先兆子痫和子痫病人的麻醉处理ppt课件.ppt

先兆子痫和子痫病人的麻醉处理 1 先兆子痫 流行病学 发病率一般为5 7 不同人群可有很大变化依然是母亲死亡的主要原因 母亲死亡的主要原因 U S 1987 90 PIH 17 6 母亲死亡 死亡原因的第三位先兆子痫9 4 子痫7 4 墨西哥 1990 95 PIH 26 死亡 2204 第二位死因在大多数发达地区和医疗条件良好地区 46 死亡 2 妊娠期高血压 分类 妊娠诱发的高血压 高血压不伴随蛋白尿 水肿 先兆子痫 轻度重度子痫并存高血压 原先存在或持续高血压 因妊娠加重的高血压叠加的先兆子痫 superim posedpreeclampsia 叠加的子痫 superimposedeclampsia 一过性高血压 发生于妊娠后三月 轻度 3 先兆子痫 定义 高血压 140 90 相对 不再有诊断意义 蛋白尿 300mg 24h对诊断并非必须 可能发生较晚水肿 非体位性的 很常见且难以量化 故很少有确定或否定诊断的意义 4 重度先兆子痫的诊断标准 SBP 160mmHgDBP 110mmHg蛋白尿 5g 24 或3 4 ondipstick少尿 500cc 24 血清肌酐肺水肿或紫紺 CNS症状 头痛 视力改变 腹 RUQ 痛HELLP的其他征象溶血 肝酶血小板减少IUGRoroligohydramnios 5 先兆子痫 危险因素 未产妇 or morecorrectly primipaternity 慢性肾脏疾病血管素原基因 Angiotensinogengene T235慢性高血压抗磷脂抗体综合征 Antiphospholipidantibodysyndrome 多胎妊娠家族中或个人有先兆子痫病史者年龄 40岁非洲 美洲种族糖尿病 6 病因学及预防1 病因未明 有多种学说 基因说免疫学说营养素不足说 calcium magnesium zinc 补充营养未能证明有效胎盘原因说 缺血 7 病因学及预防2 大多数存在的缺陷是前列环素 血栓素相对不足正常情况下 即非先兆子痫者 前列环素增加8 10倍 而血栓素仅少量增加 前列环素的有益效果占优势 扩血管 减少血小板凝聚 子宫张力在先兆子痫 血栓素的作用占优势 血栓素 来自血小板 胎盘 前列环素 来自内皮 胎盘 8 先兆子痫的预防1 Aspirin 阿司匹林已广泛用于 血栓素产生为目的的治疗 CLASP研究 1994 多中心r 随机 CLASP协作组 Lancet1994 343 619 299364妇女 PIHorIUGR or有PIHorIUGR危险因素每日60mgASA vs 安慰剂PIH的发生轻度减少 12 早产轻度减少 20vs22 新生儿结局无差别 9 先兆子痫的预防2 Aspirin NIH高危病人研究 随机 60mg 日aspirin与安慰剂 Caritis etal NEnglJMed1998 338 701 5孕前DM 471patients 慢性高血压 774patients 多胎妊娠 688patients 既往先兆子痫历史 606patients 任何小组或小组的集合 先兆子痫的发展均无减少 围产期死亡 早产 IUGR 母亲或胎儿出血并发症均无差别 10 先兆子痫 机理 时下被最接受的先兆子痫的发病机理是 全内皮细胞功能障碍Redman 内皮细胞功能障碍正是广泛血管内炎症反应的表现之一 Redman etal AmJObstetGynecol1999 180 499 506 存在于正常妊娠先兆子痫时更为严重认为炎性刺激的来源是 胎盘 11 病理生理学 心血管1 在严重先兆子痫 有典型循环高动力状态 正常 高CO 正常 中 高SVR 正常的PCWP和CVP 尽管充盈压正常 血管内容量仍然减少 在严重PIH 30 40 其表现的变异取决于既往的治疗和疾病的严重程度与病程 身体总含水量增加 全身水肿 12 病理生理学 心血管2 先兆子痫病人因胶渗压 COP 降低而有发生肺水肿倾向 产后进一步降低 胶渗压 产前产后正常妊娠 22mmHg17mmHg先兆子痫 