胸部创伤.ppt

胸部创伤chesttrauma门急诊 方然程 肋骨 肺脏 心脏 大血管 胸膜腔 静息状态 cmh2o吸气时 8 10cmh2o呼气时 3 5cmh2o 肋骨骨折 1 胸部外伤第1位2 常为闭合性损伤3 多发生于肋 部位 4 7 病因 单纯肋骨骨折 单根单处骨折仍有完整肋骨支撑胸廓 对呼吸影响不大若骨折断端刺破胸膜和肺组织时 可导致气胸 血胸 病理生理 多根多处肋骨骨折 连枷胸flailchest 胸壁软化 纵隔摆动 反常呼吸 通气和换气障碍 回心血量减少 呼吸循环紊乱 临床症状 闷 诊断 胸部外伤史 疼痛 浅快呼吸 胸部按压痛 胸部平片 镇痛 咳嗽排痰 禁用吗啡 宽胶布或胸带固定胸廓 cd 早期下床活动 防治并发症 单纯肋骨骨折 治疗原则 连枷胸 压插牵 固定胸壁软化区消除反常呼吸 第一招 压 第二招 插 第三招 牵 气胸 pneumothorax 胸膜腔内积气 肺组织 支气管破裂 空气进入胸膜腔胸壁损伤穿破胸膜 外界空气进入胸膜腔 一 病因 1 闭合性 伤口已闭胸膜腔与大气不相通 2 开放性 胸膜腔与大气直接相通 进出自由 3 张力性 空气只进不出 胸膜腔压力 二 分类 少量气胸 30 中量气胸 30 50 大量气胸 50 小量气胸 大量气胸 闭合性气胸 按气体多少分 气胸形成后 气体进入胸膜腔的肺裂口随即封闭 使之不在继续漏气 闭合性气胸 少量气胸 肺压缩30 以下 多无症状中 大量气胸 患侧肺部萎陷有效气体交换面积减少影响肺的通气和换气功能 闭合性气胸 闭合性气胸病理生理 肺压缩30 以下 多无症状 可不作处理1 2周可自行吸收 治疗 少量气胸 胸腔穿刺抽尽积气 胸腔闭式引流促使肺及早膨胀 治疗 中等量以上气胸 开放性气胸 胸壁伤口致胸膜腔与外界相同 以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内 明显呼吸困难 鼻翼扇动 口唇发绀 伴有休克症状气体通过伤口自由进出胸腔并发声 触及捻发音叩诊 伤侧胸部呈鼓音听诊呼吸音减弱或消失胸部x线检查 肺萎缩 气胸 气管心脏向健侧移位 临床表现 纵隔扑动残气对流 1 伤侧胸膜腔负压消失 肺萎陷 纵隔健移 健肺受压 导致呼吸功能障碍2 纵隔扑动 回心血量减少 循环功能障碍3 残气对流 含氧低气体在两侧肺内重复交换 缺o 和co2滞留 导致呼吸功能障碍 病理生理 治疗 急救 先封闭伤口 抽气减压 胸腔闭式引流 适应症气胸 血胸 需持续排气 排液脓胸 需持续排脓者切开胸膜腔者 胸腔闭式引流手术 置管位置 排液 腋中或后线7 8肋间 排气 锁骨中线第二肋间 伤侧 闭式引流注意事项 2 引流管要被水封闭 不能开放 1 引流管内径 1cm 排液 4 引流瓶口不能全封闭 3 距胸壁切口60cm 安装胸腔闭式引流在手术室进行引流瓶及管道均进行消毒与准备 胸腔引流装置 单瓶 双瓶 拔管指征24小时引流量少于50mlx线检查肺膨胀良好停止漏气24h以后 伤口与胸膜腔相通 且形成活瓣 吸气时气体从裂口进入胸膜腔 呼气时活瓣关闭 胸腔内气体不能排出 致胸腔内气体不断升高 张力性气胸 回心血流受阻 纵隔向健侧移位 肺受压萎陷 缺氧 气体只进不出 单向活瓣 严重呼吸循环功能障碍 胸腔压力迅速 皮下气肿 张力性气胸 肺大疱肺裂伤支气管断裂 病因 极度呼吸困难 紫绀 甚至窒息 昏迷 意识障碍 大汗淋漓 休克 危及生命查体 伤侧胸廓饱满 气管向健侧移伤侧胸部叩诊呈鼓音 听诊呼吸音消失等胸部x线检 胸膜腔大量积气 肺萎缩 纵隔向健侧移位 还可能有纵隔气肿或胸 颈部皮下气肿 临床表现 病理生理 1 伤侧肺萎陷 呼吸功能障碍2 纵隔健移 健肺受压呼吸受限 呼吸功能障碍 回心血减少 循环障碍3 胸膜腔压力过高 气体被挤入纵隔 形成颈部 面部 胸部等处皮下气肿 急救治疗 粗针头穿刺胸膜腔压 外接单向活瓣 小结 血胸 hemothorax 胸膜腔积血 肺组织损伤压力较低 