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中国痴呆诊疗指南解读 1 1 痴呆的定义 常见病因2 阿尔茨海默病的病理 临床特征3 路易体痴呆 血管性痴呆的临床特点及其区别4 痴呆的治疗与管理 提纲 2 痴呆 Dementia 是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征 概念 认知损害包括 记忆 语言 视空间功能不同程度受损概括 计算 判断 综合 解决问题能力降低在病程某一阶段常伴精神 行为和人格异常智能损害足以干扰病人日常生活或社会职业功能 3 一种综合征 由于脑功能障碍而产生的获得性智能障碍综合征 后天的智能持续障碍 而非先天性精神发育迟滞 强调持续状态 谵妄 抑郁 急性记忆损害 可逆性 强调意识清楚 痴呆定义的解读 4 痴呆发病率 患病率随年龄增长国外调查 痴呆患病率 60岁以上人群 1 4 平均每5年翻一番 85岁以上达40 以上 流行病学 我国 65岁以上人群 痴呆患病率7 8 老年化社会来临 痴呆患病率将上升 5 变性病阿尔茨海默病 AD 路易体痴呆 LBD 额颞叶痴呆 FTD 帕金森病 PD 正常压力脑积水NPH多系统萎缩 MSA 可治性病因营养缺乏 叶酸 维生素B12缺乏甲状腺功能低下 非变性病 血管性痴呆感染性痴呆代谢性脑病中毒性脑病 痴呆的常见原因 6 诊断思路 是否痴呆 判断痴呆的程度分析痴呆的原因 7 认知功能障碍和痴呆的诊断步骤 8 痴呆综合征三大原因 阿尔茨海默病 AD 路易体痴呆 LBD 血管性痴呆 9 阿尔茨海默病 Alzheimerdisease AD 病因不明的神经系统变性病痴呆最常见的病因Alzheimer 1907 首先描述 概念 1阿尔茨海默病 10 概念 患病率随年龄增高而增高65岁以上约5 85岁以上20 患病率性别差异不显著男性与女性经年龄校正的患病率相等 AD的人口学特征 AD通常为散发 约5 AD患者有明确家族史 11 AD病因迄今不明 可能与遗传 环境因素有关 病因 发病机制 环境因素 文化程度低 吸烟 脑外伤 重金属接触史等长期用雌激素 非甾体抗炎药可能有保护作用 遗传因素 FAD为常染色体显性遗传21 14 19 1号染色体某些基因突变与AD有关 12 病因 发病机制 13 AD的发病机制 14 病理 AD大体病理特征 颞 顶 前额叶萎缩 正常脑 AD脑 15 AD的组织病理学特征 病理 老年斑 SP 神经原纤维缠结 NFTs 神经元丢失伴胶质细胞增生神经元颗粒空泡变性血管淀粉样变 16 AD起病隐匿 临床表现 核心症状 记忆减退 计算障碍时间 地点定向障碍 迷路语言 命名障碍社会能力下降 不能正常工作或家庭理财 近记忆障碍 远记忆障碍 17 晚期 临床表现 癫痫发作锥体外系症状 肌强直 运动迟缓等尿便失禁 认知功能减退更明显精神症状突出 古怪行为社会功能异常明显 18 辅助检查 ELISA检测 脑脊液tau蛋白升高和 b淀粉样蛋白降低 CT MRI 脑皮质萎缩明显 海马及内侧颞叶 基因检测 为诊断提供参考APP PS 1或PS 2基因检测可确诊FADApoE4基因检测可作为散发性AD的参考依据 19 MRI检查 正常 AD 20 MRI检查 双侧颞叶 海马萎缩 21 Alzheimer病PET表现 左 健康人 右 Alzheimer病患者 辅助检查 22 A 示踪剂 PIB PET ADTgmice SubjectswithPIB PETshownwithA deposition 23 诊断 鉴别诊断 1 诊断 临床诊断主要根据 详细病史临床症状神经心理学量表检查神经影像学相关基因突变检测等 诊断准确性 85 90 24 常用的诊断标准 国际疾病分类第十版 ICD 10 美国精神病学会精神障碍诊断 统计手册 DSM R 美国神经病学 语言障碍 卒中 老年性痴呆和相关疾病学会 NINCDS ADRDA 1 诊断 诊断 鉴别诊断 25 NINCDS ADRDA标准 2007年LancetNeurology 一 很可能AD的标准核心诊断标准加上一个或多个支持性特征 1 核心诊断标准 出现早期严重的情景记忆损害 包括以下特征 1 缓慢的进行性记忆减退超过6个月 2 严重的情景记忆损害的客观证据 