科室质控活动记录手册（临床版） .doc

人民医院科室质量控制活动记录手册执行改进计划检查（临床版）年 度 2015 科 室 _人民医院质控办目 录科室质控小组名单1科室质控小组职责2科室质控小组工作制度21月份质控小组活动记录32月份质控小组活动记录53月份质控小组活动记录64月份质控小组活动记录85月份质控小组活动记录106月份质控小组活动记录12上半年质控小组活动总结147月份质控小组活动记录198月份质控小组活动记录209月份质控小组活动记录2210月份质控小组活动记录2511月份质控小组活动记录2612月份质控小组活动记录28下半年质控小组活动总结30全年质控小组活动总结33科室质控小组名单姓 名职 称职 责组 长全面质量成 员医疗质量（病历、处方、申请单、诊断证明、术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论、会诊、危重患者抢救，甲级病历率）医疗安全（病情、麻醉及手术风险评估、手术安全核查、输血安全、危急值报告、医患沟通、不良事件上报、患者随访）医院感染（传染病、医院感染病例、多重耐药菌、医院感染爆发上报、清洁手术切口感染率、手卫生管理、医疗废物管理）合理用药（住院患者抗菌药物使用率60%、抗生素使用有明确指证、抗生素不越级使用、抗菌药物使用检验样本送检率50%（特殊使用级80%）、处方合格率）科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、医疗文件书写质量、医院感染控制、医疗安全、合理用药等；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、不良事件情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣；5、每月对科室主要质量和效率指标统计，进行质控总结，完成质控小组活动记录。科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织科内医务人员学习医疗常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。1月份质控小组活动记录活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及发生原因：医疗质量医疗安全医院感染合理用药改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成甲级病历率90%法定传染病报告率100%慢病上报率100%危急值报告登记处理100%出院患者随访率100%医疗安全（不良）事件报告1件/10张床位麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品告知率（签署同意书）100%择期手术患者术前平均住院日3天手术安全核查率100%手术风险评估率100%术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术）100%死亡病例讨论率100%疑难病例讨论1次处方合格率95%医院感染患病率10%入出院诊断符合率95手术前后诊断符合率95急危重症抢救成功率80治愈好转率90清洁手术切口甲级愈合率97清洁手术切口感染率1.5临床主要诊断、病理诊断符合率60平均住院日10天床位使用率85-93%床位周转次数2.4次住院患者抗菌药物使用率60%抗菌药物使用送检率（检验样本）50%（特殊级80%）2月份质控小组活动记录活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及发生原因：医疗质量医疗安全医院感染合理用药改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成甲级病历率90%法定传染病报告率100%慢病上报率100%危急值报告登记处理100%出院患者随访率100%医疗安全（不良）事件报告1件/10张床位麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品告知率（签署同意书）100%择期手术患者术前平均住院日3天手术安全核查率100%手术风险评估率100%术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术）100%死亡病例讨论率100%疑难病例讨论1次处方合格率95%医院感染患病率10%入出院诊断符合率95手术前后诊断符合率95急危重症抢救成功率80治愈好转率90清洁手术切口甲级愈合率97清洁手术切口感染率1.5临床主要诊断、病理诊断符合率60平均住院日10天床位使用率85-93%床位周转次数2.4次住院患者抗菌药物使用率60%抗菌药物使用送检率（检验样本）50%（特殊级80%）3月份质控小组活动记录活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及发生原因：医疗质量医疗安全医院感染合理用药改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成甲级病历率90%法定传染病报告率100%慢病上报率100%危急值报告登记处理100%出院患者随访率100%医疗安全（不良）事件报告1件/10张床位麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品告知率（签署同意书）100%择期手术患者术前平均住院日3天手术安全核查率100%手术风险评估率100%术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术）100%死亡病例讨论率100%疑难病例讨论1次处方合格率95%医院感染患病率10%入出院诊断符合率95手术前后诊断符合率95急危重症抢救成功率80治愈好转率90清洁手术切口甲级愈合率97清洁手术切口感染率1.5临床主要诊断、病理诊断符合率60平均住院日10天床位使用率85-93%床位周转次数2.4次住院患者抗菌药物使用率60%抗菌药物使用送检率（检验样本）50%（特殊级80%）4月份质控小组活动记录活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及发生原因：医疗质量医疗安全医院感染合理用药改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成甲级病历率90%法定传染病报告率100%慢病上报率100%危急值报告登记处理100%出院患者随访率100%医疗安全（不良）事件报告1件/10张床位麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品告知率（签署同意书