不安全事件调查与处理管理标准(2011年版).doc

羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅羈蒅袇袈莇蒄薇蚁芃蒃虿羆腿蒃螁蝿肅蒂蒁羅羁蒁薃螈艿薀蚆羃膅蕿螈螆肁薈蒈羁肇薇蚀袄莆薇螂肀节薆袅袂膈薅薄肈肄膁蚇袁羀芁蝿肆艿芀葿衿膄艿薁肄膀芈螃羇肆芇袆螀莅芆薅羆芁芅蚇螈膇芅螀羄肃莄葿螇罿莃薂羂芈莂螄螅芄莁袆肀膀莀薆袃肆荿蚈聿羂荿螁袂芀莈蒀肇膆蒇薃袀肂蒆蚅肅荿螆膈艿蚈螅袈肂薄袄羀芇蒀袄肃肀莆袃螂芆节袂羅聿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂衿衿莂莈衿羁膅蚇羈肃莁薃羇膆膃葿羆袅荿蒅薂肈膂莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆薀羂蒆蒂蕿肄芈莈蚈膇肁蚆蚇袆芇薂蚆罿聿薈蚆膁莅蒄蚅袁膈莀蚄羃莃虿蚃肅膆薅蚂膇莂蒁螁袇膄莇螀罿莀芃螀肂膃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈肂薄袄羀芇蒀袄肃肀莆袃螂芆节袂羅聿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂衿衿莂莈衿羁膅蚇羈肃莁薃羇膆膃葿羆袅荿蒅薂肈膂莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆薀羂蒆蒂蕿肄芈莈蚈膇肁蚆蚇袆芇薂蚆罿聿薈蚆膁莅蒄蚅袁膈莀蚄羃莃虿蚃肅膆薅蚂膇莂蒁螁袇膄莇螀罿莀芃螀肂膃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈肂薄袄羀芇蒀袄肃肀莆袃螂芆节袂羅聿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂衿衿莂莈衿羁膅蚇羈肃莁薃羇膆膃葿羆袅荿蒅薂肈膂莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆薀羂蒆蒂蕿肄芈莈蚈膇肁蚆蚇袆芇薂蚆罿聿薈蚆膁莅蒄蚅袁膈莀蚄羃莃虿蚃肅膆薅蚂膇莂蒁螁袇膄莇螀罿莀芃螀肂膃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈肂薄袄羀芇蒀袄肃肀莆袃螂芆节袂羅聿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂衿衿莂莈衿羁膅蚇羈肃莁薃羇膆膃葿羆袅荿蒅薂肈膂莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆薀羂蒆蒂蕿肄芈莈蚈膇肁蚆蚇袆芇薂蚆罿聿薈蚆膁莅蒄蚅袁膈莀蚄羃莃虿蚃肅膆薅蚂膇莂蒁螁袇膄莇螀罿莀芃螀肂膃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈肂薄袄羀芇蒀袄肃肀莆袃螂芆节袂羅聿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂衿衿莂莈衿羁膅蚇羈肃莁薃羇膆膃葿羆袅荿蒅薂肈膂莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆薀羂蒆蒂蕿肄芈莈蚈膇肁蚆蚇袆芇薂蚆罿聿薈蚆膁莅蒄蚅袁膈莀蚄羃莃虿蚃肅膆薅蚂膇莂蒁螁袇膄莇螀罿莀芃螀肂膃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈肂薄袄羀芇蒀袄肃肀莆袃螂芆节袂羅聿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂衿衿莂莈衿羁膅蚇羈肃莁薃羇膆膃葿羆袅荿蒅薂肈膂莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆薀羂蒆蒂蕿肄芈莈蚈膇肁蚆蚇袆芇薂蚆罿聿薈蚆膁莅蒄蚅袁膈莀蚄羃莃虿蚃肅膆薅蚂膇莂蒁螁袇膄莇螀罿