机械通气的模式.ppt

机械通气的模式newmodesonventilatorswhat why how 张翔宇上海同济大学上海市第十人民医院icu mode 模式 volumecontrol容量控制a c cmv ippv vc需设置vt peakflow ti i evolumetarget容量目标pressurecontrol压力控制a c ippv pc 需设置pinsp ti i epressuretarget压力目标dualtarget dualmode双重目标 vc pc pressurevcpc 流速 flow flow imv simv 压力支持 pressuresupport 容量支持 volomesupport ps vs是对自主呼吸的辅助ps vs的i e由自主呼吸决定ps vs吸气相的切换esens risetime mmv dmmv simv psv mmv 设置最小mv当病人mv下降到设定的下限时 呼吸机自动给予补偿可应用于较长期机械通气病人的脱机过渡 增加安全性 dualtarget dualmode prvc pressureregulatedvolumecontrolvs volumesupport 容量支持vtpc vtpsvaps volumeassuredpressuresupportautomodeprvc supportvolumecontrol supportpressurecontrol supportadult12s pediatric8s neonate5s 连续二次自主呼吸 prvc 呼吸机自动调整吸气压力计算病人的动态顺应性达到设定的潮气量与通气量pinsp每次调整 3cmh2opinsp pmax 5cmh2o设置i e vt ve rr 双重模式 算法简述 cl或病人需求减少 cl或病人需求增加 resultingvt 500ml 容量支持vs 与prvc相似i e与压力支持相似在servo300 esens 5 pfvtps vaps与vs相似 与prvc相似的有 autoflowvc 840 vv vc vsvolumeguaranteevtpcapv galileo 适应性压力通气 nbp840 vv vc vs 实际vt 设定vt 目标vt恢复 两种不同的呼吸方式保证预置的目标潮气量 同时允许病人自主呼吸 双重目标模式的目标 压力 容量尽量降低气道压力保证病人所需要的潮气量 新模式的目的 对ards呼吸病理生理的新认识呼吸机导致的肺损伤vili气压伤 容量伤 生物伤等通气 血流比病人呼吸作功wobp病人 呼吸机同步肺保护性机械通气lungprotectventilation ventilatorinducedlunginjury 临床研究结果 死亡率mortalityamato 1998 nih ardsnet 2000 c 71 39 8 t 38 31 p 0 002 p 0 0054nejm 通气 血流比ventilation perfusion dorsal 保持病人 呼吸机同步 保持病人一定的自主呼吸运动guidelineforsedatives icu accm critcaremed 2002 30 1 119有利于改善通气 血流比对呼吸机的具体要求 amjrespircritcaremed2001 良好的吸气触发良好的压力上升速度良好的吸气终止良好的呼气终止 currentopinionincriticalcare2002 8 51 57 currentopinionincriticalcare2005 11 63 68 christianputensen august 2006 synchrony patientandventilator 呼吸功wob 双重目标模式的应用 prvc vtpc比pc能够更好地保证通气量prvc vtpc比vc能够更好地防止气道压力过高vs vtps vaps 只能作为自主呼吸的辅助 但比psv可以更好地保证通气量vs条件下 如果病人自主呼吸增强 超过设定的vt 则呼吸机支持的压力会下降 双重目标模式的评价 无临床数据证明vs可加快脱机无临床数据证明prvc优于传统模式 压力目标 自主呼吸支持 cpap psvbipap pfmax 100l min bilevel psvaprv psv bi level pressure time phigh plow pressuresupport aprv pressure time phigh plow putensenajrccm2001 164 43 aprvgreater p 0 05 rscompliance po2 ci o2deliveryaprvlower p 0 05 venousadmixture oxygenextraction aprv putensenajrccm2001 164 43 aprv noevidencetoindicatethataprvisbetterthanconventionalventilation无依据证明aprv优于传统的通气模式 其它新的功能 导管补偿tc atc漏气补偿leakcompensation alc5种逻辑运算 2ms保证病人吸气触发良好自动压力上升时间与吸气终止 e500 pav比例辅助通气 npb840 pps比例压力支持 evita4 optional tc 气道阻力与流速的关系 7 5mm导管两端压力差 ps的局限性 在吸气相早期 气流流速快 ps可能支持不足病人在清醒 入睡 焦虑等状态下 ps的代偿无法根据不同的需要而变化 10 pcirccmh2o insp exp 7 5 5 2 5 0 5 10 80 60 40 20 0 20 80 40 60 0 4 8 12s 2 6 10 higherflow insufficientsupport tc atc atc nbp840 dr gerevita4 tc的优点 使用方便只需要设定导管类型和尺寸以及 支持度呼吸机自动进行适当的支持呼吸功最低与cpap或t型管呼吸相比提高病人的舒适度能随着病人呼吸驱动的变化而变化 tc atc并不能 克服弹性作功使病人更快脱机降低病人呼吸道阻力迄今临床数据尚不充分 haberthuricm1999 25 514 doesthetube compensationfunctionoftwomodernmechanicalventilatorsprovideeffectiveworkofbreathingrelief criticalcareoctober2003vol7no5maedaetal animallabonsynchrony asiaventforum shanghaitci tc100 ett6 5mm pcircuitpesopplural ventilatorflowpatienteffort artifacttrigger occurrenceofleak missedtrigger delayedtrigger 漏气补偿leakcompensation alc automaticleakcompensation effectiveautomaticleakcompensation