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第十一章临床心理咨询 1 一心理咨询概述 一 心理咨询的概念 给来访者心理上的帮助和指导的过程 二 重要特征 1着重正常人2对人一生的发展有重要帮助3强调个人的力量和价值 2 4强调认知因素 注重理性的作用5研究人在制定总目标 计划 扮演社会角色方面的个性差异6从分考虑情景和环境等因素 人可利用改变环境 3 区别 4 二临床心理咨询 指医生或医学心理工作者在临床诊断与治疗过程中 与病人交流并回答病人的各种问题 改善他们的认识 满足其心理需要 具体包括 5 1如何 正确认识自己2如何 总结生活经验3如何 认识适应环境4如何 明确生活目的5如何 了解自己发展 6 二心理咨询领域 1学校2职业3婚姻和性问题4医院医疗 临床心理咨询 7 三指导者的素质 1丰富扎实医学知识 心理学 医学心理学知识 专门训练 2个性心理素质 善于交流 3丰富社会科学知识 人文 自然 4丰富社会阅历5高尚职业道德 责任心 事业心 8 四心理咨询的形式 1门诊咨询2信函咨询3专题咨询4现场心理咨询5电话咨询 9 五临床心理咨询的对象和范围 有人说 心理咨询在不太发达的国家是 奢侈品中等发达的国家是 调味品高度发达的国家是 必需品 10 对象 健康人 5 病人 神经症 心身疾病 性心理障碍 躯体疾病伴发的心理障碍早期精神分裂症 11 范围 1情绪障碍2心身疾病3躯体疾病伴发心理问题4心理疾患 头痛 胸闷等 5儿童心理6心理知识咨询7性心理障碍 12 8计划生育中的心理问题9心理测量10正常人心理健康咨询 13 程序 1填写首页2专心倾听3初步归纳4排除诊断5分析讨论6明确诊断7制定方案8指导实施9定期记录10追踪检查 14 心理咨询工作的原则 1热忱 富于同情心2耐心倾听 主动疏导3审慎 负责4保守秘密5恰当处理与来访者的关系6乐观开朗的情绪 15 咨询技巧 一 心理安慰 1善于倾听2不武断评论3不淡化矛盾4广提选择性建议5消除阻抗 16 二 通情 共情 共情是指治疗者能够进入来访者的精神世界的能力 以便更好地理解来访者的内心世界 共情是咨询的基本要求 但不易 治疗者的共情反应时来访者觉得被理解 被关心 17 达到较高水平的共情 技巧并不是最重要的 而是需要治疗者用心去听 体验 想象 只有真心实意帮助来访者时 共情才可能发生 18 三 移情的处理 移情是一种潜意识的心理反应倾向 从精神分析的发展中我们知道 弗洛伊德在他最早的工作中使用了催眠治疗 通过对治疗工作的研究他发现 催眠治疗的重要手段之一是使用暗示 但有的病人并不接受治疗师的暗示 19 例如 弗洛伊德曾经用暗示和触摸病人前额的办法对一个病人进行治疗 而病人抱怨说 弗洛伊德的这种做法打断了他的思路 通过反复的实践和探索 弗洛伊德放弃了催眠暗示 而代之以自由联想 因为他进一步的研究发现 在催眠和暗示中 病人的阻抗和移情反应被忽略了 20 这个转折 可以说是精神分析的开端 由此 我们可以看到移情这个概念在精神分析中的重要性 移情的三个特点 1 在当前情景中显现过去 2 显现熟悉而亲近的人 3 拒绝接纳新的信息 21 精神分析治疗的基础是存在于病人和治疗师之间的治疗关系 这种治疗关系自始至终都贯穿着两条主线 即现实的和非现实的关系 所谓现实的关系 是指一个处在分析治疗情景中的病人 能够以一种客观的和现实的态度去看待和处理他与治疗师之间的关系 22 他知道自己正被某些问题所困扰 而对方是一个有经验的治疗师 自己可以对他一倾衷肠 他会尽力来帮助自己 他们可以通过共同讨论找到解决问题的方法 23 而非现实的关系 往往总是与病人潜意识中的各种幻想 fantasy 和冲突联系在一起 病人把治疗师看作是自己既往生活中的某个客体 并以相应的客体关系模式对治疗师作出回应 24 例如 一个病人在很长一段时间的治疗中 总是不厌其烦地对治疗师诉说他的一些具体困难 并反复询问 我该怎么办 希望治疗师代他做决定 如果追溯病人的生活史就会发现 这个病人有一个专横而严厉的父亲 至今为止 他的整个生活都是父亲为他安排好的 当他出现症状来接受治疗时 他就在重复自己与父亲的关系模式 也就是说 他把治疗师当作自己的父亲 这类病人很可能因为得不到满意的答复而抱怨治疗毫无进展 25 精神分析治疗主要通过两个阶段使行为发生变化 1 理解儿童期所形成的认知和情感活动模式 防御机制 2 理解儿童期显示出来的冲突关系会在医患关系中再度呈现 