莀芃螀肂膃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈肂薄袄羀芇蒀袄肃肀莆袃螂芆节袂羅聿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂衿衿莂莈衿羁膅蚇羈肃莁薃羇膆膃葿羆袅荿蒅薂肈膂莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆薀羂蒆蒂蕿肄芈莈蚈膇肁蚆蚇袆芇薂蚆罿聿薈蚆膁莅蒄蚅袁膈莀蚄羃莃虿蚃肅膆薅蚂膇莂蒁螁袇膄莇螀罿莀芃螀肂膃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈肂薄袄羀芇蒀袄肃肀莆袃螂芆节袂羅聿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂衿衿莂莈衿羁膅蚇羈肃莁薃羇膆膃葿羆袅荿蒅薂肈膂莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆薀羂蒆蒂蕿肄芈莈蚈膇肁蚆蚇袆芇薂蚆罿聿薈蚆膁莅蒄蚅袁膈莀蚄羃莃虿蚃肅膆薅蚂膇莂蒁螁袇膄莇螀罿莀芃螀肂膃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈肂薄袄羀芇蒀袄肃肀莆袃螂芆节袂羅聿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂衿衿莂莈衿羁膅蚇羈肃莁薃羇膆膃葿羆袅荿蒅薂肈膂莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆薀羂蒆蒂蕿肄芈莈蚈膇肁蚆蚇袆芇薂蚆罿聿薈蚆膁莅蒄蚅袁膈莀蚄羃莃虿蚃肅膆薅蚂膇莂蒁螁袇膄莇螀罿莀芃螀肂膃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈肂薄袄羀芇蒀袄肃肀莆袃螂芆节袂羅聿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂衿衿莂莈衿羁膅蚇羈肃莁薃羇膆膃葿羆袅荿蒅薂肈膂莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆薀羂蒆蒂蕿肄芈莈蚈膇肁蚆蚇袆芇薂蚆罿聿薈蚆膁莅蒄蚅袁膈莀蚄羃莃虿蚃肅膆薅蚂膇莂蒁螁袇膄莇螀罿莀芃螀肂膃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈肂薄袄羀芇蒀袄肃肀莆袃螂芆节袂羅聿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂衿衿莂莈衿羁膅蚇羈肃莁薃羇膆膃葿羆袅荿蒅薂肈膂莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆薀羂蒆蒂蕿肄芈莈蚈膇肁蚆蚇袆芇薂蚆罿聿薈蚆膁莅蒄蚅袁膈莀蚄羃莃虿蚃肅膆薅蚂膇莂蒁螁袇膄莇螀罿莀芃螀肂膃蚁蝿袁蒈薇螈羄 不安全事件调查与处理管理标准(2011年版)华电国际莱城发电厂企业标准q/1-205.04-2009不安全事件调查与处理管理标准 20110301 发布 20110301实施莱城发电厂 发 布 q/1205.042009前 言 本标准由厂标准化委员会负责解释。本标准是根据中华人民共和国国家标准gb/t1.1-2000标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写规则，结合本厂的具体情况编写的。编写要求和表述方法与gb/t1.12000完全一致。本标准是在我厂q/1-205.04-2004事故调查认定管理标准的基础上进行修订编写的。附录a、b、c、d、e、f、g、h、i、j、k、l、m是标准的规范性附录。本标准由厂标准化委员会提出。本标准由安全监察部归口。本标准由安全监察部负责起草。