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临床肿瘤学概论 1 肿瘤科简介 成立于1993年8月 是南京地区较早开展肿瘤化疗的专业科室 经过二十多年的迅速发展 已成为南京医科大学十一 五期间重点学科 江苏省重点临床专科 江苏省癌痛规范化治疗示范病房 国家药物临床试验肿瘤专业机构 承担南京医科大学五年制本科生 硕士生 博士生及留学生的教学工作 获得国家发明专利3项 中华医学科技奖三等奖1项 排名第二 江苏医学科技奖一等奖1项 江苏肿瘤医学科学技术奖三等奖1项 江苏省 医学新技术引进奖 一等奖3项 二等奖4项 2 获得国家自然科学基金项目8项 江苏省自然科学基金3项 江苏省 科教兴卫工程 创新团队与领军人才基金1项 江苏省医学重点人才基金1项 厅级课题14项 市级及校级重点课题16项 发表SCI收录论文82篇 影响因子大于5分9篇 参与编写教材3部 副主编专著1部 床位59张 医护人员33名 其中主任医师4名 副主任医师6名 副主任护师1名 教授2名 副教授4名 博士生导师2名 硕士生导师5名 江苏省医学重点人才1名 博士 在读 10名 硕士6名 3 目的重要性 4 临床肿瘤学 内容 肿瘤学概论及药物临床试验王科明肺癌基础与临床 治疗新进展王朝霞肿瘤放射治疗张丽珍抗肿瘤药物分类 不良反应陆彬彬肝癌基础与临床 分子靶向治疗林岩大肠癌基础与临床 基因指导下个体化治疗王继荣乳腺癌综合治疗及最新进展李娟肿瘤急症及恶性浆膜腔积液刘国建胃癌基础与临床樊英瑞卵巢癌治疗规范及进展王莉 5 通过研究 教育 服务以达到预防肿瘤的发生 挽救生命 减少肿瘤发病率的学科 研究 人类肿瘤的病因 发病 肿瘤细胞的生物学特性 肿瘤与宿主的关系肿瘤 机体在各种致瘤因素作用下 局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控 导致其克隆性异常增生而形成的新生物 定义 6 肿瘤是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素共同作用下所发生的异常增生和异常分化形成的新生物 新生物形成后不因病因消除而停止生长 它是一类病的统称 分为良性和恶性 恶性肿瘤常复发或 和转移到其它部位 难以治愈而最终危及生命 良性肿瘤和恶性肿瘤的区别有时并无绝对界限 生物学行为介于良 恶性之间 病理诊断上无确切规范 称交界性肿瘤 如卵巢交界性浆液性囊腺瘤 有恶变倾向 在一定条件下可逐渐向恶性发展 7 肿瘤命名原则 良性肿瘤的命名一般称瘤 命名方式为 部位 组织来源 瘤 字 如背部脂肪瘤 胃平滑肌瘤 甲状腺腺瘤等 恶性肿瘤的命名恶性肿瘤的命名大体上有以下几种命名原则 癌 上皮组织来源的恶性肿瘤称癌 命名方式为 部位加组织来源再加 癌 字 如膀胱移行细胞癌 子宫颈鳞状细胞癌等 8 肉瘤 间叶组织 包括纤维结缔组织 脂肪 肌肉 脉管 骨 软骨组织等 来源的恶性肿瘤称肉瘤 命名方式为 部位加组织来源再加 肉瘤 二字 如背部脂肪肉瘤 股骨骨肉瘤等 9 其他特殊命名的肿瘤 在肿瘤前冠以 恶性 二字 如恶性淋巴瘤 恶性黑色素瘤 以母细胞瘤命名 如神经母细胞瘤 以人名命名 如霍奇金淋巴瘤 Hodgkin淋巴瘤 尤文瘤 Ewing瘤 含二个胚层以上的肿瘤 如畸胎瘤 根据肿瘤细胞的形态命名 如骨巨细胞 10 治疗 临床肿瘤学的主要内容 诊断 研究与发展 基础 11 预防 一级 病因学预防 二级 筛查及体检 三早 提高生存率及生活质量 促进康复的临床措施 基础 肿瘤的流行病学与预防 12 基础 肿瘤的病因学 环境因素 理化因素 生物因素 HPV 药物 不良生活方式与习惯 遗传因素 13 基础 肿瘤的发病机制 抑癌基因 原 癌基因 Treatment 环境 遗传因素 14 基础 肿瘤的发病机制 癌基因 具有潜在的转化细胞能力的基 原癌基因 癌基因的非激活形式 其编码的蛋白质是人体正常所需 抑癌基因 