临床微生物检验标本的采集血液标本ppt课件.ppt

第二章临床微生物检验标本的采集 第二节血液标本采集 1 主要内容 2 一 标本采集 一 引言 二 采血指征 三 采集方法 四 标本运输与接收 五 检出率的重要影响因素 六 结果报告 七 结果解释之污染问题 why when How 3 一 引言 正常人的血液是无菌的 菌血症 bacteremia 当少量细菌侵入血液循环 为一过性 不繁殖或很少繁殖 不引起或仅引起轻微的炎症反应者称为菌血症 败血症 sepsis 败血症是指有全身性炎症反应的表现 血流感染是一种危重的全身感染 对其进行病原菌的检验 提供病原学的诊断极为重要 why 4 二 采血指征 一般患者出现以下一种体征时可作为采血的重要指征 发热 38 或低温 36 寒战 白细胞增多 计数大于10 0 109 L 特别有 核左移 时 皮肤粘膜出血 休克 昏迷 多器官衰竭 血压降低 CRP升高及呼吸快 特殊患者出现粒细胞减少 血小板减少等 when 5 二 采血指征 同时具备上述几种体征时而临床可疑菌血症应采集血液培养 新生儿可疑菌血症 应该同时做尿液和脑脊液培养 对入院危重感染患者应在未进行抗菌药物治疗之前 及时做培养 6 三 血液标本的采集方法 7 1 采血部位静脉 非动脉 不同部位多次采血 不应从留置导管内取血 如果血培养是通过静脉植入管采集的 不用弃去起始部分的血液 应同时自外周静脉采集血液进 血培养 以协助判读血培养阳性结果 三 血培养标本采集 How 8 三 血培养标本采集 2 皮肤消毒程序严格执行以下三步法 70 酒精30秒 1 2 碘酊30秒or10 碘伏消毒60秒 70 酒精脱碘60秒 之前应消毒血培养瓶的橡皮塞子 70 酒精60秒 9 三 血培养标本采集 3 静脉穿刺和培养瓶接种程序 在穿刺前或穿刺期间 不可接触穿刺点 用注射器无菌穿刺取血后 勿换针头 直接注入血培养瓶 血标本接种培养瓶后 轻轻颠倒混匀以防血液凝固 立即送检 切勿冷藏 10 11 12 4 采血量血培养中采集血液的 是影响细菌血症或真菌血症的侦测最重要的因素 研究表明 血液量增加1ml血量 阳性率增加3 5 血液量由2ml增加到20ml时 血培养的阳性率增加30 50 对于婴幼儿患者 采血量不超过患者总血量的1 在此前提下 增加采血量也会增加阳性率 自动化仪器要求成人采血量是8 10ml 瓶 儿童1 5ml 瓶 三 血培养标本采集 13 Thomsonetal 1991 ASCP MayoClinicStudy 5 血培养的时机 三 血培养标本采集 细菌通常在寒战和发烧前1小时进入血 考虑到方 操作上的原因 建议常规血培养应于病人寒战和发烧时 于30 60分钟内采集2 3套血培养 除非有怀疑感染性心内膜炎可采用间隔式采血法 14 三 血培养标本采集 6 血培养的数量 一套血培养 一份血培养标本 一次静脉穿刺获得的血液被分配到相应的几个血培养瓶 该几个培养瓶 统称为一套血培养 解释为一份血培养标本 15 三 血培养标本采集 理由1 血培养组合的累积敏感性 DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults HowManyBloodCulturesAreNeeded Weinsteinetal JClinMicrobiol 2007 45 3546 3548 16 三 血培养标本采集 败血症vs 污染的 血培养 MayoClinicStudy 理由2 区分血培养的真实阳性和污染 17 三 血培养标本采集 目前的指南推荐采集2 3套血培养从不建议操作单套的血培养在采取血培养后的2 5天内 需要再重复采取血培养 因为采取治疗后的2 5天血液中的感染细菌 会马上消失 6 血培养的数量 18 三 血培养标本采集 AnaerobicBottlesareStillImportantinBloodCultureSets P Khanna P Collignon EurJClinMicrobiolInfectDis 2001Mar 20 3 217 9 Clinicalvalueofanaerobicbloodculture aretrospectiveanalysisofpositivepatientepisodes PeterAJames KhalidMAl Shafi J Clin Pathol 2000 53 231 233 需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶 这些研究中 使用 配对需氧 厌氧血培养瓶 