本标准主要起草人： 郝尚东本标准审核： 郭英臣本标准审定： 李宪林本标准审批： 于凤典本标准所代替标准的历次版本发布情况为：q/1-206.08-2000、q/1-205.04-2004 q/1205.042009 不安全事件调查与处理管理标准1 范围本标准规定了华电国际电力股份有限公司莱城发电厂（以下简称我厂）各类不安全事件的调查、认定、统计报告与考核标准。本标准适用于我厂各部门（包括外援人员）、管理部室以及属于我厂管理的所有承包单位。 2 规范性引用文件中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（中华人民共和国国务院令第493号）工伤保险条例（中华人民共和国国务院令第375号）中华人民共和国道路交通安全法实施条例（中华人民共和国国务院令第405号）中华人民共和国最高人民检察院、劳动人事部关于查处重大责任事故的几项暂行规定中华人民共和国公安部关于修订道路交通事故等级划分标准的通知电力生产事故调查暂行规程（国家电力监管委员会令第4号）中国华电集团公司发电生产事故调查规程（试行）（中国华电生2005185号）中国华电集团公司电力生产安全工作奖惩管理办法（a版）华电国际电力股份有限公司不安全事件调查和责任追究管理办法（试行）华电国际电力股份有限公司安全工作奖惩规定华电国际电力股份有限公司山东分公司机组“非计划停运”事件管理办法（试行）3 不安全事件认定标准不安全事件主要是指造成或可能造成死亡、疾病、伤害、损坏或其他损失的意外情况，按事件性质划分为特别重大事故、重大事故、较大事故、一般事故、交通事故、设备一类障碍、人身轻伤、未遂、设备二类障碍、异常及违章等各类事件。3.1 特别重大事故认定标准按照生产安全事故报告和调查处理条例（中华人民共和国国务院令2007493号）有关特别重大事故的规定执行。3.2 重大事故认定标准按照生产安全事故报告和调查处理条例（中华人民共和国国务院令2007493号）有关重大事故的规定及华电集团发电生产事故调查规程（试行）（中国华电生2005185号）有关特大人身事故、特大设备事故规定执行。1q/1205.042009 3.3 较大事故认定标准按照生产安全事故报告和调查处理条例（中华人民共和国国务院令2007493号）有关较大事故的规定及华电集团发电生产事故调查规程（试行）（中国华电生2005185号）有关重大人身事故、重大设备事故规定执行。3.4 一般事故认定标准按照生产安全事故报告和调查处理条例（中华人民共和国国务院令2007493号）有关一般事故的规定及华电集团发电生产事故调查规程（试行）（中国华电生2005185号）有关一般人身事故、一般设备事故规定执行。3.5 人身重伤、轻伤的认定按本标准附录a规定执行。3.7 设备一类障碍的认定按本标准附录b执行。3.8 二类障碍的认定按本标准附录c执行。3.9 未遂的认定按本标准附录d执行。3.10 异常的认定按本标准附录e执行。3.11 违章的认定及考核按照反违章管理标准有关规定执行。3.12 对交通事故的认定，按中华人民共和国国务院令 第405号中华人民共和国道路交通安全法实施条例（2004-04-30）及中华人民共和国公安部关于修订道路交通事故等级划分标准的通知 （1991-12-02）执行，具体认定标准详见附录f。4 不安全事件调查与处理原则4.1 不安全事件调查与处理必须实事求是，尊重科学，严格按照“四不放过”的原则进行，做到不安全事件原因不清楚不放过，应受教育者没有受到教育不放过，没有采取防范措施不放过，事故责任者未受到处罚不放过。4.2 不安全事件调查与处理要及时、准确，查清不安全事件经过、原因和损失，查明不安全事件性质，认定责任，总结不安全事件教训，提出整改措施，并对不安全事件责任者追究责任。4.3 实行安全问责制。企业各级人员在工作范围参加不安全事件调查处理的部门和部门应当互相配合，提高不安全事件调查处理工作的效率，及时、准确地完成不安全事件调查处理工作。4.5 任何部门和个人不得阻挠和干涉对不安全事件的报告和依法调查处理。