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第一章护理伦理学及护理道德 本讲主要内容 案例分析宋某某 因患胆结石几次手术均不佳 考虑到有一熟人王某某在某医院任护士长 便转到该院育再行手术 宋某某考虑到应该请一高明医生执刀手术 将一装有1000元的红包送给王护士长 希望疏通关系 做好手术 王护士长首先是拒收 但因患者坚持 只好先收下 术后患者恢复良好 准备出院 此时 王护士长在院领导的陪同下 将红包原封不动地退还给患者 患者和家属十分感激 思考 你如何看待王护士长的行为 开场白 一个由男变女的变性人 前妻拒绝他探视孩子 如果他向法庭申请强制执行 法官如何给他定变性后的角色 提出了关于医学 道德 伦理和社会千丝万缕的联系 第一节护理伦理学的研究对象和内容一 护理伦理学的研究对象护理领域中的道德现象 具体为1 护理人员与患者的关系2 护理人员与其他医务人员的关系3 护理人员与社会的关系4 护理人员与医学科学研究的关系 二 护理伦理学研究的内容1 护理道德的基本理论2 护理道德的基本原则 规范和范畴3 护理道德的实践 二 护理道德的发展 黄帝内经 标志着中国医学护理道德体系的确立 以人的生命为最贵成为医疗和护理的基本准则 讨论 一个关于道德起源的有趣试验 把五只猴子关在一个笼子里 顶上挂有一串香蕉 实验人员安装了一个自动装置 一旦侦测到有猴子要去拿香蕉 马上就会有水喷向笼子 而这五只猴子都会一身湿 首先有只猴子想去拿香蕉 当然 结果就是每只猴子都淋湿了 之后每只猴子在后来的几次的尝试中 发现莫不如此 于是猴子们达到一个共识 不要去拿香蕉 以避免被水喷到 后来实验人员把其中的一只猴子释放 换过去一只新猴子a 这只猴子a看到香蕉 马上想要去拿 结果 被其它四只猴子海k了一顿 因为其它四只猴子认为猴子a会害它们被水淋到 所以制止它去拿香蕉 a尝试了几次 虽被打得满头包 依然没有拿到香蕉 当然 这五只猴子就没有被水喷到 第二节我国护理道德概况1 起源和发展 a 萌芽期 上古至夏商周 神农 尝百草之滋味 水泉之甘苦 令民知所避就 一日而遇七十毒 淮南子 修务训 民有病疾 未知药石 炎帝始味草木之滋味 尝一日而遇七十毒 神而化之 遂作方书 以疗民族 而医道立矣 b 形成期 春秋战国 西汉 无伤也 是乃仁术 孟子梁惠王上 黄帝内经 之 诊四失 疏五过 思想扁鹊之 六不治 思想 黄帝内经 诊四失 指医生治病的四种过失 临证诊治不懂阴阳逆从的道理而妄投药剂 尚未掌握医疗技术 便盲目施用各种疗法 不了解病人的生活习惯 嗜好 居住环境和职业 不注意形体的肥瘦 寒温 不区别性情的勇怯 不懂得用比类异同的方法进行 分析 诊断疾病只凭脉诊 不进行四诊合参 主观片面 黄帝内经 疏五过 医生在诊治上的五种过失 包括不细心进行问诊 对病人的生活环境以及思想情绪不加注意 不了解疾病的起因和经过 不详细分析病情 不了解疾病的起因和经过 不详细分析病情 诊脉又不能掌握关键 不进行分类比较 粗枝大叶 诊断不明 胡乱治疗 引起不良后果 黄帝内经 主要的医德思想 认真传道 得其人为教 是谓失道 传非其人 漫泄天宝 强调素质要求 医生要 上知天文 下知地理 中知人事 人命至重思想 天覆地载 万物悉备 莫贵于人 续 注重现实 反对迷信 治病必求于本 凡治病必察其上下 适其脉候 观其志意 与其产病能 拘于鬼神者 不可以言至德 恶于针石者 不可以言至巧 重视预防 是故圣人不治已病治未病 不治已乱治未乱 此之谓也 夫病已成而后药之 乱已而后治之 譬犹渴而穿井 斗而铸锥 不亦晚乎 扁鹊 六不治 一是依仗权势 骄横跋扈的人不治 