【精品】ppt资料---妊娠期甲状腺疾病的挑战与对策.ppt

妊娠期甲状腺疾病 中南大学湘雅三医院内分泌科莫朝晖 目录 妊娠期甲状腺疾病概述各妊娠期甲状腺疾病的病因 危害及治疗对策妊娠期亚临床甲减妊娠期低甲状腺素血症妊娠期甲功正常的tpoab阳性妊娠期亚临床甲亢妊娠期甲状腺疾病的预防 筛查建议 目录 妊娠期甲状腺疾病概述各妊娠期甲状腺疾病的病因 危害及治疗对策妊娠期亚临床甲减妊娠期低甲状腺素血症妊娠期甲功正常的tpoab阳性妊娠期亚临床甲亢妊娠期甲状腺疾病的预防 筛查建议 甲状腺疾病是妊娠妇女最常见的疾病之一 甲状腺疾病患病率 妊娠前半期甲状腺疾病患病率 shanzy chenyy tengwp etal astudyformaternalthyroidhormonedeficiencyduringthefirsthalfofpregnancyinchina eurjclininvest 2009 39 37 42 妊娠期亚临床甲状腺疾病的主要存在形式 单纯低t4血症 ft4 正常参考范围10个百分位水平 tsh在正常范围0 15 2 0miu l1 1 popvj etal lowmaternalfreethyroxineconcentrationsduringearlypregnancyareassociatedwithimpairedpsychomotordevelopmentininfancy clinendocrinol oxf 1999 50 149 55 甲状腺激素对胚胎生长发育起重要作用 加速细胞内氧化促进机体新陈代谢增加酶活力促进脂肪分解及利用促进糖原吸收 分解及利用促进蛋白质合成等 1 韩静 等 胎儿生长受限与甲状腺素变化的相关性研究及意义 西部医学 2010 22 6 1065 1066 2 马宁耶 等 妊娠早期甲状腺激素对胎儿脑发育的作用 医学理论与实践 2007 20 11 3 母体和胎儿的甲状腺功能 国外医学妇产科学分册 1996 23 3 165 167 是胚胎生长发育必需物质1对胚胎神经发育起着十分重要的作用2 妊娠前半期 母体甲状腺激素水平正常是保证胎儿神经系统发育正常的基础 妊娠1 20周 妊娠21 40周 morrealedeescobarg etal isneuropsychologicaldevelopmentrelatedtomaternalhypothyroidismortomaternalhypothyroxinemia jclinendocrinolmetab85 3975 3987 妊娠前半期 胎儿大部分cns已发育 母体甲减导致胎儿早期甲状腺素缺乏影响胎儿神经系统发育及出生后智力水平 andersongw thyroid 2003 13 11 1039 1049 caseybm etal obstetgynecol 2005 105 239 245 allanwc etal jmedscreen 2000 7 127 130 母体甲状腺功能减退将影响胎儿的初期神经发育 胎儿出生后的智力缺陷不易纠正妊娠甲减危害不仅仅表现在短期 而更令人担忧的是对后代智力发育的影响 甲状腺指标 肾脏碘清除率增加碘充足地区 对甲状腺肿发病率的影响可能最小碘缺乏地区 可能会导致 妊娠期甲状腺肿 妊娠早期人绒毛膜促性腺激素 hcg 水平增加 tsh浓度相应下降血清甲状腺结合球蛋白水平增加tt4水平升高ft4水平变化不大 妊娠期间甲状腺的生理变化 haradaa jclinendocrirolmetab 1979 hcg tsh hcg对妊娠期tsh水平的影响 甲状腺指标 burrowetalnengljmed331 1072 1994 妊娠期孕妇及其胎儿的甲状腺功能的生理改变 tsh 目录 妊娠期甲状腺疾病概述各妊娠期甲状腺疾病的病因 危害及治疗对策妊娠期亚临床甲减妊娠期低甲状腺素血症妊娠期甲功正常的tpoab阳性妊娠期亚临床甲亢妊娠期甲状腺疾病的预防 筛查建议 亚临床甲减的主要原因 自身免疫甲状腺炎甲亢治疗后 手术切除或131碘治疗 甲状腺癌术后美国9471例的妊娠妇女调查 t2期测定tsh 55 的亚临床甲减的原因是自身免疫甲状腺炎 allanwcetal jmedscreen 7 127 130 2000 妊娠期亚临床甲减的病因 shanzy etal eurjclininvest 2009 39 37 42 妊娠期tpoab阳性组的亚临床甲减发病率高 妊娠前半期 亚临床甲减中28 86 为tpoab阳性 与对照组相比 均为p 0 05 亚临床甲减发病率 妊娠周数 亚临床甲减与对胎儿及母体的不良结局 母体不良结局早产 34周 胎盘早剥胎儿不良结局入住新生儿监护室呼吸窘迫综合症 brianm casey