任何部门和个人对违反本标准、隐瞒不安全事件或阻碍不安全事件调查的行为有权越级反映。4.6 对不安全事件报告和调查处理中的违法行为，任何部门和个人有权向安全生产监督管理部门、监察机关或者其他有关部门举报，接到举报的部门应当依法及时处理。4.7 不安全事件报告应当及时、准确、完整，任何部门和个人不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。 2q/1205.042009 5 不安全事件调查与处理责任分工各类不安全事件调查分析一般应明确以下特别重大事故、 重大事故、较大事故、一般事故的调查按照国务院第493号令生产安全事故报告和调查处理条例、国家电监会第4号令电力生产事故调查暂行规程和华电集团华电生2005185号发电生产事故调查规程（试行）有关规定执行。我厂厂领导及安监部、生技部、人力资源部、职业保健中心、工会等有关部门协助调查。5.2 一类障碍的调查5.2.1 运行原因引起的一类障碍由运行副总组织调查分析，生产厂长（总工程师）、安监副总、生产技术部（以下简称生技部）、安全监察部（以下简称安监部）及相关生产部门专业技术人员参加。不安全事件分析报告由生技部填写，报安监部（不安全事件分析报告格式见本标准附录i）。5.2.2 设备原因引起的一类障碍由检修副总组织调查分析，生产厂长（总工程师）、安监副总、生技部、安监部、相关生产部门及有关专业技术人员参加。不安全事件分析报告由生技部填写，报安监部。5.2.3 发生的一类障碍涉及到两个及以上部门时，由生产厂长或总工程师组织调查，运行副总、检修副总、安监副总、安监部、生技部、相关生产部门及专业技术不安全事件分析报告由生技部填写，报安监部。5.2.4 安监部根据不安全事件分析报告的负责组织调查的人员因故不在时，可委托其它人员组织分析。5.2.6 厂部组织的不安全事件调查分析会，分管部门要建立签到制度。5.3 人身轻伤及未遂的调查5.3.1 人身未遂不安全事件由安监部组织有关人员进行调查分析，安监副总、生技部专业人员参加调查分析。不安全事件分析报告由安监部填写并存档。5.3.2人身轻伤不安全事件由安监部组织有关人员进行调查分析，安监副总、生技部、工会参加调查分3q/1205.042009 析。不安全事件分析报告由安监部填写，调查结果报人力资源部。5.3.3安监部根据不安全事件分析报告的二类障碍、异常及以下不安全情况的调查5.4.1 设备原因引起的二类障碍由生技部组织调查分析，检修副总、安监部人员及所在部门领导、技术人员参加调查分析。不安全事件分析报告由生技部填写后，报安监部。5.4.2 运行原因引起的二类障碍由生技部组织分析，运行副总、安监部人员及所在部门领导、技术人员参加调查分析。不安全事件分析报告由生技部填写后，报安监部。5.4.3 发生设备异常及以下不安全情况时，由责任部门主管组织调查分析，安全、技术人员及所在班组的班长参加调查分析，不安全事件分析报告由责任部门填写，生技部审核后，报安监部。5.4.4 发生的二类障碍或异常涉及到两个及以上部门时，由生技部主任组织分析，分管副总、安监部人员及相关部门领导、技术人员参加调查分析。不安全事件分析报告由生技部填写，报安监部。5.4.5 发生火警事件由保卫科组织调查分析，生技部、安监部人员及所在部门领导、技术人员参加调查分析，不安全事件分析报告由保卫部填写，报安监部。5.4.6 安监部根据不安全事件分析报告的一次不安全事件涉及几个部门时的责任认定5.5.1 一次不安全事件中若同时发生人身和设备不安全事件，应分别定性。5.5.2 发生不安全事件，由于人员过失又造成事件扩大，应分别定性。6 不安全事件即时汇报要求6.1 厂属各部门发生设备异常、人身未遂及以上不安全事件时，责任当事人在积极处理事件、防止事件扩大的同时，第一时间报告值长和本部门领导，值长及本部门领导在指挥处理事件的同时，及时报告分管领导和安监部，必要时报告厂主要领导。