IBS的调查表.doc

.1. IBS病情严重程度调查表（IBS-SSS）症状程 度分级分值腹痛不适无症状1级症状可感觉到，但可耐受2级症状中度，干扰正常的活动3级症状明显，影响正常工作4级症状明显，难以忍受，严重影响了正常工作5级每10天中腹痛发作天数无1级少于 1 次周2级每周少于 4 次3级几乎每天有，但每天发作间隔时间长4级每天均有症状，并且症状发作间隔短5级当天腹胀不适程度无症状1级可感觉到，但可耐受2级中度，干扰正常的活动3级影响正常工作4级严重影响正常工作5级对大便情况的满意度满意1级尚且满意2级不满意，但可耐受3级影响正常生活4级严重影响正常生活5级肠道症状对生活的困扰完全不影响1级有时会影响2级经常影响3级严重影响4级完全无法进行正常的工作生活 5级注： 问题1-5 每项满分均为 100 分， 选项 A-E 得分依次递进 20 分， 最后计算该问卷总分。 *IBS-SSS 肠道症状严重程度分级： 轻度：75-175 中度：175-300 重度： 300 2. IBS生活质量评分-QOLu 我因为肠道问题影响情绪1感到无助无 轻度 中度 重度 很重2感觉自己失去控制无 轻度 中度 重度 很重3感觉生活少有乐趣无 轻度 中度 重度 很重4感到沮丧无 轻度 中度 重度 很重5感觉自己被孤立无 轻度 中度 重度 很重6感到愤怒无 轻度 中度 重度 很重7感到容易被激怒无 轻度 中度 重度 很重8感觉生活以肠道问题为中心无 轻度 中度 重度 很重u 我因为肠道问题影响日常活动9因在厕所里所花的时间而感到困扰无 轻度 中度 重度 很重10感觉自己碌碌无为无 轻度 中度 重度 很重11避免充满压力的环境无 轻度 中度 重度 很重12避免重体力活动无 轻度 中度 重度 很重13很难进行长途旅行无 轻度 中度 重度 很重14担心自己会大便失禁无 轻度 中度 重度 很重15不得不靠近厕所无 轻度 中度 重度 很重u 我感觉肠道问题影响个人形象16自觉肥胖无 轻度 中度 重度 很重17认为自己可穿的衣服很有限无 轻度 中度 重度 很重18感觉自己不干净无 轻度 中度 重度 很重19感觉自己迟钝无 轻度 中度 重度 很重u 我因为肠道问题担心身体健康20感觉自己容易生病无 轻度 中度 重度 很重21害怕肠道问题会加重无 轻度 中度 重度 很重22害怕自己不能解出大便无 轻度 中度 重度 很重u 我因为肠道问题而注意饮食23不得不关注自己的食量无 轻度 中度 重度 很重24关注自己所吃食物的种类无 轻度 中度 重度 很重25因不能吃自己想吃的东西而有挫败感无 轻度 中度 重度 很重u 我感到肠道问题影响他人对我的看法26因体味而感到很尴尬无 轻度 中度 重度 很重27感到自己惹怒了他人无 轻度 中度 重度 很重28担心人们认为我夸大症状无 轻度 中度 重度 很重29感觉没有人的理解自己的肠道问题无 轻度 中度 重度 很重u 我因为肠道问题影响性生活30性生活障碍无 轻度 中度 重度 很重31感觉性欲减退无 轻度 中度 重度 很重u 我因为肠道问题影响人际关系32当谈到自己肠道问题时感觉不自在无 轻度 中度 重度