）100%择期手术患者术前平均住院日3天手术安全核查率100%手术风险评估率100%术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术）100%死亡病例讨论率100%疑难病例讨论1次处方合格率95%医院感染患病率10%入出院诊断符合率95手术前后诊断符合率95急危重症抢救成功率80治愈好转率90清洁手术切口甲级愈合率97清洁手术切口感染率1.5临床主要诊断、病理诊断符合率60平均住院日10天床位使用率85-93%床位周转次数2.4次住院患者抗菌药物使用率60%抗菌药物使用送检率（检验样本）50%（特殊级80%）5月份质控小组活动记录活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及发生原因：医疗质量医疗安全医院感染合理用药改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成甲级病历率90%法定传染病报告率100%慢病上报率100%危急值报告登记处理100%出院患者随访率100%医疗安全（不良）事件报告1件/10张床位麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品告知率（签署同意书）100%择期手术患者术前平均住院日3天手术安全核查率100%手术风险评估率100%术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术）100%死亡病例讨论率100%疑难病例讨论1次处方合格率95%医院感染患病率10%入出院诊断符合率95手术前后诊断符合率95急危重症抢救成功率80治愈好转率90清洁手术切口甲级愈合率97清洁手术切口感染率1.5临床主要诊断、病理诊断符合率60平均住院日10天床位使用率85-93%床位周转次数2.4次住院患者抗菌药物使用率60%抗菌药物使用送检率（检验样本）50%（特殊级80%）6月份质控小组活动记录活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及发生原因：医疗质量医疗安全医院感染合理用药改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成甲级病历率90%法定传染病报告率100%慢病上报率100%危急值报告登记处理100%出院患者随访率100%医疗安全（不良）事件报告1件/10张床位麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品告知率（签署同意书）100%择期手术患者术前平均住院日3天手术安全核查率100%手术风险评估率100%术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术）100%死亡病例讨论率100%疑难病例讨论1次处方合格率95%医院感染患病率10%入出院诊断符合率95手术前后诊断符合率95急危重症抢救成功率80治愈好转率90清洁手术切口甲级愈合率97清洁手术切口感染率1.5临床主要诊断、病理诊断符合率60平均住院日10天床位使用率85-93%床位周转次数2.4次住院患者抗菌药物使用率60%抗菌药物使用送检率（检验样本）50%（特殊级80%）上半年质控小组活动总结活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及原因分析：质控内容共发现问题（项）已整改（项）未整改（项）责任人1-医疗质量未整改原因2-医疗安全未整改原因3-医院感染未整改原因4-合理用药未整改原因结果评价（主要对上半年质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：下半年改进目标和措施：上半年科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成甲级病历率90%法定传染病报告率100%慢病上报率100%危急值报告登记处理100%出院患者随访率100%医疗安全（不良）事件报告1件/10张床位麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品告知率（签署同意书）100%择期手术患者术前平均住院日3天手术安全核查率100%手术风险评估率100%术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术）100%死亡病例讨论率100%疑难病例讨论1次处方合格率95%医院感染患病率10%入出院诊断符合率95手术前后诊断符合率95急危重症抢救成功率80治愈好转率90清洁手术切口甲级愈合率97清洁手术切口感染率1.5临床主要诊断、病理诊断符合率60平均住院日10天床位使用率85-93%床位周转次数2.4次住院患者抗菌药物使用率60%抗菌药物使用送检率（检验样本）50%（特殊级80%）7月份质控小组活动记录活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及发生原因：医疗质量医疗安全医院感染合理用药改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成甲级病历率90%法定传染病报告率100%慢病上报率100%危急值报告登记处理100%出院患者随访率100%医疗安全（不良）事件报告1件/10张床位麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品告知率（签署同意书）100%择期手术患者术前平均住院日3天手术安全核查率100%手术风险评估率100%术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术）100%死亡病例讨论率100%疑难病例讨论1次处方合格率95%医院感染患病率10%入出院诊断符合率95手术前后诊断符合率95急危重症抢救成功率80治愈好转率90清洁手术切口甲级愈合率97清洁手术切口感染率1.5临床主要诊断、病理诊断符合率60平均住院日10天床位使用率85-93%床位周转次数2.4次住院患者抗菌药物使用率60%抗菌药物使用送检率（检验样本）50%（特殊级80%）8月份质控小组活动记录活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及发生原因：医疗质量医疗安全医院感染合理用药改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成甲级病历率90%法定传染病报告率100%慢病上报率100%危急值报告登记处理100%出院患者随访率100%医疗安全（不良）事件报告1件/10张床位麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