发生不安全事件所涉及部门在不安全事件发生后3小时内，根据分工范围，填写“安全生产即时汇报”（格式见附录h）。所有不安全事件书面汇报向安监部报告，设备不安全事件书面汇报同时向生技部报告。6.2 向上级公司的不安全事件报告6.2.1 人身伤亡事故、电力（供热）生产设备事故、火灾、自然灾害、负同等及以上责任的交通事故，以及发生垮坝、供热、环保等对社会影响较大的不安全事件，按以下要求向上级公司报告：a) 有关负责人员必须在事件发生后30分钟内通过电话（含短信）向有关领导和部门简要报告事故、事件情况：1）厂长向上级公司总经理、分管副总经理报告；4q/1205.042009 2）生产厂长或总工程师向上级公司安全生产部负责人报告；3）安监部负责人向上级公司安全生产部安全监督处报告。b) 事件发生后4小时发生重伤事故、人身死亡事故、设备事故、垮坝、供热、环保等对社会影响较大的不安全事件后，企业安全监督部门在向上级公安全生产部汇报的同时，按规定时限和程序向当地政府有关部门和电力监管部门汇报。6. 不安全事件报告发生人身伤亡后，自事故发生之日起30日不安全事件的调查与处理程序5q/1205.042009 7.1 保护现场7.1.1 不安全事件发生后，事件相关部门必须迅速抢救伤员，积极处理，防止事件扩大，并派专人严格保护现场。未经调查和记录的事故现场，不得任意变动。7.1.2 不安全事件发生后，事件相关部门应立即对现场和损坏的设备进行照相、录像，绘制草图，收集资料。7.1.3 因紧急抢修、防止事故扩大以及疏导交通等原因需要变动现场时，必须经厂领导和安监部门同意，并做出标志、绘制现场简图、写出书面记录，保存必要的痕迹、物证。7.2 收集原始资料7.2.1 事故发生后，安监部或其指定的部门应立即组织当值值班人员、现场作业人员和其他有关人员在下班离开事故现场前，分别如实提供现场情况并写出事故的原始材料。安监部门要及时收集有关资料，并妥善保管。7.2.2 一般事故以上事件的调查，如上级事故调查组成立后，安监部门应及时将有关材料移交上级事故调查组。7.2.3 事件调查人员根据情况查阅有关运行、检修、试验、验收的记录文件和事件录音、故障录波图、计算机打印记录、现场监控录像等，及时整理出分析事件所必需的各种资料和数据。7.2.4 事件调查人员有权向事件发生部门、有关部门及有关人员了解有关情况，并索取有关资料，任何部门和个人不得拒绝。7.3 事件调查7.3.1 人身事件人身事件调查以下设备事件6q/1205.042009 设备事件调查以下非计划停运a）机组“非停”事件发生后，生技部、安监部应立即对事件现场、设备、设施损坏情况进行照相、录像，收集原始资料。未经照相、录像的“非停”事件现场，原则上不得任意变动。b）机组“非停”事件发生后，生技部应组织当值值班人员以及有关人员召开调查分析会，如实提供机组“非停”事件发生前、后全过程的象征以及处置经过，并填写书面资料（格式见附件k）。c）机组“非停”事件调查分析会应实行签到制度，并建立专用记录薄（格式见附件l），调查分析的主要内容：1）事件发生的时间、地点、气象情况；2）事件发生前设备、系统的运行情况；3）事件发生的经过、扩大及处置情况；4）事件发生时有关的仪表、自动装置、开关、保护、故障录波器、dcs、soe、录音装置和计算机等记录和动作情况；5）造成事件发生、扩大的设备、系统、设施、装置、保护等在设计、制造、安装、调试、运行、检修等方面存在的问题；6）设备损坏程度、经济损失、损失电量、减供负荷等情况；7）了解现场规程制度是否健全，规程制度及其执行中存在的问题；8）了解管理、责任制和技术培训等方面存在的问题。d）分析确定机组“非停”事件原因和人员责任1）分析是否存在人员违章、过失、失职、违反劳动纪律的行为；2）分析安全措施是否得当；3）分析事件处置过程是否正确；4）分析并明确事件发生、扩大的直接原因和间接原因，确定事件的直接责任者和领导责任者；根 7q/1205.042009 据其在事件发生过程中的作用，确定事件的主要、次要、扩大的责任者。