etal subclinicalhypothyroidismandpregnancyoutcomes obstetgynecol2005 105 239 45 纳入404例亚临床甲减患者 探讨亚临床甲减对于母体不良结局及胎儿不良结局的风险 注意 亚临床甲状腺功能亢进不与任何产科问题相关 妊娠期亚临床甲减增加产科并发症 产科结局 p 0 011 p 0 026 brianm casey etal subclinicalhypothyroidismandpregnancyoutcomes obstetgynecol2005 105 239 45 妊娠期亚临床甲减显著影响后代智力发育 111 45 118 00 111 26 117 57 前瞻性研究 妊娠8周入组 亚临床甲减组38例 正常对照组30例 比较20 30月其后代智力发育 亚临床甲减组较对照组后代智力和运动发育指数分别降低6 55和6 31分 p 0 01 薛海波等 中华内分泌代谢杂志26卷2010 妊娠合并亚临床甲减可引起产科并发症 b级推荐 证据充足 forobstetricaloutcome uspstfrecommendationlevelisb evidenceisfair grade1 妊娠合并亚临床甲减引起的后代智力发育迟缓 i级推荐 forneurologicaloutcome uspstfrecommendationlevelisi managementofthyroiddysfunctionduringpregnancyandpostpartum anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline jcem92 8 supplement s1 s47 2007 2007年美国内分泌学会 妊娠期和产后甲状腺功能异常的处理指南 指出 妊娠合并亚临床甲减导致产科并发症及胎儿智力发育迟缓 妊娠期低甲状腺素 t4 血症的病因 instituteofmedicine academyofsciences washington dc nationalacademypress 2001 258 89 who iccidd unicef 2nded geneva switzerland who 2007 妊娠期妇女碘需要量增加合成更多的t4维持循环ft4水平正常tbg合成增多 tt4增加约1 5倍t4在胎盘中转换为rt3 消耗的碘增多胎儿甲状腺激素合成需要12周后胎儿合成的th逐渐增多 母体提供的th逐渐减少 到出生时仅占10 母体的肾脏碘清除率 ric 增加 妊娠期碘营养与甲状腺功能 碘营养充足时甲状腺内碘储备充足 可以满足妊娠期th增加的需求 生理性适应 变化 tg水平升高血清th在正常下限甲状腺体积无改变中度或重度碘缺乏时病理性的改变 t4水平降低 低t4血症 tsh水平升高甲状腺体积增大15 30 结节形成病理性变化与缺碘的程度相平行 popvj etal lowmaternalfreethyroxineconcentrationsduringearlypregnancyareassociatedwithimpairedpsychomotordevelopmentininfancy clinendocrinol oxf 1999 50 149 55 妊娠合并临床 亚临床甲减导致后代智力发育减低pop研究1999 ft4 9 8pmol l ft4 10 4pmol l 对妊娠12周的妇女进行ft4检测 并在婴儿出生后10个月时对其神经精神系统的发育进行评价 结果妊娠12周时ft4水平位于5个百分位点和10个百分位点以下的孕妇 其后代神经精神系统评分较其他孩子分别低14 1和7 4分 神经精神系统评分 较正常儿童低14 1分 较正常儿童低7 4分 n 11 n 22 前瞻性研究 母亲随访3年 儿童随访到2岁 评价母亲早期妊娠 12周 时伴低甲状腺素血症 ft4 正常参考范围10 tsh0 15 2 0miu l 对于后代智力发育及运动能力的影响 结果母体低t4血症 其后代在1岁 2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照组 popvj etal maternalhypothyroxinaemiaduringearlypregnancyandsubsequentchilddevelopment a3 yearfollow upstudy clinendocrinol oxf 2003sep 59 3 282 8 妊娠合并临床 亚临床甲减导致后代智力发育减低 p 0 004 p 0 02 p 0 005 p 0 02 评分 评分 1岁儿童 2岁儿童 