其产物能抑制细胞生长的基因 凋亡调节基因和DNA修复调节基因病毒 激素 免疫 15 基础 肿瘤的发病机制 端粒 染色体3 末端的一段富含G的DNA的重复序列 功能 保护染色体末端 防止染色体复制时末端丢失 端粒酶 由端粒酶RNA和蛋白质组成的核糖核蛋白酶 识别并结合于端粒末端 以自身为模板 逆转绿录合成端粒 细胞永生化 肿瘤微环境miRNALncRNA 16 基础 肿瘤的发病机制 肿瘤的侵袭 转移和耐药多因素多阶段 17 诊断 肿瘤病理学临床诊断影像学诊断分子诊断临床表现 肿块 溃疡 疼痛 出血 梗阻 转移癌症状 全身表现病史 临床表现 辅助检查 诊断 18 诊断 分期 分期 根据原发肿瘤及播散程度来描述肿瘤的严重程度及受累范围 基本评估要素 部位 大小及数量 淋巴结 转移 tumornodemetastasisTNM分期 19 治疗 方法 手术 根治 扩大根治 姑息 放射治疗化学治疗靶向治疗 介入治疗生物治疗 免疫 肿瘤热疗基因治疗综合治疗基因指导下的个体化治疗中医药治疗姑息治疗 Palliativecure 20 化学治疗 化学治疗简称化疗 化疗单独应用可治愈绒毛膜上皮癌 B细胞性淋巴瘤和急性淋巴细胞性白血病等恶性肿瘤 粒细胞性白血病 霍奇金病 肾母细胞瘤等单用化疗可获长期缓解 多类化疗药物的联合应用称为联合化疗 联合化疗可控制肿瘤的复发 延长生存期 化学治疗 21 内分泌治疗 多种恶性肿瘤细胞中存在一定数量的激素受体 在细胞增殖过程中受激素的影响或需其参与 称之为激素依赖性肿瘤 内分泌治疗的机制是药物与体内激素竞争性与技术受体相结合达到阻断或减少激素对肿瘤细胞的影响 使其增殖受到抑制或停止 内分泌治疗在激素依赖性肿瘤如前列腺癌 ER 乳腺癌等的治疗中有重要的地位 22 介入治疗 介入治疗是晚期肿瘤治疗的主要手段之一 可分为血管性介入治疗和非血管性介入治疗血管性介入治疗包括动脉栓塞术和化疗栓塞术 经皮非经血管介入诊疗是在医学影象设备如X射线 CT等导引下 利用各种器械 通过血管以外的途径 如经人体生理腔道的自然开口或直接穿刺脏器 对许多疾病进行诊断和治疗的技术 23 中医中药治疗 多数晚期肿瘤 都可适用中医中药治疗 其目的在于全身支持治疗 改善症状 提高生活质量 抑制肿瘤生长 延长生存期 中医治癌方法有内治与外治两大类 24 治疗 靶向治疗 有针对性地瞄准预期的治疗靶位而不伤及其他的治疗方法 肿瘤靶向治疗分成三个层次 第一 针对某个器官的肿瘤 称为器官靶向 第二 仅针对某种类别的肿瘤细胞 药物进入体内后可选择性地与这类细胞特异性地结合从而抑制或杀死肿瘤细胞 第三 分子靶向 其靶点是肿瘤细胞中的某个蛋白质分子或核苷酸片段或基因产物 25 WilhelmSM etal CancerRes2004 64 7099 109 内皮细胞或周细胞 VEGFR 2 PDGFR MEK 细胞凋亡 肿瘤细胞 增殖 PDGF VEGF EGF 存活 Ras 索拉非尼 KIT Flt 3 RET 索拉非尼 同时靶向作用于细胞增殖和血管生成 26 关于HER1 EGFR酪氨酸激酶抑制剂 TKI HER1 EGFR在正常以及肿瘤细胞的表面均有表达特罗凯 可抑制细胞内HER1 EGFR酪氨酸激酶的磷酸化此种抑制剂的选择性抑制作用机理尚未完全明确2临床抗肿瘤机理同样尚未完全明确2 Tarceva erlotinib summaryofproductcharacteristics F Hoffman LaRocheLtd 2005 2 Tarceva erlotinib fullprescribinginformation OSIPharmaceuticals Inc 2005 治疗 基因指导下的个体化治疗 27 治疗 综合治疗 定义 根据病人的身心状况及肿瘤的分期和发展趋向 结合细胞分子生物学的改变 有计划地 合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段 