二是贪图钱财 不顾性命的人不治 三是暴饮暴食 饮食无常的人不治 四是病深不早求医的不治 五是身体虚弱不能服药的不治 六是相信巫术不相信医道的不治 c 发展期 东汉至隋唐 东汉名医张仲景在 伤寒杂病论 自序 中指出要具有 精究方术 与 爱人知人 的精神唐代名医孙思邈在 千金方 的序例论 大医精诚 篇中 强调医家必须具备 精 和 诚 的境界 医圣张仲景 伤寒杂病论 自序 的医德思想 明确从医的目的 医者要 精究方术 上以疗君亲之疾 下以救贫贱之厄 中以保长全 以养其生 强调严肃认真的态度 医病不能 按寸不及尺 握手不及足 强调广博精深的知识 自非才高识妙 岂能探其至哉 药王孙思邈 大医精诚 的主要医德思想 博极医源 精勤不倦 同情病人 一心赴救 临证省病 至精至微 言行端庄 不皎不昧 尊师重道 勿娇勿妒 d 相对完善期 宋至清 明代陈实功概括的 医家五戒十要 中提出 首先戒大小贫富不等 为妇女看病应有侍者在旁 不可诋毁同道 不可离家游玩 对娼妓等应视为良家子女 不可不尊 清代喻昌的 医门法律 张石顽的 张氏医通 中 医门十戒 医门法律 贡献 把临床诊治的法则称为 法 把针对临床诊治中易犯的错误提出的禁例称为 律 对临床医生的医疗行为进行评价 开创了临床医德评价的先河 开始尝试理论化 第一个提出 笃于情 的医德核心思想 医仁术也 仁人君子 必笃于情 笃于情 则视人犹己 问其所苦 自无不到之处 揭示出医德情感在医德品质形成过程中的地位和作用 2 中国传统医学道德的主要内容 1 仁爱救人 赤诚济世的事业准则 指出此乃作为一名医生必须具备的基本德性 清代名医费伯雄说 欲救人学医则可 欲谋利学医则不可 2 清廉正直 不图钱财的道德品质 清廉正直的美德包括四方面内容 3 虚心好学 刻苦钻研的学习作风 徐春甫的 古今医统 说 医本活人 学之不精 反为夭折 指出医术高超的重要性 2 中国传统医学道德的主要内容 续 4 认真负责 一丝不苟的服务态度 用药如用兵 用药如用刑 医生要谨慎诊治 多方思考 5 不畏权贵 忠于医业的献身精神 许多名医如 华陀 李时珍 孙思邈 傅青主等 弃官从医 热心为病人服务 6 不断总结 勇于创新的精神 金元四大派的特点是创新 清代名医王清任所著 医林改错 对解剖学的发展起到了重要作用 3 中国传统医学道德的特点 1 受儒家文化的影响显著a 仁爱救人 的行医准则 孔子在 论语 学而 中说 弟子入则孝 出则悌 谨而信 泛爱众而亲仁 b 内省 慎独的医学道德修养方法 喻昌说 医 仁术也 仁人君子必笃于情 笃于情 则视人犹己 问其所苦 自无不到之处 c 推己及人 与 易地以观 的医学道德情感 清代名医费伯雄说 我欲有疾 望医之相救者何如 我之父母妻子有疾 望医之相救者何如 易地以观 则利心自淡矣 2 坚持辨证施治的整体医学观 注重心理 社会 自然因素对疾病的影响 4 中国传统医学道德的局限性 1 受到封建伦理糟粕的影响明代李梴著的 医学入门 习医规格 中介绍 如诊妇女 须托其至亲先问症色与舌 及所饮食 然后随其所便 或症重而就床隔帐诊之 或症轻而就门隔帏诊之 亦必以薄纱罩手 贫家不便 医者自袖薄纱 4 中国传统医学道德的局限性 续 2 受道教天道承负 因果报应思想的影响陈实功在 医家五戒十要 中写道 人之受命于天 不可负天之命 凡欲进取 当知彼心顺否 体认天道顺逆 凡顺取 人缘相庆 逆取 子孙不吉 为人何不轻利远害 以防还报之业也 3 受佛教伦理思想的消极影响孙思邈认为 虽日贱畜贵人 至于爱命 人畜一也 损彼利己 物情同患 况于人乎 夫杀生救生 去生更远 1 济世救人 仁爱为怀的思想2 淡泊名利 廉洁无私地道德品质3 