鹿特丹后代研究 妊娠早期母体低t4血症与幼儿认知能力的关系 jcem 201095 4227 4234 鹿特丹后代研究 诊断标准 jcem 201095 4227 4234 诊断标准 妊娠早期母体tsh正常范围为0 03 2 5mu lft4正常范围参照非妊娠妇女ft4参考范围11 25pmol l轻度低t4血症 母体tsh水平正常 ft4浓度低于第10百分位数 ft42 5mu l ft425pmol l甲状腺疾病患病率 甲亢0 8 甲减1 5 轻度低t4血症8 5 重度低t4血症4 3 鹿特丹后代研究 妊娠早期低t4血症影响幼儿语言和非语言能力 jcem 201095 4227 4234 重度低t4血症预示在两个时间点出现语言表达迟滞的危险性更大 探讨母体低甲状腺素血症和早期妊娠母体tsh及ft4水平对于后代早期认知功能的影响 纳入3659例儿童及母亲 妊娠13周tsh正常 轻度或重度低甲状腺素血症分别定义为ft4 正常参考范围10 ft4 正常参考范围5 研究表明母体妊娠伴低甲状腺血症是后代早期认知延迟的危险因素 18个月 30个月 混合在一起 妊娠期亚临床甲减及低t4血症的治疗 l t4治疗可显著改善妊娠结局 推荐l t4干预治疗产科妊娠期亚临床甲减 2007年美国内分泌学会 妊娠期和产后甲状腺功能异常的处理指南 推荐 妊娠期亚临床甲减应早期足量给予t4治疗 managementofthyroiddysfunctionduringpregnancyandpostpartum anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline jcem92 8 supplement s1 s47 2007 妊娠期甲状腺功能的治疗目标 血清tsh水平第一阶段 0 1 2 5miu l第二阶段 0 2 3 0miu l第三阶段 0 3 3 0miu l 2011美国甲状腺学会 妊娠期甲状腺疾病诊治指南 充分的l t4替代治疗可显著降低自发流产和早产发生率 51例妊娠甲减患者 16例为临床甲减 35例为亚临床甲减 应用l t4治疗 充分的治疗定义为治疗后tsh为4miu l 不充分的治疗定义为治疗后tsh 4miu l m abalovich etal overtandsubclinicalhypothyroidismcomplicatingpregnancy thyroid 2002 12 1 63 68 lt 4治疗改善后代智力发育 lt 4治疗后 治疗组与对照组iq评分无差异 儿童iq评分 iq 85的儿童比例 p 0 06 p 0 20 p 0 005 p 0 08 p 0 90 p 0 007 注 图中所有p值均为对照组相比 儿童iq评分 iq 85的儿童百分比 队列研究 入选62例妊娠期间血清tsh水平高的妇女 应用韦氏儿童智力测验对这些妇女的孩子 7 9岁 进行测试 对照组为124例tsh水平正常妇女出生的孩子 比较器iq评分及iq 85的儿童比例 haddowetal 1999 nejm 妊娠应用优甲乐有效补充甲状腺素 对孕妇及胎儿安全无忧 在妊娠期药品安全分级目录中 优甲乐为安全性与维生素同类 对孕妇和胎儿无害对于母体甲减而言 推荐的治疗方法是口服左旋甲状腺素 强烈建议不要应用其他甲状腺产品制剂如三碘甲腺原氨酸 t3 或是干甲状腺片 a类证据 2011美国甲状腺学会 妊娠期甲状腺疾病诊治指南 如果调整l t4剂量或tsh 3 0miu l 每2 4周测定tsh达标的时间越早越好 最好在妊娠8周之内 tsh达标以后 每6 8周监测tsh tt4和ft4l t4应当避免与离子补充剂 含离子多种维生素 钙剂和黄豆食品等同时摄入 应间隔4小时以上分娩后l t4剂量降至妊娠前水平 并在产后6周复查tsh l t4治疗期间的注意事项 jclinendocrinolmetab 2007 92 s1 s47 中国甲状腺疾病诊治指南 妊娠期亚临床甲减l t4治疗剂量的选择 于晓会 单忠艳 中华内分泌代谢杂志2010 hallengrenetalthyroid19 391 2009 在瑞典对119名孕妇前瞻性研究 其中63名甲减患者正在服用甲状腺激素 妊娠后第一次就诊时的检查结果 服用甲状腺素的妊娠女性孕头3个月的tsh水平 hallengrenetalthyroid19 391 2009 接受甲状腺素治疗的甲减女性的妊娠结局 对于甲减妇女 在其怀孕前应逐步增加l t4剂量使血tsh 1 5 2 0miu ltpo阳性的妇女计划妊娠时因考虑予以l t4治疗妊娠期l t4剂量的调整应基于妊娠各期的tsh正常水平或t4正常值l t4剂量增加的幅度与甲减病因学相关 甲状腺机能缺失的女性大多需要不断增加l