移情 也就是说 理解病人的防御机制和移情是治疗技巧的关键 26 探索移情是了解病人人际关系的一种途径 由此可以理解病人的 内部世界 理解病人的心理状态 理解病人是如何看待别人和事物的 对于治疗者来说 移情像一种压力 会迫使治疗者以某种形式去对待病人 27 例如 一个从小被父母忽视的病人 会对治疗师不厌其烦地重复并纠缠在一些枝节问题上 而回避谈论主要的东西 当治疗师被弄得不耐烦时 病人就会说 瞧 你和我的父母一样 并不关心我 在此情况下 治疗师可以和病人讨论他的这种移情表现 让病人意识到他是在对治疗师重复他与父母的关系 28 通过移情可以了解到病人过去感知和反应的形式 因而移情一旦出现 表明病人反映了真实的情况 这个时候 可以不去理会那些与其相悖的信息 而是通过这个途径去探索病人的潜意识冲突 29 需要注意的是 病人对治疗师的移情认识往往是恰如其分的 使得治疗师所体验到的只是病人认识的恰当性 却认识不到这是病人既往经历的表现 例如 病人把治疗师当做父母而产生的移情反应 很可能被看作是一种正常的寻求关心和爱的愿望的体现 30 移情矢口否认 在精神分析治疗中 病人往往对移情矢口否认 他们会声称 自己对治疗师的感情十分恰当 没有必要去探究 或者即使有移情 也都是无关紧要的 并且早已消逝 不值得浪费时间和精力去探究其根源 31 治疗师应该向病人介绍一个移情的范例 使病人得到启示 从而暴露自己移情的本质 应当通过范例告诉病人 心理治疗是一种特殊的情景 一种提供观察事物并使事物发生变化的情景 在此情景中 自始至终存在着移情 也就是说 我们现在的感情和观点 都是从过去关系中的感情和观点转化而来的 32 从心理学的观点来看 这些感情是十分真实的 不论这些感情是被什么引发出来 包括治疗师的行为 在心理治疗中看到他们都十分有用 因为由此可以了解到病人的困难是怎么造成的 33 为了帮助病人理解移情并促使病人处理移情 治疗师必须把病人的注意引导到病人自己 让病人知道自己的想法 为此 治疗师可以请病人谈一谈自己对治疗师的看法和感情 这样 就可以使病人和治疗师的注意都集中到同一个问题上 使移情更为清晰可辨 34 治疗师可以采用下面的办法 1 使过去经历重现 2 帮助回忆既往生活史 3 帮助理解在所有处境中的个人反应 35 当然 治疗师这样做时 所涉及的不仅仅是移情 还有宣泄 阻抗 防御机制等问题 要强调的是 无论重现过去还是理解个人反应 都应当侧重于情感体验方面 精神分析本质上是一种深度的体验心理学 36 虽然移情可以被病人当作一种手段 用来避开自己形成症状的困难问题和冲突 但更多的情况是 移情提供了一个理解和修通 workingthrough 病人早年重要生活经历的机会 37 神经症病人的很多障碍 按照传统精神分析的观点 主要是由于对父母强烈的爱和恨的恋母情节所造成的 这种病人的移情虽然可以在治疗中重现 而被模糊地认识到 却深深地影响了病人的情感和行为 治疗师必须让病人认识和理解这些冲动到底是怎么一回事 将其提升到意识层面上来 这些愿望就不会像在幼儿期那样强烈了 这就是修通 38 成功的精神分析治疗的目的在于教病人如何在结束治疗之后进行自我探索 解决今后生活中可能发生的心理困难 在揭示移情的过程中 病人会学到许多自我探索的技巧 这些技巧在治疗的结束阶段将更趋完善 39 身似菩提树 心如明镜台 朝朝勤拂拭 莫使惹尘埃 40 41 反移情的识别 在实际治疗场景中如何识别反移情 这与治疗师对自身的了解程度有关 或者说与治疗师的self experience有关 但熟悉一些常见的预示反移情的信号还是有帮助的 Menninger等在临床观察的基础上对治疗师身上可能包含有反移情的现象做了归纳 如下 42 1 无法对材料作明确的分类 因为这些材料触及到分析师本人的问题 2 在给某些特定的病人做完分析治疗后 有压抑或者不舒服的感觉 3 对于治疗安排漠不关心 忘记病人的预约时间 迟到 没有任何特殊的理由而让病人延长治疗时间 4 分析师在整个治疗时间内昏昏欲睡 43 5 对病人的经济安排过分热心或置之不理 例如 让病人变得负债累累而不加过问 或者试图帮助病人去借钱 6 对一个病人重复有关性爱或者感情体验的各种感受 7 在付诸行动的过程中 允许 甚至鼓励病人的阻抗 44 8 寻求安全感 采用各种自恋性的手段 比如通过各种办法给病人留下印象 或者让同事们觉得某一个病人很重要 9 通过各种方式培养病人持续性的依赖 特别是通过不必要的重复保证的方式 