学化的 不是僵死的 它是灵动的 是修辞的 这种富含诗意的修辞手段 每每成为主体抵达认识彼岸的舟筏 中医学理论许多诗性语言的表达 往往具备了这种功能 随着科学观念的转换和理论认识的深入 隐喻问题越来越引起科学家群体的关注 包括达尔文和爱因斯坦在内的许多科学家 都认识到隐喻是一种可用于 逼近 和交流复杂科学概念的方便语言工具 其使用对于科学理论的构造和发展具有相当的重要性 科学的本质是语言的 隐喻在科学中是不可或缺的 萨尼特甚至认为 与其说科学通过使用演绎工作 毋宁说科学通过隐喻工作 隐喻的主要用处是通过把观念和说明与某些更熟悉的事物联系起来而帮助理解 齐曼更是把科学的历史等同于隐喻变更的历史 他说 科学理论不可避免是隐喻的 我们无法把隐喻从科学推理中排除出去 科学隐喻不仅仅是思维的工具或修辞手段 它们恰恰是科学理论的实质内容 质而言之 科学的历史就是模型和隐喻不断变化的历史 中医学是成熟应用隐喻的一个高超的范本 它是科学与人文高度融合的一个典范 中医中的隐喻有着很大的张力 它的喷泉般的活力向人们敞开了科学探索的一扇扇大门 中医学的隐喻思维和隐喻话语方式 需要从哲学和认知科学等领域的多维角度进行深