主要为回忆受损 通过暗示或再认测试不能显著改善或恢复正常 3 情景记忆损害可与其他认知功能改变独立或相关 26 NINCDS ADRDA标准 2 支持性特征 1 颞中回萎缩的表现 MRI见海马 内嗅皮质 杏仁核体积缩小 2 异常脑脊液生物标记 淀粉样蛋白1 42浓度降低 tau蛋白浓度升高 或磷酸化tau蛋白升高 或三者组合 3 PET功能影像的特异度 双侧颞顶叶葡萄糖代谢率降低 或匹兹堡复合物B PIB 或18F FDDNP证实有A 沉积 4 直系亲属中有明确的AD相关的常染色体显性突变 27 NINCDS ADRDA标准 二 排除标准 1 病史 1 突然起病 2 早期出现步态障碍 癫痫发作 行为改变 2 临床特征 1 局灶性神经系统体征 如偏瘫 感觉丧失 视野缺损 共济失调 2 锥体外系症状 3 其他记忆及相关症状的疾病 1 非AD性痴呆 2 严重抑郁 3 脑血管病 4 中毒和代谢异常 5 与感染性或血管性相一致的颞中回MRI的FLAIR或T2信号异常 28 NINCDS ADRDA标准 三 确诊AD的标准 临床及组织病理学 尸检或活检 均符合AD标准 病理标准参照NIA Reagan标准 临床及遗传基因学证据 APP PSEN1 PSEN2被证实是早发AD的致病基因 均符合AD标准 29 神经心理量表 筛选量表 简易精神量表 MMSE 蒙特利尔量表 MoCA 综合评估量表 韦氏成人智力量表 CDR GDS Alzheimer病评估量表等 临床总体印象评估量表 CIBIC plus 特定的认知功能检查 记忆 执行功能等 ADAS Cog 精神行为量表 神经精神问卷 Hamilton抑郁量表等 30 推荐快速筛查量表组合 简易精神状态检查量表 MMSE 综合认知功能画钟试验 执行功能和视空间功能日常生活量表 ADL 日常生活能力临床痴呆评定量表 CDR 临床试验中的功能结局评估 31 简易精神量表 MMSE 项目 时间定向地点定向即刻记忆注意力 计算延迟记忆阅读理解语言视空间 32 简易精神状态量表 MMSE 间隔3 5分钟后再问 33 结果判定 34 MMSE评定注意事项 要向被测试者直接询问 注意不要让其它人干扰检查 老人容易灰心或放弃 应注意鼓励 一次检查需5 10分钟 35 画钟试验 CDT CDT要求病人在白纸上独立画一个钟表的表盘 把放在正确的位置上 并用表针标出指定时间的位置 CDT的计分方法有很多种 四分法 六分法 七分法 十分法 二十分法等 其中最常用最简便的是四分法 1 画出闭锁的圆 1分 2 将数字安放在正确的位置 1分 3 表盘上包括全部12个正确的数字 1分 4 将指针安放在正确的位置 1分 4分表明认知水平正常 3分表明认知水平轻度下降 0 2分则表明认知水平明显下降 36 临床痴呆评定量表 CDR 该量表评定的领域包括记忆 定向力 判断与解决问题的能力 工作和社会交往能力 家庭生活和个人业余爱好 独立生活自理能力 根据总的评分标准将六项能力的评定综合成一个总分 其结果以0 0 5 1 2 3分表示 分别判定为正常 可疑 轻 中 重度等五级 37 日常生活能力量表 38 高同型亮氨酸血症 糖尿病 高胆固醇血症 他汀类 非甾体类抗炎药 抗氧化剂 体力活动 MCI 早期AD 致病因素 保护因素 认知活动 AD型痴呆 脑功能储备 高血压 治疗 39 1 乙酰胆碱酯酶 AChE 抑制剂 副作用 中枢症状 头晕胃肠道症状 恶心 呕吐 腹泻等 AD脑胆碱能神经元通路变性 AChE耗损AChE抑制剂可轻微改善认知功能 治疗 美国AAN指南一线药物 40 多奈哌齐 安理申 5 10mg 1次 日 起始量2 5 5mg睡前口服 若影响睡眠可改为早上 饭后服用可以据情况灵活调整加量时间卡巴拉汀 艾斯能 1 5 6mg 2次 日加兰他敏 4 12mg 2次 日石杉碱甲 1 乙酰胆碱酯酶 AChE 抑制剂 治疗 唯一全程治疗AD药物 41 改善脑循环 代谢药可能对早期AD有轻微疗效银杏 都可喜 谷氨酸受体拮抗剂 美金刚10 20mg 2次 日 滴定式渐加量抗氧化剂 司林吉兰 维生素E钙离子拮抗剂 尼莫地平30mg tid脑代谢赋活剂 尼麦角林 吡拉西坦 茴拉西坦 2 神经保护性治疗 治疗 42 尽量维持生活能力 