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病历书写与质量控制质控科杨洪涛 基本要求注意问题质量控制 一 基本要求 基本概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 电子病历 ElectronicHealthRecord 是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息 涉及病人信息的采集 存储 传输 处理和利用 可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历 提供超越纸张病历的服务 满足所有的医疗 法律和管理需求 美国医学研究所的定义 基本原则 客观真实准确及时完整规范 基本要求 病历书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 病历书写应规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 应当由患者本人签署知情同意书 基本义务 患者的知情权来源于法律赋予公民的生命健康权 知情 选择权 患者知情权是就医的基本权利 患者的权利就是医务人员的义务 美国医院伦理法规规定 病人有权从他的医生那里得到有关自己的治疗和预后的最新信息 医疗机构应当尊重患者对自己的病情 诊断 治疗的知情 选择权利 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 需要实施手术 特殊检查 特殊治疗的 医务人员应当及时向患者说明医疗风险 替代医疗方案等情况 并取得其书面同意 不宜向患者说明的 应当向患者的近亲属说明 并取得其书面同意 医务人员未尽到前款义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 基本制度 三级检诊制度 危重患者24小时内 普通患者48小时内完成主治医师首次检诊疑难病例讨论制度 至少每周一次会诊制度 急会诊10分钟内 普通会诊48小时内术前讨论制度 三级以上手术 疑难 新开展手术抢救制度 抢救结束后6小时内据实补记死亡讨论制度 患者死亡后一周内 尸检除外 2012年等级医院评审补充规定 军队伤病员诊疗记录 需要特殊检查 诊疗的 应有本院主治医师以上人员实施并记录 重大 疑难 新开展手术由科主任或副主任医师以上人员主持讨论 医院主管部门参加并有记录 病情危重时 下达病危 重 通知书 同时报告主管部门 军以上干部的诊治由副主任医师以上人员牵头负责 重大抢救和重要会诊应当由医院领导组织并有记录 军队医改人员实施医疗特殊项目 需填写 医疗特殊项目申请表 报医教部医疗科 临床路径有知情同意签署和变异退出路径记录 变异分析报告 严重变异者逸出临床路径 应填写临床路径变异分析表 变异退出路径记录 将变异原因的分析写入病程中 病历文书 法律文书 制作的合法性形式的程式性内容的法定性语言的精确性使用的实效性 医疗机构管理条例实施细则 第五十三条明确指出 医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年 住院病历的保存期不得少于三十年 二 注意的问题 病历书写问题 文字表述水平差 不全面 不严谨 重点 特点不突出 盲目拷贝 缺乏思考 完成不及时 病历内涵问题 诊疗计划粗上级查房浅病情评估漏病情观察懒会诊意见缺 一 入院记录 主诉不精练 未体现 三要素 不能引出主要诊断病史不全面 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料不详 院外诊治情况不详 不重视 三史 查体不细致 阳性或阴性体征不详尽诊断不完整 主次不当 遗漏次要诊断如并发症 伴发病 待查病例无意向性的诊断 发热特点 伴随症状及鉴别症状缺描述外院诊治经过不详细症状代替诊断 发热原因没有意向性考虑 输尿管结石术后发热 全身多发伤 本次住院行 左侧肩锁关节脱位切开复位锁骨钩钢板内固定术 出院第一诊断 左侧肩锁关节脱位 无查体记录 多发肋骨骨折无查体记录 二 首次病程记录 病例特点不突出初步诊断不完整诊断依据不充分鉴别诊断不全面诊疗计划不具体 慢性骨髓炎 发热待查 讨论分析及诊疗计划不能清晰反映诊疗思路 支离破碎 黄疸待查 计划没有体现对黄疸原因的考虑 无针对性的检查措施无产科处置意见 高热 贫血 感染 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录 每天至少1次 记录时间应当具体到分钟 对病重患者 至少2天记录一次病程记录 对病情稳定的患者 至少3天记录一次病程记录 上级查房记录无深度交 接 班记录 转出 入 记录雷同操作记录 会诊记录不能代替日常病程记录输血记录不完整危急值记录不分析原因 日常病程记录 血尿待查 入院时血尿 贫血 感染 上级医师查房未体现对病情的综合分析 仅局限于专科疾病 患者多发伤 以胸6 7椎体爆裂骨折和左股骨骨折为主 病程记录中对伤情的描述不到位 