e）机组“非停”调查分析一般应于事件发生后3个工作日分析原因责任7.4.1 不安全事件调查人员在调查的基础上，分析并明确事件发生、扩大的直接原因和间接原因。必要时，可委托专业技术部门进行相关计算、试验、分析。7.4.2 调查人员在确认事实的基础上，分析是否存在人员违章、过失、失职、违反劳动纪律等；查明安全措施是否得当；事件处理是否正确等。7.4.3 根据事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定直接责任者和领导责任者；根据其在事件发生过程中的作用，确定事件的主要责任者、次要责任者、扩大责任者。凡原因分析中存在下列有关的问题，确定为领导责任：1）企业安全生产责任制不落实；2）规程制度不健全；3）对员工教育培训不力；4）现场安全防护装置、个人防护用品、安全工器具不全或不合格；5）反事故措施不落实；6）同类事故重复发生；7）违章指挥。7.5 提出防范措施事件调查人员应根据事件发生、扩大的原因和责任分析，提出防止同类事件发生、扩大的组织措施和技术措施，并落实执行部门、责任人。7.6 提出人员处理意见7.6.1 事件调查人员在事件责任确定后，要根据有关规定提出对不安全事件责任人员的处理意见，由相关管理部门按照人事管理权限进行处理。7.6.2 对下列情况应从严处理7.6.2.1 违章指挥、违章作业、违反劳动纪律造成事故的；7.6.2.2 不安全事件发生后隐瞒不报、谎报或在调查中弄虚作假、隐瞒真相的；7.6.2.3 阻挠或无正当理由拒绝事故调查；拒绝或阻挠提供有关情况和资料的。7.6.3 在事件处理中积极恢复设备运行和抢救、安置伤员；在事故调查中主动反映事故真相，使事故调查顺利进行的有关事故责任人员，可酌情从宽处理。8q/1205.042009 7.7 不安全事件调查报告书7.7.1 一般及以上设备事故、人身事故、重大及以上火灾事故以及华电集团公司认定的事故，事故调查报告书由上级事故调查组写出后，报送组织事故调查的部门。经事故调查的组织部门同意后，事故调查工作即告结束。7.7.2 设备一类障碍、人身轻伤、未遂、设备二类障碍及异常等各类不安全事件，由我厂调查人员写出不安全事件的分析报告报安监部，安监部根据不安全事件分析报告的原始资料处理7.8.1 任何不安全事件发生，待事件稳妥处理后，当事人的班长或部门领导应及时安排当事人分别独立写出事件经过及处理过程的详细书面资料（严禁相互讨论），并于2小时安监部应向当事人班长、值长及时了解不安全事件整体情况，核准当事人叙述事件发生、处理的过程，必要时可以出示当事人上报的书面材料；或让当事人班长、值长书写全部过程。7.8.3 不安全事件发生后，当事人部门应对不安全事件立即组织调查并形成初步分析报告和意见，分别报安监部、生产部。7.8.5 安监部根据事件发生后的资料准备情况、分析情况，形成相关报告，必要时同时汇报分管领导和主要领导批准后存档。7.8.6 原始资料保存在安监部。原始资料根据情况包括：1）现场调查笔录、图纸、仪器表计打印记录、资料、照片、录像带等；2）技术鉴定和试验报告；3）物证、人证材料；4）直接和间接经济损失材料；5）事故责任者的自述材料；6）医疗部门对伤亡人员的诊断书；7）发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料等。8 不安全事件的分析报告8.1 发生特别重大事故、重大事故、较大事故、一般事故和系统事故因情况比较复杂，调查分析和处理时间较长，事故部门应先将简要情况填报事故报告，按规定日期报出，待事故分析清楚，作出结论后，再对原事故报告作修正，但重新填写的事故报告必需在调查处理结束后5天不安全事件发生后，部门须立即组织调查分析，涉及本部门的相关资料、原因分析情况的书面报告于不安全事件发生24小时内报到厂主管部门，分管部门应于48小时内将分析报告填好交厂安监部。