18mmHg14mmHg 13 病理生理学 呼吸 气道水肿 应用较小的气管导管 6 5 肺水肿危险 70 产后肾 肾血流 GFR下降由于 血浆容量或肾动脉痉挛 可导致肾衰由于肾小球病变可导致蛋白尿小球毛细血管内皮肿胀w sub内皮蛋白沉积 endothelialproteindeposits 产后肾功能迅速恢复 14 病理生理学 肝脏 RUQ疼痛严重 重要表象 尤其是当伴随肝酶升高时由肝脏肿胀 periportal出血 包膜下血肿肝破裂 占死亡率的30 约20 严重先兆子痫发生HELLP综合征 15 病理生理 凝血过程 全身高凝状态 伴血小板激活和纤溶增强 血小板减少常见 但仅10 不到病人血小板计数 100 000 可发生DIC 特别是伴有胎盘剥脱时 神经病学 症状 头痛 视觉改变 抽搐 通常存在反射过强 可发生子痫性抽搐evenw out BP 可能原因 高血压脑病 脑水肿 脑内血栓形成 出血 血管痉 16 产科处理 经典 镇静和分娩 stabilizeanddeliver 待产期间的医学处理 当胎儿 34wks 应用激素48hours抗高血压 维持DBP 105 110硫酸镁预防抽搐监测液体平衡 I O 每日体重 症状 反射 HCT plts LFT s 蛋白尿加速分娩的指征 胎窘 BPdespiteaggressiveRx终末器官功能恶化发生HELLP综合征 或加重发生子痫 17 抗高血压治疗 减少肺水肿或脑出血的发生最近研究显示 收缩压的降低子痫发生54 发生脑出血的产妇死亡 均有收缩压 155mmHg 仅12 舒张压 105mmHg 极少需要使用有创监测 18 抗高血压治疗 急性期控制最常用 肼苯哒嗪 拉贝洛尔 Nifedipine可以使用 但当与硫酸镁同时使用时可能意外地发生低血压 对于难以控制的高血压 可以使用硝酸甘油或硝普钠 硝普钠 用量和时程应予以限制 以防止致命的氢氰酸盐中毒通常需要有创动脉压监测ACE抑制剂对胎儿有不利影响 为禁用 19 抽搐的预防和治疗 硫酸镁与苯妥英钠用于先兆子痫的预防的比较 Lucas etal NEnglJMed1995 333 201 5 2138病人 75 有轻度PIH 母亲和胎儿后果相似 但苯妥英钠组有10例抽搐 MgSO4组为0 Mg与安定345 1455Mg组病人比安定组或苯妥英钠组病人抽搐发作的可能性分别减少52 或67 20 抽搐的预防 有力证据证明硫酸镁适合于 子痫病人抽搐的治疗 严重先兆子痫病人抽搐的预防 硫酸镁在预防轻度先兆子痫的作用较不明晰 尚需要等待大宗前瞻性随机的和安慰剂对照的研究 21 硫酸镁1 硫酸镁有多种功效 其控制抽搐的机制尚不清楚 NMDA N 甲基 D 天冬氨酸盐 拮抗剂 血管扩张剂 在先兆子痫病人多普勒超声图上显示大脑parenchymal血管扩张增加前列环素释放 潜在的副作用 用量过大所致的毒性作用 呼吸 心脏 出血 出血引起的低血压的严重程度 子宫收缩力 22 硫酸镁2 经肾脏排出 先兆子痫发展为肾衰的倾向 监测血镁水平 经常性临床上观察 膝反射 或每6 8小时测血镁一次 治疗水平l 4 7meq L膝反射消失水平 8 10meq L呼吸抑制 10 15meq L呼吸麻痹 12 15meq L心脏停止 25 30meq L鎂中毒的处理 停硫酸镁 IV钙剂 气道处理 23 子痫的处理 惊厥通常为短阵的 必要时 给小剂量巴比妥或苯二氮卓类 STP 50mg 或咪唑安定 1 2mg 并面罩给氧 如惊厥持续或病人无呼吸 行快速诱导 压迫环状软骨下气管插管术 一旦病人苏醒 肌松药作用消退 并已用硫酸镁 即行拔管 24 先兆子痫病人分娩镇痛的麻醉目标 建立和维持血流动力学稳定 控制高血压 避免低血压 提供优良的分娩镇痛 预防先兆子痫并发症 颅内出血肾衰肺水肿子痫能迅速提供C S麻醉 25 先兆子痫病人区域性分娩镇痛的益处1 减轻疼痛的作用超过注射麻醉性镇痛药 有益的血流动力学作用 血压降低20 而SVR下降很少77 20 6 血管阻力 减轻血管痉挛 26 