t4剂量 应用l t4治疗妊娠时甲减小结 brentinchinathyroidforumapril9th 2011 妊娠头5个月内需要每4 6周检查一次tsh水平 若l t4剂量调整了或是通过生殖辅助技术才怀上的 还应该更频繁地检测tsh水平孕30周时再次检测tsh水平以评价药物剂量是否合适l t4应与下列制剂分开服用 如铁剂 钙剂 含铁的复合维生素制剂 豆浆分娩后应立即将甲状腺素调整到孕前剂量 应用l t4治疗妊娠时甲减小结 续 brentinchinathyroidforumapril9th 2011 妊娠前甲减 妊娠前逐步增加甲状腺素剂量使tsh水平维持在20miu l 75 100ug d abalovichetaljcem92 s1 2007 美国内分泌学会 妊娠及产后甲状腺功能异常的处理 目录 妊娠期甲状腺疾病概述各妊娠期甲状腺疾病的病因 危害及治疗对策妊娠期亚临床甲减妊娠期低甲状腺素血症妊娠期甲功正常的tpoab阳性妊娠期亚临床甲亢妊娠期甲状腺疾病的预防 筛查建议 妊娠期tpoab阳性的危害 甲功正常的tpoab阳性妊娠妇女自然流产和人工受孕失败的危险性提高发生产后甲状腺炎 ppt 的危险性增加妊娠早期tpoab阳性的妇女40 60 发生ppttpoab阳性妇女发生ppt的危险性是tpoab阴性妇女的20倍tpoab阳性是甲减的主要原因妊娠中期55 的亚临床甲减妇女和80 的临床甲减妇女的甲状腺自身抗体阳性 tpoab阳性显著增加妊娠并发症 tpoab阳性与流产间有明确的关联 1990年以来18项研究的荟萃分析 prummelmf etal thyroidautoimmunityandmiscarriage europeanjournalofendocrinology 2004 150751 755 妊娠期tpoab阳性引起后代神经智力发育损害 评分 综合认知评分下降10 5分 后代7 9岁认知评分下降4分 1 popvj etal maternalthyroidperoxidaseantibodiesduringpregnancy amarkerofimpairedchilddevelopment jclinendocrinolmetab 1995dec 80 12 3561 6 2 jamese haddow etal maternalthyroiddeficiencyduringpregnancyandsubsequentneuropsychologicaldevelopmentofthechild nengljmed1999 341 549 55 n 230 n 62 妊娠晚期 妊娠g17 妊娠期单纯tpoab阳性显著影响后代智力 李元宾 单忠艳等 clinendocrino oxf 2009 回顾性研究 妊娠甲功正常tpoab阳性与产后甲状腺炎 negror etal theinfluenceofseleniumsupplementationonpostpartumthyroidstatusinpregnantwomenwiththyroidperoxidaseautoantibodies jclinendocrinolmetab2007 92 1263 1268 前瞻性 随机 安慰剂对照研究 纳入2143例妊娠女性 7 9 的患者为tpoab 77例tpoab 患者妊娠及产后接受硒蛋氨酸200微克 天治疗 74例为安慰剂组 81例为对照组 结果硒蛋氨酸 200微克 天 治疗减少产后甲状腺炎和产后永久性甲减的发生率 均为p 0 01 尚没有指南推荐或反对对此种情况进行治疗已有研究提示l t4治疗能够改善妊娠并发症尚需要更多的循证医学证据 妊娠期tpoab阳性的治疗 tshmiu l l t4治疗妊娠期tpoab阳性患者后的tsh变化 negror etal levothyroxinetreatmentineuthyroidpregnantwomenwithautoimmunethyroiddisease effectsonobstetricalcomplications j clin endocrinol metab 2006 91 2587 2591 纳入115例tsh正常且tpoab抗体阳性 1 100 女性 随机分为l t4治疗组和未治疗的对照组治疗组 妊娠周数 p 0 05 l t4治疗减少妊娠tpoab阳性患者流产和早产的危险性 negror etal levothyroxinetreatmentineuthyroidpregnantwomenwithautoimmunethyroiddisease effectsonobstetricalcomplications j clin endocrinol