病情证明书管理制度.doc

病情证明书管理制度病情证明书是具有一定法律效用的医疗文书，是作为司法鉴定、保险索赔、休假等重要依据之一。为做好此项工作、进一步加强病情证明书的管理，根据中华人民共和国执业医师法及医疗机构病历管理规定病历书写基本规范，结合我院实际情况，规定如下：一、病情证明书用于门（急）诊、住院病人的病情、诊断、休假以及病人后续治疗预计所需费用等证明，由经治医师开具，非经治医师及无处方权医师无权出具。二、医师开具病情证明书应加强法律意识，本着实事求是的原则和对病人、对医院、对社会高度负责的态度，出具医学证明文件。不能单凭患者简单主诉，而不以科学检查为依据，或因人情关系利用职权滥开病情证明书，更不允许出具虚假病情证明书。医师开具病情证明必须亲自诊查、调查，并按照病历书写规范的基本要求如实填写病情摘要以及医嘱建议等，书写的病情证明文书必须经医师审核后签名。三、病情证明书应分科出具，非本科病情，该科医师无权出具病情证明。跨专业、跨科开具的病情证明书应视为无效。住院病人如经相关专科会诊，医师可按照会诊意见出具病情证明，但必须如实描述经专科的会诊情况。住院病情证明书仅用于病人住院期间的病情、主要诊断、治疗建议、休假以及病人后续治疗预计所需费用等证明。在我院住院后出院病人的病情证明可用出院证代替。四、病情证明书上只能写病情、诊断及与病情诊断相关的医嘱、建议。填写病情证明书时要求诊断明确，字迹清晰，不能缺项、漏项，不得随意涂改（如需要修改必须按规范修改并在修改处签名及注明修改日期）。病情证明书开具日期应与门（急）诊病历及出院记录相符。我院病情证明书不涉及职业病的诊断和病人伤残情况、劳动能力（病退）判定。五、医师开具的病情证明书的日期应填写就诊当日，当日盖章有效，非当日开具不予盖章（特殊情况见下一条规定）。病休的时间根据病情而定，医师应严格把握，急诊一般不超过3天，门诊不超过1周，慢性病、住院出院病人原则上不超过15天。病情证明书建议休假天数必须用“中文大写数字”表示，不得使用“阿拉伯数字”。六、对事后的病情证明书，一般不予补办。确有特殊情况的，要以事实为依据，核实后并经科室主任审查签字同意后才能补办，补办落款日期必须书写为补办当日日期，同时注明“补办”二字。七、我院采用计算机打印门诊或住院病情证明书，打印后的病情证明书经医师审核签名后交给患者，门诊患者需同时持门诊病历至医院门诊办公室加盖“门诊病情证明专用章”后有效。医师为住院患者开具的病情证明书中必须注明住院号及住院期间的主要治疗经过，经出入院处加盖“住院病情证明专用章”后有效。八、病情证明书模板建在门诊和住院医师工作站，“门诊病情证明专用章”由门诊部负责保管和使用，“住院病情证明专用章”由出入院处负责保管和使用，门诊部和出入院处应加强对印章的管理，应在填写完整的并经医师签名的前提下方可在病情证明书上加盖“门诊病情证明专用章”或“住院病情证明专用章”，并在病情证明书右上角进行编号，空白病情证明书一律不得给予盖章，同时做好病情证明书加盖“门诊病情证明专用章”或“住院病情证明专用章”相关登记工作，盖章人签名并填写签名日期。盖章人员具有审查病情证明书权利，对不符合规定的病情证明书给予扣留并及时向门诊部主任、医务科科长汇报，必要时向院领导汇报。九、为规范医疗管理，避免法律纠纷，门（急）诊病人每次就诊只能出具一次病情证明书，住院病人整个住院期间原则上病情证明不得出具超过三次的病情证明，遗失不补。医师在开具病情证明书时应向病人及家属交代清楚，嘱其妥善保管。十、对学术上有争议的诊断，需开病情证明书的，应由医院组织会诊，经讨论后，慎重开出病情证明书。十一、凡不负责任违反上述规定乱开证明或提供伪证或出具虚假病情证明书的医务人员，一经查出，一律严惩，责任自负。十二、本制度自下发之日起执行，既往与本制度不一致的，一律以本制度为准。附表：3.门诊病情证明书4.住院病情证明书 附表3门诊病情证明书 编号：姓名性别年龄门诊号单位（或住址）科别扼要病情及主要诊断：处理建议：经治医师签名： （盖章） 年 月 日说明：1.此证明书仅能证明患者当前主要病情。2.此证明书未加盖“门诊病情证明专用章”的无效，无盖章人签名并填写日期的无效。3.涂改未经医师签名确认的无效。4.有关病休建议仅供病人所在单位参考。附表4住院病情证明书 编号：姓名性别年龄住院号单位（或住址）科别扼要病情及主要诊断：处理建议：经治医师签名： （盖章） 年 月 日说明：1