先兆子痫病人区域性分娩镇痛的益处2 在严重先兆子痫明病人 硬膜外镇痛 绒毛血流77 而不伴母亲 BPorFHR异常 Jouppila etal ObstetGynecol1982 59 158 61 大宗 385 先兆子痫病人 硬膜外分娩镇痛vs PCIA度冷丁 FHRorC S均无 产钳率仅见于0 125 布比卡因输注组在PCIA组 增加纳洛酮的使用 脐动脉pH 1minApgar评分Lucas etal Anesthesiology1998 89 A1033 27 部位麻醉与先兆子痫 硬膜外分娩镇痛的最重要优点之一是提供迅速开始紧急剖腹产麻醉的途径 既往人们关心先兆子痫病人C S再次应用部位麻醉镇痛 在有容量紧缩的病人中因交感神经切除可能导致严重 BP 部位阻滞时因过渡输液有肺水肿危险 处理 BP而应用缩血管药带来的危险 28 严重先兆子痫病人C S应用部位麻醉vs 全身麻醉1 全麻lvs 脊麻 CSE vs 硬膜外Wallace etal ObstetGynecol1995 86 193 9前瞻性 随机研究 所有以上麻醉均被安全应用 避免喉镜操作时 BP的措施 术前应用肼苯哒嗪 插管前即刻IVNTG 利多卡因 部位麻醉时避免 BP的措施 麻醉前1000ccLR液体负荷 SBP 100时静注麻黄素5mg 29 严重先兆子痫病人C S应用部位麻醉vs 全身麻醉2 部位麻醉组BP仅在切皮时比全麻组低20 最低血压无差别 部位麻醉组病人多接受800cc静脉输液 2200ccvs 1500cc为无合并肺水肿婴儿的结局相似 告诫 病例为非紧急的 没有一例为非可靠FHR图 在紧急情况下 全麻诱导前可能没有足够时间控制高血压 30 硬膜外与脊麻用于严重先兆子痫病人剖腹产 Hood etal Anesthesiology1999 90 1276 82回顾性性资料 术中最低血压无区别 总麻黄素使用量小 且无差别 脊麻组多输液400cc 无肺水肿归因于术中输液母婴结局相似 31 先兆子痫病人应用部位麻醉与全麻的比较1 对于无紧急情况的严重先兆子痫病人 许多麻醉者宁选用硬膜外麻醉 对于紧急病例 认为脊麻也属安全 这有理由让我们避免选用全麻 后者存在潜在性肿胀的困难气道和 或高血压倾向 32 先兆子痫病人应用部位麻醉与全麻的比较2 在产科麻醉中 全麻有众所周知的危险 可能导致麻醉相关产妇死亡率增高16倍 大多数是由于气道 呼吸并发症 后者仅在先兆子痫病人中恶化 Hawkins Anesthesiology1997 86 273 33 先兆子痫病人应用部位麻醉与血小板计数1 在对先兆子痫病人实施部位阻滞之前 建议检查血小板计数 对于先兆子痫病人实施部位麻醉时没有安全的最低血小板计数数值 任何临床的DIC证据 都是实施部位麻醉的禁忌症 在没有上述征兆时 大多数麻醉医师在plt计数 100K时选用部位麻醉 许多人在plt计数80 100K选用 但 80K时也有人应用 尤其是脊麻 34 先兆子痫病人应用部位麻醉与血小板计数2 当面对病人plt计数 100K选部位阻滞时 最重要的事是密切监测阻滞的消退过程有无异常 用出血时间作为硬膜外出血危险性的指标是不可信的 现已不用 Channing Rogers SeminThrombHemost1990 16 1 30低剂量阿斯匹林不是先兆子痫病人选用部位麻醉的禁忌症 CLASP研究 1422例服用aspirin的妇女行硬膜外阻滞无任何出血并发症 35 先兆子痫病人实施全麻的危险性 气道水肿常见 诱导前强制性迅速复查气道 水肿可在疾病过程的任何时候出现或加重 舌 面部 喉头喉镜操作和插管可 严重 BP 拉贝洛尔 硝甘 NTG 常用 芬太尼 2 5mcg kg 阿芬太尼 10mcg kg 利多卡因可用于减轻心血管反射 36 先兆子痫病人实施全麻的危险性 硫酸镁强化去极化和非去极化肌松药的作用 不宜行预箭毒化 琥珀胆碱的初量不减少 神经肌肉阻滞应被监测并于术毕确切翻转 37 先兆子痫病人的有创监测 一般在有并发症的病人才应用 少尿且对中度液体负荷试验 500ccLRX2