9q/1205.042009 安监部认为设备不安全事件分析与事实不符或分析不全面，有权要求生技部重新进行分析，在8小时发生交通事故时，由所在地区交通监管部门组织调查处理，并按交通管理条例规定执行。 9 不安全事件的关闭及资料归档9.1 各类不安全事件分析报告完成后，相关责任部门或指定部门按照报告要求制定整改计划，负责各自整改措施的执行。生技部负责监督运行、检修部门整改措施按计划落实，保卫部负责监督全厂各部门交通、火警安全整改措施按计划落实，以上部门同时负责整改质量的鉴定。相关部门整改措施全部完成后，由发生不安全事件的所在部门的负责人填写“四不放过”处理单（附录j），备齐整改措施的实施资料由监督部门验收，不合格重新整改。9.2 安监部负责保留不安全事件涉及人员的原始证言和不安全事件分析报告。生技部负责保留不安全事件全过程涉及的技术资料和技术措施实施记录。保卫部负责保留不安全事件涉及的交通、火警方面相关资料和记录。整改措施执行部门保留与本部门有关资料的复印件，责任部门必须单独建档，指定专人负责管理。10 考核10.1 发生不安全事件后，未按规定即时汇报，考核责任部门200元。10.2 发生不安全事件后，未按规定时间报送原始资料，考核责任部门200元。10.3 发生不安全事件后，未按规定时间报送事故（故障）分析报告，考核组织分析部门200元，迟报一天加扣100元。10.4 对不安全事件隐瞒不报的部门，根据事件性质轻重要加倍考核，一经发现，处以不低于1000元的考核。10.5 不安全事件的其它考核按照我厂安全生产管理奖惩实施细则有关规定执行。10.6 不安全事件涉及人员行政处分时，应以正式公文发布通报。11 附则11.1 本标准由安监部负责解释。11.2 本标准自发布之日起执行。10q/1205.042009 附录a（规范性附录）人身重伤、轻伤认定标准 a.1重伤凡职工在生产中发生工伤有下列情况之一者，按劳动部(60号)中劳久字第56号规定，应认定为重伤事故：a.1.1 经医生诊断成为残废或可能成为残废的。a.1.2 伤势严重，需要进行较大的手术才能挽救的。a.1.3 人体要害部位严重烧伤、烫伤或虽非要害部位，但烧伤、烫伤占全身面积三分之一以上的。a.1.4 严重骨折（胸骨、肋骨、脊椎骨、锁骨、肩胛骨、腕骨、腿骨和脚骨等因受伤引起的骨折）、严重脑震荡的。a.1.5 眼部受伤较剧，有失明可能的。a.1.6 手部伤害a.1.6.1 大拇指轧断一节的；a.1.6.2 食指、中指、无名指、小指任何一只轧断两节或任何两只各轧断一只的；a.1.6.3 局部肌腱受伤甚剧，引起肌能障碍，有不能自由伸屈的残废可能的。a.1.7 脚部受伤a.1.7.1 脚趾轧断三只及以上的。a.1.7.2 局部肥腱受伤甚剧，引起肌能障碍，有不能行走自如的残废可能的。a.1.8 不在上述范围人身轻伤凡因工受伤，休工满一个工作日者即构成人身轻伤事故。a.2.1 从事电力生产有关的工作，造成的人身轻伤休工，统计为生产轻伤（在生产区域从事服务行业或非生产性质工作，发生的人身轻伤休工，统计为非生产轻伤。a.2.3 发生工伤后，当时虽未休息，而一周职工在上下班途中发生的人身轻伤（无论在何处）均应按照国家有关规定，一律不作人身轻伤统计。11q/1205.042009 附录b（规范性附录）设备一类障碍认定标准 b.1 主要发电设备被迫停止运行、非计划检修或停止备用（低谷消缺工作除外）。b.2 110kv开关、电压互感器、电流互感器、避雷器爆炸，但未造成少送电。b.3 由于本部门原因造成110kv及以上线路故障，断路器跳闸后经自动重合闸重合成功。b.4 脱硫系统异常被迫停运b.4.1 因脱硫系统异常，so2排放超标等，被环保部门考核达3万元及以上者。b.4.2 脱硫系统异常被迫停运，同一事件造成两台脱硫系统停运24小时无法恢复运行。b.4.3 脱硫系统异常被迫停运，同一事件造成三台以上脱硫系统停运。b.5 其他经上级主管部门或本厂认定为一类障碍者。 12q/1205.042009 附录c（规范性附录）二类障碍认定标准 c.l