品告知率（签署同意书）100%择期手术患者术前平均住院日3天手术安全核查率100%手术风险评估率100%术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术）100%死亡病例讨论率100%疑难病例讨论1次处方合格率95%医院感染患病率10%入出院诊断符合率95手术前后诊断符合率95急危重症抢救成功率80治愈好转率90清洁手术切口甲级愈合率97清洁手术切口感染率1.5临床主要诊断、病理诊断符合率60平均住院日10天床位使用率85-93%床位周转次数2.4次住院患者抗菌药物使用率60%抗菌药物使用送检率（检验样本）50%（特殊级80%）9月份质控小组活动记录活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及发生原因：医疗质量医疗安全医院感染合理用药改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成甲级病历率90%法定传染病报告率100%慢病上报率100%危急值报告登记处理100%出院患者随访率100%医疗安全（不良）事件报告1件/10张床位麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品告知率（签署同意书）100%择期手术患者术前平均住院日3天手术安全核查率100%手术风险评估率100%术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术）100%死亡病例讨论率100%疑难病例讨论1次处方合格率95%医院感染患病率10%入出院诊断符合率95手术前后诊断符合率95急危重症抢救成功率80治愈好转率90清洁手术切口甲级愈合率97清洁手术切口感染率1.5临床主要诊断、病理诊断符合率60平均住院日10天床位使用率85-93%床位周转次数2.4次住院患者抗菌药物使用率60%抗菌药物使用送检率（检验样本）50%（特殊级80%）10月份质控小组活动记录活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及发生原因：医疗质量医疗安全医院感染合理用药改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成甲级病历率90%法定传染病报告率100%慢病上报率100%危急值报告登记处理100%出院患者随访率100%医疗安全（不良）事件报告1件/10张床位麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品告知率（签署同意书）100%择期手术患者术前平均住院日3天手术安全核查率100%手术风险评估率100%术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术）100%死亡病例讨论率100%疑难病例讨论1次处方合格率95%医院感染患病率10%入出院诊断符合率95手术前后诊断符合率95急危重症抢救成功率80治愈好转率90清洁手术切口甲级愈合率97清洁手术切口感染率1.5临床主要诊断、病理诊断符合率60平均住院日10天床位使用率85-93%床位周转次数2.4次住院患者抗菌药物使用率60%抗菌药物使用送检率（检验样本）50%（特殊级80%）11月份质控小组活动记录活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及发生原因：医疗质量医疗安全医院感染合理用药改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成甲级病历率90%法定传染病报告率100%慢病上报率100%危急值报告登记处理100%出院患者随访率100%医疗安全（不良）事件报告1件/10张床位麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品告知率（签署同意书）100%择期手术患者术前平均住院日3天手术安全核查率100%手术风险评估率100%术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术）100%死亡病例讨论率100%疑难病例讨论1次处方合格率95%医院感染患病率10%入出院诊断符合率95手术前后诊断符合率95急危重症抢救成功率80治愈好转率90清洁手术切口甲级愈合率97清洁手术切口感染率1.5临床主要诊断、病理诊断符合率60平均住院日10天床位使用率85-93%床位周转次数2.4次住院患者抗菌药物使用率60%抗菌药物使用送检率（检验样本）50%（特殊级80%）12月份质控小组活动记录活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及发生原因：医疗质量医疗安全医院感染合理用药改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成甲级病历率90%法定传染病报告率100%慢病上报率100%危急值报告登记处理100%出院患者随访率100%医疗安全（不良）事件报告1件/10张床位麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、自费药品告知率（签署同意书）100%择期手术患者术前平均住院日3天手术安全核查率100%手术风险评估率100%术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术）100%死亡病例讨论率100%疑难病例讨论1次处方合格率95%医院感染患病率10%入出院诊断符合率95手术前后诊断符合率95急危重症抢救成功率80治愈好转率90清洁手术切口甲级愈合率97清洁手术切口感染率1.5临床主要诊断、病理诊断符合率60平均住院日10天床位使用率85-93%床位周转次数2.4次住院患者抗菌药物使用率60%抗菌药物使用送检率（检验样本）50%（特殊级80%）下半年质控小组活动总结活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及原因分析：质控内容共发现问题（项）已整改（项）未整改（项）责任人1-医疗质量未整改原因2-医疗安全未整改原因3-医院感染未整改原因4-合理用药未整改原因结果评价（主要对下半年质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：改进目标和措施：下半年科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成甲级病历率90%法定传染病报告率100%慢病上报率100%危急值报告登记处理100%出院患者随访率100