如 胸椎骨折 脊髓损伤情况 神经系统查体 查房记录缺乏深度 对伤情的分类 分型 手术方式 术后指导等专业问题谈论较少 如 手术是否需要减压等问题均未分析 讨论 特重度烧伤 复合伤 病情危重程度评估准确 致伤因素考虑全面 治疗策略比较明晰 手术前会诊记录 2011 5 2518 06心内科科会诊记录病人不在病房 从心脏超声示房间隔膨出瘤 无明确手术禁忌症 会诊医师XXX要求 严禁电话会诊 不查看病人给出会诊建议同一病人的再次会诊 住院总应及时请示上级医师 危急值分析过于片面 泰能的选用指征不足 红细胞 血色素重要数据未录入 脑出血转科 病情变化不详细 病情变化无分析 抢救措施不具体 抢救效果无评价 记录时间不对 四 围手术期记录 术前讨论 内容不全面 主持人无总结发言术前小结 无针对性手术记录 手术名称不完整 手术经过不详细 非术者或第一助手书写术后首程 未交代特别需要观察注意的事项术后日常病程 镇痛 营养 康复治疗等无记录 术后应连记3天病程记录 小脑肿瘤术后复发术前讨论 术前讨论参加人员不符合要求 尿道狭窄术前小结 围手术期注意事项无针对性 复制模板 手术2小时 手术经过太 精简 清除肉芽创面部位 程度 面积不详 术中止血不详 植皮部位 方式 面积不详 缝合 包扎过程不详 术中出血300mL 输血630mL 无相关记录 出入量不合理未说明原因 在头部取 薄中厚皮 违反医疗常规 任何环节处理不到位 都有可能影响到手术后效果 1岁小儿特重度烧伤手术记录 膀胱癌术后首次病程记录 84岁男性合并外周动脉粥样硬化症 行腹腔镜下根治性膀胱全切 回肠膀胱 Bricker 术 各种引流管保持通畅 妥善固定 防止移位和脱出 仔细观察引流液的颜色 性质和量 各种导管应按无菌处理 每日更换引流袋 引流袋不能高于病人插管口的平面 防逆行感染 记录24小时出入量 以测定肾功能 六 出院记录 诊治经过高度概括出院诊断主次不当 本次就诊对健康危害最重 花费医疗精力最多 住院时间最长的疾病做为主要诊断出院医嘱不全面 如生活方式 康复指导 服药注意事项等 2岁小儿 烫伤30 住院66天 住院诊治经过 高度概括 出院时仍有未愈创面 出院医嘱无指导作用 七 死亡记录 以死亡方式 直接死因 临死症状作为死亡原因死亡诊断主次不当死亡诊断漏并发症等诊断 死亡原因 呼吸 循环衰竭死亡诊断 尿毒症 X 死亡原因 前列腺增生死亡诊断 尿毒症 缺 入院时情况 项 妊娠合并先天性心脏病 诊断不规范 入院后检查 治疗 全院会诊 特别是肺动脉夹层瘤的诊断 风险及防范措施均没有提及 不录入死亡时间 死亡原因定义 根本死亡原因 ICD 10 是指引起直接导致死亡的一系列病态事件的那个疾病或损伤 或者造成致命损伤的事故或暴力的情况 不要把死亡方式 直接原因如尿毒症及临死症状作为死亡原因 直接死亡原因 指直接引起死亡的原因 它可以是致命性疾病 损伤本身 但更常见的是疾病 损伤 中毒 窒息所引起的直接致命的并发症和 或继发症 它们可以是一种疾病 如支气管肺炎 破伤风 冠状动脉粥样硬化性心脏病 外伤性脑内血肿等 也可是一种病理状态 如休克 脑水肿 败血症 脓毒血症等 八 死亡讨论记录 死亡原因和影响因素诊断是否正确治疗护理是否恰当 及时从中汲取的经验教训今后努力的方向 三 病历质量控制 医疗质量控制就是按医疗质量标准而进行的管理 即按设定的质量目标 通过一定的管理方法 措施或调整手段 以达到预期的目的 病历质量是医疗质量和医疗水平的具体体现 认为病历书写质量不关乎诊疗质量是肤浅认识 病历首页 入院病历 在院病历 出院病历 入院 出院 病历归档 质控起始 质控终结 终末质控 全程网络质控 质量控制模式 环节质控重点疾病与重点手术再入院病例重点手术非预期再手术病例危重 疑难病例纠纷隐患病例住院时间长病例新上岗人员病例 终末质控重点疾病住院死亡病例重点手术住院死亡病例自动出院的危重病例住院死亡率重点疾病与重点手术住院死亡率是评价医疗质量最重要的指标之一 病历质控标准 2014版 单项否决项入院记录 首次病程记录 上级医师首次查房记录 会诊记录 有创操作记录 抢救记录 交接班记录 转科记录 阶段小结 手术记录 出院记录 死亡记录 死亡讨论记录未按时限要求完成择期三级及以上手术缺术前讨论病历反映出原则性的诊疗缺陷医疗 护理 麻醉记录不一致涂改 伪造 错误拷贝病历病历资料不完整 缺页放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书手术 介入手术 麻醉 输血 冰冻病理 重要诊疗 疼痛治疗 放疗治疗 试验临床医活动及有创操作病例无患者签署意见并签名的知情同意书 病历质控标准 2014版 二类错误 22项 首次病程记录无无分析讨论 鉴别诊断首程诊疗计划无具体内容 无针对性上级医师首次查房无分析讨论 鉴别诊断 一类错误发现3天之内由经治医师检查修改后 点击确认 超时未修改每条错误扣科室质控分2分 二类错误一经查出即扣科室质控分2分 发现3天之内由经治医师修改后点击确认 超时未修改扣科室质控分4分 三类错误一经查出即扣科室质控分5分 超时未修改扣科室质控分10分 或经质控科 病历