积极参与社会活动加强家庭和社会对病人的照顾和帮助对肢体强直等进行康复治疗和训练 3 社会 康复 智能训练 减少外出 以防迷路和走失 治疗 43 2血管性痴呆 血管性痴呆 vasculardementia VaD 各种脑血管疾病导致的认知功能障碍综合征 我国VaD所占比例较高 患病率仅次于AD 44 病因 发病机制 血管病变 脑动脉粥样硬化 糖尿病 高血压 卒中史可提示 1 病因 神经变性 部分病人可能合并神经变性 低文化程度 高龄 45 梗死脑组织过大关键部位梗死 额叶 颞叶 边缘皮质下小动脉性多发腔隙梗死 SVD 病因 发病机制 2 发病机制 SVD是VaD中最常见类型 占40 46 病理 脑动脉粥样硬化脑梗死弥漫性 局限性皮质或皮质下多发腔隙性梗死大面积梗死灶关键部位梗死 丘脑 边缘脑 额叶等脑白质疏松脑萎缩 侧脑室扩大 脑血管病变是VaD的基础出血性或缺血性 缺血性多见 47 有卒中史 临床表现 智能衰退达到痴呆程度 病史 MMSE测查 与AD相比 VaD执行功能损害较重时间 地点定向 事件或语义记忆损害较轻可表现表情淡漠 少语 焦虑 抑郁 欣快等合并皮质 皮质下损害表现 波动性病程或阶梯式恶化 48 神经影像学支持VaD的证据 多发性梗死单一大面积脑血管病关键部位脑血管病皮质下脑室旁白质疏松 leukoaraiosis 临床表现 49 AD与VaD表现的区别 50 海金斯基缺血评分 HIS 51 改善认知功能 类同AD 控制血压 抗血小板制剂 改善脑血液循环 神经细胞保护 脑代谢赋活剂 康复 社会功能训练 参与社交 回归社会 治疗 52 临床 病理表现介于PD与AD之间 Okazaki 冈崎 1961 首先描述病理特征 神经细胞中发现路易小体 神经变性病临床特征 波动性认知障碍 视幻觉 帕金森综合征 3路易体痴呆 DLB 53 路易体痴呆定义 幻觉 痴呆症状出现至少6个月以上 伴随一定时期的精神错乱 尤其是视觉的 经常摔倒自发的椎体外系体征 如强直或运动缓慢和运动减少对神经安定类药物敏感性增加进展较迅速 54 临床表现 波动性认知障碍形象的视幻觉帕金森综合征 路易体痴呆 DLB 的临床三大表现 55 诊断 鉴别诊断 1 诊断 DLB临床诊断必备条件 进行性认知功能减退 影响社会 工作能力 具有以下3项中2项 1 波动性认知障碍 注意力 警觉障碍波动最明显2 反复发作的视幻觉3 同时或之后发生帕金森综合征 56 一 波动性的进行性的认知功能障碍 进行性的认知功能下降影响正常的社会和职业活动是诊断DLB的核心特征 这种下降具有明显的波动性 其醒觉性方面的波动较明显 波动的时间和程度可不相同 快则几分钟 慢则几周或几个月 57 二 自发性的帕金森病样症状 1 在DLB中 50 以上有帕金森病样症状 一般认为先有痴呆 后有锥体外系症状 诊断为DLB 若早期出现椎体外系运动障碍症状 多巴胺类药物治疗有效 认知障碍晚期出现 宜诊断为帕金森病痴呆 2 DLB与原发性PD均对左旋多巴有效 3 锥体外系症状中运动迟缓 肌强直多见 另外还可表现为低音调言语 面具脸 前倾姿势 慢细碎步 静止性震颤和症状的左右不对称性较为少见 58 三 精神症状 1 视幻觉最常见 这种幻觉的存在也具有波动性 在病程中时好时坏 有时视幻觉的产生与治疗帕金森病的药物有关 当停药后症状可以减轻甚至消失 但随痴呆的发展 数月或数年后视幻觉和妄想可再次出现 甚至更加严重 2 谵妄与抑郁谵妄多有固定的 复杂 希奇古怪的内容 DLB瞻望的发生率比AD及PD均高 抑郁发生率高于AD 而与PD无区别 59 DLB的辅助检查 DLB的影像学检查无特异性 仅有鉴别诊断意义 DLB早期脑电图可发生非特异性改变 有时脑电图可见短暂的额叶 颞叶爆发慢活动 是一种有价值的诊断特征 可能与症状的波动性有关 SPECT检查 DLB患者有双颞叶皮层低灌注 也可有枕叶低灌注 CT MRI可见弥漫性脑萎缩 偶尔可见额叶萎缩较明显 极少数病人有皮质下异常信号 据认为与白质退行性变有关 60 DLB的鉴别诊断 与AD晚期两者难以鉴别 早期及中期可从下述三方面进行鉴别DLB执行功能和视空间功能损害非常明显 记忆障碍较轻 同时认知功能的波动性非常突出 AD相反 AD的视幻觉不如DLB的鲜明生动 妄想内容也不如DLB的那么丰富多彩 轻中度AD病人一般无帕金森综合