比用 两个需氧血培养瓶 复现出更多的金葡 肠杆菌科细菌和厌氧菌 Anaerobicbloodcultures usefulintheICU ByrdRPJr RoyTM Chest 2003Jun 123 6 2158 9 19 三 血培养标本采集 绝大多数需氧的致病菌都是兼性厌氧菌 双倍的血培养血量 一些兼性厌氧菌在厌氧环境中得以更快的生长出来 结论 推荐常规血培养包括配对的需氧 厌氧血培养瓶 当抽得的血少于推荐血量时 应该首先接种需氧瓶 剩余血液接种厌氧瓶 注意 对于那些仅用需氧瓶的实验室来讲 每次采血必须注入2个需氧瓶中以确保足够的采血量 需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶 20 血培养瓶应 即被送往实验室 任何延误送入自动连续监测血培养仪的行为 将会延误或阻止检测细菌的生长 如不能立即送检 应该置于室温下 得被冷藏或冷冻 且不超过数小时 装载到培养箱前应进行特殊标记 以便随后的结果分析 1 血培养标本的转运 四 标本转运与接收 21 2 不合格血培养标本的处理 四 标本转运与接收 22 五 检出率的重要影响因素 血量 孵育条件 血液 肉汤比例 添加剂 培养基 23 五 检出率的重要影响因素 1 血液送检量 成人血液中每毫升的菌落形成单位 CFU 很低 因此增加送检血液量可以提升检出率 儿童的血液中每毫升的菌 形成单位 CFU 高于成人 因此送检血量应参照总血容量和年龄 当送检的血量少于推荐量时 监控血培养的送检量和提供临床反馈是实验室质量保证计划的一项重要指标 24 正常人的血液中含有某些物质 可以抑制血液中细菌的生长 因此血液与肉汤的比例须适当 以便稀释和减少这些物质的抑制细菌作用 推荐的血液与肉汤的比例是1 5 1 10 儿童的血培养须采用专用儿童瓶 以符合儿童的采血量的血液与肉汤的比例要求 五 检出率的重要影响因素 2 血液与肉汤的比例 25 多种商业化的培养基配方 可用于人工及自动化血培养系统 含 同改良配方的商用培养基 可以改善检出率 3 培养基 五 检出 的重要影响因素 因为没有一种培养基可以检出所有的细菌 真菌及分支杆菌 故结合使用多种 同配方的培养基 可以提升病原菌检出率 质控检查 26 抗凝剂0 025 0 05 SPS 聚茴香脑磺酸钠 是最常用抗凝剂 其他血液抗凝剂 如 肝素 EDTA和枸橼酸则对微生物有毒 因此 能被用于血培养 SPS抑制奈瑟菌的生长 4 培养基添加剂 五 检出率的重要影响因素 抗生素吸附剂 树脂及活性碳有助于已接受抗生素治疗病人血培养的病源菌 及部分葡萄球菌与酵母菌的检出 27 温 35 37 适合的环境时间推荐自动化血培养系统采用5天的孵育周期 摇动有助于需氧瓶内病原菌的检出 监测的间隔传统方法VS自动化系统 5 孵育条件 五 检出率的重要影响因素 28 1血培养已开单但未收到标本 2血培养标本已收到 3检测中 尚无结果 424小时无菌生长 548小时无菌生长 672小时无菌生长 建议可送第二套血培养 7阳性报警 分离培养和药敏进行中 并报告初步涂片染色结果 8阳性培养结果 细菌鉴定和药敏试验的最终结果 六 结果报告 由于血培养结果的重要性 无论阴性或阳性状态 提倡有效 持续地向临床报告培养状态 有条件的医院应充分利用实验室信息系统 LIS 和医院信息系统 HIS 让临床医生随时掌握血培养检测的进展情况 包括如下情况 29 分级报告制度 一级报告 二级报告 30 如果皮肤定植的细菌没有被杀死 这些细菌将通过针头被吸入血培养瓶并在瓶中生长 污染问题 七 结果解释之 1 产生 31 污染细菌 血培养污染定义为在几次血培养中单个血培养下列细菌阳性 凝固酶阴性葡萄球菌棒状杆菌微球菌丙酸杆菌芽孢杆菌等某些细菌 主要为凝固酶阴性葡萄球菌 引起导管相关性败血症 医生不能将真的凝固酶葡萄球菌感染和皮肤定植菌 污染 相区分 因此他们很可能会用万古霉素治疗患者 污染问题 2 细菌 32 一个污染的血培养结果会导致不必要的抗菌药物治疗 延长住院时间 提高治疗费用 目前发现每个假阳性结果会导致 延长患者住院时间4 5天 增加抗菌药物使用达39 额外支出4400美元 万古霉素不必要使用引起万古霉素耐药肠球菌 VRE 和潜在的万古霉素耐药金黄色葡萄球菌的增加 然而 即使遵循正确的血液采集步骤 2 的污染率还是不可能避免的 可接受的污染概 在3 以下 污染问题 3 危害 33 实验室必须采用标准的血培养采集步骤 以有效的将污染降至最低 增加70 异丙基酒精消毒步骤 整个采集血液过程严格遵从无菌操作 除非有戴无菌手套 否则