10 在职业性的一般谈话中 有一种想要谈论某个病人的冲动 45 11 在评论和解释当中带有虐待性或者不必要的尖刻 反之亦然 12 感觉到医生的名誉和声望会对病人有好处 13 对某一个病例如获至宝 抓住不放 这种做法的一个例子是 非常害怕病人脱失 46 14 有意识地从病人的赞赏 认可 以及情感表露等方面得到满足 15 被病人的指责弄得心烦意乱 16 与病人争论 47 17 面对病人产生了焦虑 通过不成熟的反复保证来对抗这种焦虑 或者 更确切地说 发现自己没有办法弄清楚究竟在什么地方因为挫折产生了压力 18 试图在精神分析的范围之外去帮助病人 例如 帮助病人安排经济开支 或者安排住房 19 在某些特定的问题上有强迫性的 反复敲打 的倾向 48 20 询问病人爱好的冲动 这种冲动周期性出现 21 对某个特定的病例突然很感兴趣或者兴趣减少 49 案例 精神分析史上有名的安娜 O的案例 50 德国学者EllenM Jensen曾说 安娜 O 以下简称安娜 是精神分析之母 布洛伊尔是精神分析之父 弗洛伊德只是精神分析的继父 如此比喻或许不很贴切 但回顾精神分析早期历史 安娜作为一个典型案例无疑具有十分重要的意义 51 1880年 当安娜开始接受布洛伊尔的治疗时 弗洛伊德还在学校里准备他的期末考试 安娜的治疗几乎就是早期精神分析的雏形 从布洛伊尔使用的催眠到安娜自己描述的 谈话疗法 还有充满象征意味的梦 治疗关系中的情感卷入等等 直到现在 对这些方面的理解和阐释也仍然是精神分析治疗的基础 52 安娜 O生于1859年2月27日 卒于1936年5月28日 她的父母都出自名门望族 历史上很出过几个智力不凡的人物 母系这一边的后裔中 其中一位就是有名的大诗人海涅 安娜的母亲长于交际 与当时许多著名的商贾 金融家和犹太社团领导有联系 其兄亦为有名望的绅士 53 她的英语很流畅 并用法语和意大利语阅读 过着维也纳上流社会妇女的日常生活 骑马 做些剌绣 1888年 她与母亲定居法兰克福 此后她写过短篇小说和戏剧小品 出版过自己的著作 并热心于社会公益方面的事情 在当地颇有影响 1954年 西德曾发行一枚印有她画像的邮票 以示纪念 54 按照布洛伊尔的描述 安娜一直很健康 成长期并无神经症迹象 她非常聪明 对事物的领会迅速 有十分敏锐的直觉 智力极强 有很高的诗歌禀赋和想象力 她意志力坚强 有时显得固执 情绪上总是倾向于轻微的夸张 像是很高兴而又有些忧郁 因而有时易受心境支配 布洛伊尔将她描绘成一位 洋溢着充沛智力 的女子 55 1880年 安娜21岁 这年7月 她深爱着的父亲患了胸膜周围脓肿 安娜竭尽全力照顾父亲 不到一个月 她自己也出现了诸多症状 如虚弱 贫血 厌食 睡眠紊乱 内斜视等 按布洛伊尔的说法 这段时间安娜和她的母亲共同分担着护理父亲的责任 安娜的症状迅速加重 发展为肢体的痉挛和麻木 并伴有交替出现的兴奋 抑制和失神 absences 状态 56 12月11日 安娜卧床不起 直到次年的4月1日才第一次起床 4月5日 她父亲去世 她爆发出异乎寻常的兴奋 在这之后 持续两天的深度昏迷 接着她似平静了些 但仍有幻觉和 失神 睡眠障碍和饮食障碍 出现过语言方面的错乱和强烈的自杀冲动 布洛伊尔继续对她进行催眠治疗 57 随着治疗的推进 安娜的一些症状消失了 但这并不完全是由于催眠的作用 因为布洛伊尔在一开始就强调说 安娜 完全不受暗示的影响 她从不受哪怕一丁点儿的断言的影响 而只是受争论的影响 所以对于安娜来说 症状的缓解不如说是自我暗示和渲泻的作用 58 安娜的治疗过程几经反复 对她的症状 诊断和治疗的效果等都有众多学者提出过不同的看法 但其中至少有两点给弗洛伊德留下了深刻的印象 59 首先一点就是布洛伊尔注意到的 当安娜在治疗中说出她的某些 幻觉 其实应当包含引发症状的诱因 后 她的症状就会消失 这种情形的一个典型例子就是安娜曾看见一只狗从杯子里喝水的事件 60 安娜 有一个特殊症候 就是有长达六个星期的时间在干渴得无法忍受时 也不能喝水 在催眠状态中 她诉述自己童年时 如何走进她不喜欢的女家庭教师的房间 看见她的狗从玻璃杯内喝水 引起了她的厌恶 但由于受尊敬师长的传统影响 只好默不作声 她在催眠中 恢复了她对这个往事的回忆 尽量发泄了她的愤怒情绪 此后她不能喝水的怪病才消失 61 从安娜的病例可以看出 某种症状可以用交谈法治疗 这个交谈疗法要在催眠状态下实施 并且 要使之有效 需采用大声说出症状的原始起因的方式 也就是说