稳重端庄 温雅和蔼的仪表风度4 勤奋钻研 不耻下问的治学精神5 谦虚谨慎 一丝不苟的服务态度 二 护理道德的优良传统 第三节国外护理道德概况 1 古希腊医学道德 希波克拉底 西医之父 西方医德的奠基人 hipppocrates bc460 377年 希波克拉底誓言 希波克拉底誓言 古代西医开业时宣读的誓词 我要遵守誓约 矢志不渝 对传授我医术的老师 我要像父母一样敬重 对我的儿子 老师的儿子以及我的门徒 我要悉心传授医学知识 我要竭尽全力 采取我认为有利于病人的医疗措施 不能给病人带来痛苦与危害 我不把毒药给任何人 也决不授意别人使用它 我要清清白白地行医和生活 无论进入谁家 只是为了治病 不为所欲为 不接受贿赂 不勾引异性 对看到或听到不应外传的私生活 我决不泄露 誓言的主要医德思想 强调医疗行为的目的是为病人服务 医生最高的职责是为病人解除病痛 恢复健康 敬重同道 注重医生的品格修养 强调不能做损害病人利益的事 严格保守医之秘密 2 古罗马医学道德 盖仑 galen 约130 200年 作为医师 不可能一方面赚钱 一方面从事伟大的艺术 医学 3 古阿拉伯医学道德 犹太人迈蒙尼提斯 maimonides 1135 1204年 迈蒙尼提斯祷文 愿吾视病人如受难之同胞 迈蒙尼提斯祷文 事功难且巨 愿神全我功 若无神佑助 人力每有穷 启我爱医术 复爱世间人 存心好名利 真理日沉沦 原绝名利新 服务一念诚 神清求体健 尽力医病人 无分爱与憎 不问富与贫 凡诸疾病者 一视如同仁 祷文 的主要思想 为了世人的生命和健康 要时刻不忘医德 不要为贪欲 虚荣 名利所干扰而忘却为人类谋幸福的高尚目标 启我爱医术 复爱世间人 愿绝名利心 服务一念诚 无分爱与憎 不问富与贫 凡诸疾病者 一视如同仁 4 古印度医学道德 印度外科鼻祖妙闻撰写的 妙闻集 中提出 医生要有四德 正确的知识 广博的经验 聪明的知觉和对患者的同情 印度内科鼻祖罗迦撰写 罗迦集 也有四德的提法 它们都体现了医学人道主义的精神 二 近代护理道德 一 近代社会的医学道德发展背景 1 社会背景 文艺复兴 运动中 人道 思潮兴起 以人为中心的思想逐渐取代以神为中心的思想 孕育和产生了近代文化 促进了近代科学技术的迅猛发展 创造了近代物质文明和精神文明 人道主义 也被正式引入医学 作为医学伦理原则渗入到医疗活动的各个领域 成为更为广阔范围内的医业行为活动的规范和准则 2 科学背景17世纪 英国医师哈维 harvey 1578 1657年 用实验方法发现了血液循环 于1628年发表了 心血运动论 从此 医学作为一门应用科学 得以飞速的发展和长足的进步 从而由古代经验医学发展到近代实验医学 医学由个体水平 发展到器官 组织 细胞 亚细胞以至生物大分子水平 医学道德由古代医家的个人修养 发展到医疗组织集体遵循的道德原则和行为规范 二 近代社会的医学道德发展简况 1791年 英国帕茨瓦尔 percival 1740 1804年 专为曼彻斯特医院起草了 医院及医务人员行动守则 并著 医学伦理学 于1803年出版 这成为医学界制订医学道德教育标准和医学道德守则的基础和依据 医学职业化 医学行业协会成立 一系列医学行业内的医学道德规范出现 医学道德的研究逐渐学科化 1932年 宋国宾主编出版 医业伦理 是我国第一部较为系统的医学伦理学著作 护理学逐渐发展成为相对独立的学科南丁格尔 florencenightingale 护理札记 1946年改名为 护理的艺术 为护理伦理学的形成打下坚实基础 南丁格尔誓言 格瑞特 美 编写是护理界的 希波克拉底誓言 护理史上第一个国际性的护士伦理准则 南丁格尔誓言 