以最合适的经济费用取得最好的治疗效果 同时最大限度地改善病人的生活质量 28 个体化治疗 根据肿瘤的病理学 免疫表型 遗传学特点 药物基因组学改变等方面来筛选相关治疗的获益人群 指导肿瘤的治疗 通过各种治疗的优势组合达到显著改善患者长期生存的临床效果 进而从整体上改善所有肿瘤患者的长期生存 同一分期及相同病理类型的肿瘤患者 采用相同的治疗方案 其疗效如生存期确可能存在明显差异 随着人类基因组计划的完成 发现同一类型肿瘤的细胞分子生物学差异可能是导致疾病个体化差异的原因所在 利用这种差异可指导肿瘤的个体化治疗 预测疗效及药物的毒副作用 29 治疗 个体化治疗与综合治疗 个体化治疗是综合治疗的一部分基因指导下的个体化治疗应符合循证医学 30 治疗 循证医学 Evidence basedmedcine谨慎 准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据 同时结合临床医师的个人专业技能和多年的临床经验 考虑病人的经济承受能力和意愿 做出治疗决策 核心是 客观的临床科学研究数据 31 治疗 姑息治疗 姑息治疗为延长晚期癌症病人的生存期和提高生活质量而采用的临床措施 包括对疼痛 情绪 心理 饮食 营养 睡眠的医疗及护理 32 九 肿瘤热疗 通过加热使肿瘤组织的温度达到有效治疗温度 引起肿瘤细胞生长受阻与死亡的一种治疗方式 热疗通常与放疗 化疗联合应用 发挥协同效应 由于正常组织和肿瘤组织血液循环的差异 热疗使得肿瘤组织温度高于肿瘤邻近正常组织 当肿瘤组织温度上升到有效治疗温度 并维持一段时间时 这种局部积热 能杀死肿瘤细胞 对正常组织细胞则无损伤 无副作用 热疗的方法有微波热疗 射频热疗 超声聚焦热疗及体外全身热疗 33 姑息治疗 肿瘤姑息治疗是一个有宗旨 有组织 高度机构化的为肿瘤患者提高治疗的系统 它以患者和家人为中心 重点治疗疼痛及其它不适症状 并根据患者 家属的要求 价值观 信仰和文化背景提供心理和精神治疗 不管疾病处于何种阶段或是否存在其它治疗 姑息治疗的目的是预防和缓解痛苦 让患者和家属享有最高的生活质量 贯穿肿瘤的治疗全过程 34 肿瘤生物治疗及免疫治疗 肿瘤生物治疗主要是指通过生物制剂或细胞制品对机体防御机制的调节作用 来增强机体抗肿瘤免疫的能力或特异性阻断肿瘤细胞信号通路 抑制肿瘤生长和侵袭 从而达到治疗肿瘤的目的 35 肿瘤免疫细胞治疗 又称为过继性免疫细胞治疗 是运用生物技术和生物制剂对从患者体内采集的免疫细胞进行体外培养和扩增后回输到患者体内的方法 来激发和增强机体自身免疫功能 从而达到治疗肿瘤的目的 肿瘤免疫细胞治疗是一种自身免疫抗癌的新型治疗方法 主要包括CIK DC CIK NK iAPA DCCTL CAR T等治疗方法 PD 1 PDL 1 36 治疗 疗效评价 ResponseevaluationcriteriainsolidtumousRECIST标准完全缓解CR部分缓解PR疾病进展PD疾病稳定SD 有效 37 RECIST标准 靶病灶评估完全缓解 CR 所有靶病灶消失 全部病理淋巴结 包括靶结节和非靶结节 短直径必须减少至 10mm 部分缓解 PR 靶病灶直径之和比基线水平减少至少30 疾病进展 PD 直径和相对增加至少20 除此之外 必须满足直径和的绝对值增加至少5mm 出现一个或多个新病灶也视为疾病进展 疾病稳定 SD 介于PR与PD之间 38 研究与发展 研究目的 研究肿瘤发生 发展的规律 研发抗肿瘤药物及发明肿瘤治疗新方法肿瘤研究的思路 科学性 创新性 可行性5个原则 随机 对照 重复 均衡 客观 39 研究方向 端粒酶肿瘤免疫肿瘤血管生成 EGFR肿瘤耐药细胞凋亡肿瘤转移 微环境基因甲基化SNP肿瘤与炎症 EMT肿瘤干细胞非编码RNA miRNALncRNA 四联体外泌体自噬 40 细胞凋亡途径 死亡受体途径 内质网途径 死亡配体 TNF FasL等 与受体结合TNFR TNFR2