occurrenceofleak ventilatorflowpatienteffort patienttriggersonly patienttrigger patienttrigger patienttrigger patienttrigger patienttrigger patienttrigger patienttrigger patienttrigger 漏气补偿leakcompensation alc 改善同步改善病人舒适度改善通气的有效性减少因人 机不同步引起的病人作功增加减轻病人镇静深度 压力上升时间与吸气终止 risetime pressureslope esens overshoot supraplateau tiinpsv inspirationterminationcriteria esens 25 ofpeakflowinmostcases 以往呼吸机的固定esens 现代呼吸机的可调esens esens设置过高 flowsensorfail respircare2001jul 46 7 666 77evaluationofinspiratoryrisetimeandinspirationterminationcriteriainnew generationmechanicalventilators alungmodelstudy chatmongkolcharts williamsp hessdr kacmarekrm wewouldexpectthenextgenerationofmechanicalventilatorstobeabletoassesspatientsynchronyduringpressureventilationandtoautomaticallyadjustrisetimeandinspirationterminationcriteriaonabreath by breathbasis 自动压力上升时间与吸气终止e500 automaticsystemonacopdpatient ventilatorwithafixed5 flowcyclethresholdonacopdpatient a highinspiratoryeffort 60l min duhl amatombp yamaday respiratorycareclinicsnorthamerica2001 7 3 1 00 80 60 40 20 0 2 terminationdelaytime s r5r5r5r20r20r20c80c40c20c80c40c20 automaticpressuresupportcycling offthresholdadjustment b lowinspiratoryeffort 30l min duhl amatombp yamaday respiratorycareclinicsnorthamerica2001 7 3 automaticpressuresupportcycling offthresholdadjustment pav与pps pav proportionalassistedventilation比例辅助通气pps proportionalpressuresupport比例压力支持都是对病人自主呼吸的辅助和支持都是对流速和容量二个因素分别支持需要人工设置流速与容量支持比例 pav pav 压力曲线的综合 辅助比例要小于100 理论上辅助比例达100 时 患者呼吸肌作功可减小至0 但由于呼吸机本身技术和患者隐定性的限制和由于pav本身作用机理这两个因素易发生脱逸现象 即过度补偿 va过度补偿可出现 a 呼吸机持续送气出现高容量报警或可见及患者主动使用呼气肌呼气 b 流速曲线快速上升到一个高水平后突然下降中断 fa过度补偿使呼吸机明显处于 误触发 且不能用设定流量触发来纠正 发生脱逸现象导致呼吸机持续送气 产生肺过度膨胀或气压伤 因此pav辅助比例以低于80 以下最为安全 设置va fa有三法 计算法预置va 80 ers或计算的ers 2cmh2o预置fa 80 rrs或计算的rrs 2cmh2o根据p v环设置peep脱逸法根据患者自觉舒适程度来调节 pps pps pappl pmus pawpaw k1 flow k2 volumek1 flowassist k2 volumeassistk1 80 r k2 80 1 cva ers k1fa rrs k2 pps pps的优点和局限性 pps的优点1 患者舒服2 患者的需要几乎全部满足3 无过度通气4 减少使用镇静剂5 低的气道压力6 只需设定两个参数 附加peep和fio2 pps的局限性对这个方法自主呼吸是个关键无 最小的支持 作为通气的保证设置时须要有阻力和顺应性的知识若设置不正确可能不稳定插管泄漏可能影响此功能 ps与pps的差别 ps压力支持水平恒定只要患者触发呼吸机即有最小的支持 pps随吸气力的变化给予压力支持无最小支持作为通气保证 可用呼吸暂仃通气作备用 对患者的自主呼吸作最合适的调节 pav isasimplemodeitprovidesthebestwaytoimprovepatient ventilatorsynchrony potentialadvantagesofpav synchronybetweenpatientandventilatorobservationofelastanceandresistancechangesduringtheweaningtrailadaptabilityofventilatortochangingpatientrespiratorysystemmechanics kondilietal intensivecaremed2006 32 692 pav 90 patientbrain physicianbrain information response pav isasimplemode thephysicianjustsetsthe ofsupport fio2andpeepandtheventilatorisresponsibleforthesynchrony d georgopoulos intensivecaremed 2008jul8 d georgopoulos intensivecaremed 2008jul8 automaticventilation pinsp rrimv pinsp rrimv pinsp rrimv pinsp rrimv pmax peep cdyn 5b min 20 rcexp 2 vd adaptivesupportventilation pmax trigger ibw kg minvol controls alarms controlsinasv sultzer anesthesiology 2001petter anesthanalgesia 2003 howgoodisasv operator ventilatoractivity tasseaux ccm2000 patientcomfort howgoodisasv asv whichpatient pros