metab 2006 91 2587 2591 纳入984例妊娠女性 其中11 7 tpoab 将tpoab 患者分为lt4治疗组 n 57 和不予治疗组 n 58 两组 其余869例tpoab 患者为对照组 tpoab阳性妊娠妇女 硒干预对抗体的影响 s1tpoab 77例 硒干预s0tpoab 74例 安慰剂 negror jcem 92 1263 2007 对临床医生的启示 可能应该考虑应用硒 200 g 治疗tpo ab阳性妇女 尤其对有反复流产或早产病史者 可能应该考虑应用l t4 硒 治疗tpo ab阳性孕妇 tsh 2 5iu l 一般来说在妊娠期应用l t4治疗 不要害怕妊娠期间亚临床甲亢的可能不良影响在碘充足地区给予tsh升高孕妇碘治疗时应谨慎 49 pop inchinathyroidforumapril9th 2011 目录 母体甲状腺素对胎儿发育的影响妊娠合并甲状腺疾病的常见类型妊娠期亚临床甲减妊娠期低甲状腺素血症妊娠期甲功正常的tpoab阳性妊娠期亚临床甲亢妊娠期甲状腺疾病的预防 筛查建议 妊娠期亚临床甲亢病因 graves病 甲状腺高功腺瘤 各种甲状腺炎 毒性多结节性甲状腺肿 妊娠一过性甲状腺毒症 hcg相关性甲亢 其他原因tsh受抑 t4 t3水平正常 如糖皮质激素治疗 中枢性甲减 非甲状腺疾病 妊娠期亚临床甲亢不引起产科并发症 casey等对25 765名妊娠妇女进行筛查 433 1 7 例患有亚临床甲亢 结果亚临床甲亢组的妊娠并发症 围产期死亡率没有明显增加 caseyetal obstetgynecol 2006 107 337 341 发生率 妊娠期甲状腺抗体对流产的影响 甲状腺抗体阳性显著增加早产发生率 alexstagnaro green jclinendocrinolmetab94 21 25 2009 21 早产发生率 比利时 日本 意大利 巴基斯坦 母亲gd对胎儿和新生儿甲功的影响 72名现患gd或有gd疾病史的母亲31名母亲 没有应用atd治疗且trab阴性 所有新生儿正常41名母亲 应用atd治疗和 或trab阳性 30 41新生儿 胎儿甲状腺超声检查正常甲状腺功能正常 1名新生儿除外 11 41新生儿 胎儿甲状腺超声检查存在甲状腺肿甲状腺功能异常 7名存在甲减 4名存在甲亢原因甲减 trab水平低 atd用量大甲亢 trab水平高 atd用量小 luton jcem 2005 妊娠期亚临床甲亢的治疗 目前仍然没有证据表明atd治疗亚临床甲亢能够改善妊娠结局 另外 atd治疗对于胎儿的健康存在潜在的负面影响 不支持对妊娠期亚临床甲亢治疗妊娠期临床甲亢治疗目标 tt4和tt3稍高于正常参考范围以及tsh受抑制 ft4推测值保持在稍高于非妊娠人群正常参考范围的上限 abalovichmetal jclinendocrinolmetab 2007 92 s1 s47 graves 病患者在妊娠期间 graves 病患者在妊娠期间需使用抗甲状腺药物治疗 如在早孕期开始使用atds 应选择丙基硫氧嘧啶 早孕期以后的药物选择应使用甲巯咪唑 mmi可引起胎儿皮肤发育不良和后鼻孔或食管闭锁 在妊娠期一般会倾向于使用ptu 然而 ptu潜在的致死性肝毒性 美国fda目前建议在妊娠头3个月或对mmi过敏或不耐受的患者保留使用pt妊娠期的graves 甲状腺功能亢进症需使用尽可能的最小剂量的抗甲状腺药物治疗 以使患者的甲状腺激素水平轻微高于总t4和t3妊娠期正常值而tsh轻度抑制 游离t4需保持或轻微高于非妊娠期参考值的正常上限 应每月监测甲状腺功能 及时调整抗甲状腺药物剂量mmi和ptu均通过乳汁低浓度排泌 而对那些使用atds药物的母亲母乳喂养的研究提示婴儿甲状腺功能维持正常 在后续的智力发育也是正常的 80 考虑到ptu能引起母亲或婴儿的肝坏死风险 在哺乳期倾向于使用mmi 总结 干预措施及益处 干预治疗益处l t4治疗临床甲减 亚临床甲减 tpoab阳性 甲功正常 单纯低甲状腺素血症 补碘 总人群 atd治疗临床甲亢 亚临床甲亢 目录 母体甲状腺素对胎儿发育的影响妊娠合并甲状腺疾病的常见类型妊娠期亚临床甲减妊娠期低甲状腺素血症妊娠期甲功正常的tpoab阳性妊娠期甲状腺疾病的预防 筛查建议 国际共识推荐对亚临床甲状腺疾病进行筛查 2000 2004 acog ata aace tes 共识 结论 目前没有足够的证据支持对妊娠妇女 或计划妊娠的妇女 进行常规筛查 而且这些组织不支持推荐筛查 archintmed2000 obstetgyn2002jama2004 jcem2005 2007 2005 ata aace tes 第二次共识 结论 我们支持对妊娠妇女和计划妊娠的妇女进行亚临床甲状腺疾