病历书写考核管理办法.doc

病历书写考核管理办法医院管理年内容之一医院管理年活动已经进入关键一年，在继续狠抓医院医疗质量管理的同时，2007年我院质量管理其重要内容病历书写质量将成为临床科室工作的重点，为了提高病历书写质量，加强院科两级管理，经院长办公会决定，制定了医院病历书写考核管理办法并在全院范围内实施。具体内容如下一、组织机构1、院级考核领导小组组长： 副组长：成员： 质控科负责人 下设管理办公室组长： 副组长：成员：职责：（1）负责制定院级病历书写考核管理办法；（2）负责组织专家对临床科室的门诊病历、在架病历和存档病历进行考核、评价；并对考核工作进行督导和检查；（3）负责对病历考核工作的资料整理和总结。2、病历书写考核专家组组长： 副组长：秘书：成员：职责：（1）负责对医院门诊病历、运行病历和存档病历进行检查和考核及评分工作；（2）将考核评分情况进行资料汇总，报管理办公室（医办）二、考核办法1、专家考核小组每月对医院门诊病历、运行病历和存档病历进行抽查。2、抽查病历时：门诊病历每科为5份，运行病历每科为5份，存档病历每科为3份。3、质控科将每月检查情况与专家组报告的资料进行统计分析后，结果直接计入科室质量指标考核。4、院级专家考核小组每月开会一次，总结上月全院病历书写情况，布置下月工作。5、专家组依据“住院病历质量评价标准”和“门诊病历质量评价标准”进行考核。三、实施步骤按照医院考核专家组的具体要求进行。四、评价标准1、 本评价标准适用于对我院门诊病历和住院病历的质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。2、 用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。3、 用于病历的终末质量评价时： 首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。 经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。如：病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分。 对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加35分。 总分100分，根据所得分数划分病历等级：90分为甲级病历；70分为乙级病历；69分为丙级病历。4、 病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历首页医疗信息未填写；传染病漏报；缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断鉴别诊断及治疗计划；危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；缺手术记录；缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案；新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；缺有主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案；死亡病历缺死亡前的抢救记录；缺出院记录或死亡记录；缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签字；缺手术同意书或缺患者（近亲属）签字；缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告；有证据证明记录系拷贝行为导致的原则性错误；缺整项病历记录造成病历不完整；有明显涂改；在病历中模仿他人或代替他人签名。5、病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；存在3项以上单项否决所列缺陷。五、奖罚规定1、 经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。2、 存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。3、 在医院组织的病历书写比赛中98分以上者给予奖励。全院总奖金额在2万元内