可自行停止肋间血管或胸廓内血管压力较高 需手术治疗心脏大血管损伤破裂出血凶猛 紧急开胸 1 病因 出血来源 肺脏受压通气和交换功能下降 缺氧循环血量锐减心脏排血量下降 失血性休克积血变化小量出血 去纤维蛋白作用 血不凝大量快速出血 血液凝固 凝固血胸胸膜表面纤维素沉积 纤维胸积血感染 脓胸 2 病理生理 小量血胸 500mlx线肋膈角消失 中量血胸500ml 1000ml积液平肺门 大量血胸 1000ml积液超肺门 3 分类 失血的症状 面色苍白 脉搏快 细弱 血压下降影响呼吸 胸闷 气短查体 肋间饱满 叩诊浊音 呼吸音减弱或消失 4 表现 病史查体 血压下降 肋间隙饱满 纵隔健移 叩浊 呼吸音减弱或消失x线胸片大片积液阴影 纵隔向健侧移位胸穿 抽出血液 明确诊断 5 诊断 非进行性血胸 1 少量血胸 可自行吸收 可不胸穿抽血 2 中 大量血胸 早期胸穿抽出积血 促使肺膨胀 胸内注射抗菌素 以防感染 3 闭式引流指征 a 穿刺抽不干净 症状不缓解 b 血液粘稠抽出困难者c 怀疑合并感染 进行性血胸 1 输血补液 纠正休克2 及时剖胸探查 a 结扎或修补出血血管 b 缝合肺裂伤或肺叶切除 凝固性血胸 1 凝固性血胸 出血停止数日内 尽早剖胸清楚血块2 机化性血胸 伤后4 6周进行纤维板剥脱促使肺复张3 血胸合并感染 按脓胸处理 第一招补 输液及输血 血胸治疗 第二招抽 胸腔穿刺术 血胸治疗 第三招排 胸腔闭式引流术 血胸治疗 第四招开 开胸探查止血术 血胸治疗 结扎或修补出血血管b 缝合肺裂伤或肺叶切除 第四节心脏损伤 心脏挫伤 胸部受到撞击 挤压等暴力后所致的钝性损伤心脏破裂 穿透性心脏损伤 由锐器伤所致 心脏损伤 钝性心脏损伤多发生于右室直接或间接暴力所致可伤 1 心脏挫伤 轻度挫伤 心外膜或心内膜下心肌缺血严重挫伤 大面积心肌出血或心肌坏死 导致心律失常 心衰 病理生理 病史 受伤史临床表现 疼痛 心悸 气短等胸部x线 心影可普遍增大心电图 st段抬高 心动过速 早搏等化验检查 cpk mb ldh二维超声心动图检查 临床表现与诊断 卧床休息 心电监护 给氧镇痛控制可能致死并发症 治疗 心脏穿透伤 锐器 弹片穿透心脏胸部 上腹 腋窝及后背部的穿透伤均须怀疑心脏伤 2 心脏破裂 病人发生低血容量休克心脏压塞造成急性循环衰竭 病理生理 受伤史 胸部伤口出血右心室最多见 其次为左室 右心房休克 面色苍白 呼吸浅快 血压下降心脏压塞 beck三联症 静脉压增高心音遥远脉压差小胸部平片 b超心包穿刺 临床表现与诊断 抗休克 维持有效循环急性心包填塞时做心包穿刺减压或手术抗感染 治疗 胸部创伤的护理 一 现场急救 二 维持正常呼吸功能 三 病情观察 四 维持正常心输出量 五 减轻疼痛与不适 六 预防感染 七 床旁急救 八 心理护理 现场急救 1 连枷胸 加压包扎 消除反常呼吸2 开放性气胸 立即封闭伤口3 大量闭合性气胸或张力性气胸 立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流 维持呼吸功能 1 保持呼吸道通畅 预防窒息2 吸氧3 病情稳定者给予半卧位4 鼓励病人作深呼吸运动 协助病人咳嗽排痰5 遵医嘱使用祛痰药6 雾化吸入7 协助病人翻身 扶坐 拍背 减少肺部并发症8 必要时吸痰9 必要时行气管切开 呼吸机辅助呼吸 病情观察 1 严密观察生命体征的变化2 观察有无气促 发绀 呼吸困难及呼吸的频率 节律 幅度3 有无气管移位 皮下气肿4 有无心包填塞征象 维持正常心输出量 1 迅速建立静脉通路2 合理补液 维持水 电解质酸碱平衡3 剖胸止血术 减轻疼痛与不适 1 肋骨骨折 胸带固定1 普鲁卡因封闭2 连枷胸 悬吊牵引内固定术3 非药物性4 遵医嘱使用止痛剂 预防感染 1 密切观察体温变化2 配合医师及时处理伤口3 鼓励病人深呼吸 有效咳嗽 排痰4 保持胸膜腔闭式引流通畅5 遵医嘱使用抗生素6