我谨以至诚在上帝和众人面前宣誓 终身纯洁 忠于职守 我将不做有害之事 不用任何有毒药品 我将尽力提高业务水平 保守治疗中的病人和家属的秘密 我将忠诚地协助医师的工作 献身于患者的福利事业 三 近代社会医学道德的基本内容 1 强调医学美德 并出现理论化 系统化趋势科特郎基 giovannicodronchi 1547 1628年 强调医师如何避免在医疗中做出不道德的事情 英国爱丁堡大学医学教授格里高利 j gregory 1724 1773年 强调应将对医师的道德判断建立在道德哲学 伦理学 的基础上 德国医师胡弗兰德 hufeland 1762 1836年 指出 医师活着不是为了自己 而是为了别人 不要追求名誉和个人利益 而要用忘我的工作来救治别人 救死扶伤 治病救人 不应怀有别的个人目的 三 近代社会医学道德的基本内容 续 2 注重调节医际关系3 产生预防医学道德 开始关注公共卫生4 提出公民的健康权利18世纪90年代 法国的健康委员会和穷人委员会都声称 法国同胞都有平等权 在及时 免费 稳妥 全面的医疗方面 一视同仁 三 现代护理道德 一 现代医学道德概况 二战以来 特别是20世纪60年代以来 由于生物医学技术的进一步发展 人们对生命科学和卫生保健领域中的伦理思考已突破了医疗领域的范围 生命伦理学的兴起 使人们不得不重新思考医学伦理中的新问题 二 现代医学伦理的基本内容 1 诞生了一系列国际性的医学伦理规范2 出现生命伦理学 1948年 医学伦理学日内瓦协议法 1969年修订 形成著名的医学伦理学 日内瓦宣言 1949年 世界医学会在伦敦通过了 世界医学会国际医学道德守则 1953年7月 国际护士会制定了 护士伦理学国际法 1965年6月在德国法兰克福大议会会议修订并采纳1964年在芬兰赫尔辛基召开的18届世界医学大会上通过了 赫尔辛基宣言 1968年8月 世界医学大会第22次会议 在澳大利亚悉尼通过悉尼宣言 1972年10月 第十五次世界齿科医学会议在墨西哥举行 通过了 齿科医学伦理的国际原则 1975年10月 在东京召开的第二十九届世界医学大会上 通过了 东京宣言 1977年 在夏威夷召开的第六届世界精神病学大会 通过了关于精神病医师道德原则的 夏威夷宣言 1978年 在前苏联的阿拉木图 提出了 阿拉木图宣言 1984年 世界卫生组织在加拿大渥太华通过了 渥太华促进健康宣言 1988年 世界医学教育会议通过 爱丁堡宣言 1996 国际人类基因组 hugo 的伦理 法律和社会问题 elsi 委员会起草 由hugo海德堡会议批准 遗传研究正当行为的声明 1997年11月 国际人类基因组 hugo 的由伦理 法律和社会问题 elsi 委员会改名的伦理委员会 在伦敦会议通过 关于dna取样 控制和获得的声明 1997年 联合国教科文组织大会29届会议于11月11日通过 世界人类基因组与人权宣言 1999年3月 国际人类基因组 hugo 的伦理委员会发布了 关于克隆的声明 thenurembergcode 在纽伦堡 美国军事法庭对在集中营犯下暴行的纳粹医生进行了审判 1945 法官们对审判的解释形成了 纽伦堡法典 1946 医学专家的证词起了很大作用 例如a c ivy和其他的美国医学专家的证词说 当时流行的标准包括风险最小化 和确保受试者能自由 知情地给予同意 纽伦堡法典 共10条 第一条就明文规定 thevoluntaryconsentofthehumansubjectisabsolutelyessential 1945 11 20 1946 10 1其中一项就是对纳粹医生的审判 22名被告中有12人被判处死刑 7人被判徒