永善县人民医院ICU落实核心制度实施细则.docx

永善县人民医院ICU护理核心制度实施细则为进一步贯彻落实2016年国家颁布实施的医疗质量管理办法，切实保障我院医疗质量和医疗安全，着力稳步提升医疗质量与技术水平，力争通过今年提质达标省级验收。根据国家卫健委2018年4月18日关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发【2018】8号）及云南省政府关于印发云南省县级公立医院提质达标晋级行动计划的通知（云政办发201819号）的要求，以及永人医发201849号关于再次修订落实医疗质量十八个核心制度的通知要求，我科医护人员高度重视，充分认识，深刻理解，并在今后的工作中始终贯彻落实到工作的全过程中，坚决执行事前事中事后各环节质量控制标准和规范，严防差错事故，保证医疗安全，提高护理质量。同时结合我科实际情况制定以下护理核心制度实施细则：一、病区管理制度1、病区由护士长负责管理。科主任及各级医护人员应尊重和支持护士长履行职责，共同做好病区管理工作。2、保持病区整洁、舒适、安全、安静。工作人员做到“四轻”，即走路轻、开关门轻、说话轻、操作轻。3、统一病区陈设规范，室内物品和床位摆放整齐，位置置固定，未经护士同意不得随意变动。4、定期对病人家属进行健康教育，科普知识宣传，每月召开病人家属座谈会沟通交流，征求意见督促病人家属自觉遵守探视制度。5、保持病区清洁整齐，每天按时进行卫生清扫，每周大扫除，每月彻底清扫，注意通风病区内严禁吸烟。6、病人穿病号服，病号服、床单、被套、枕套等每周换洗不少于2次。病人未经许可不得进人医护办公室及治疗室等工作场所。7、护士长全面负责管理病区财产、设备，建立账目，定期清点，有记录，做到到账物相符；如有遗失及时查明原因，按规定处理；精密贵重仪器建册、建账，有使用程序和使用要求求、有保管保养须知，指定专人管理。8、做好陪护探视管理，控制陪护人数在规定范制之内，陪护未经同意不得在病房留宿。二、抢救工作制度1、在抢救过程中应保持严肃认真有序的工作作态度，发扬团队精神，全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，严格执行各项规章制度，分秒必争抢救病人。2、抢教器械、药品及物品，必齐全完备，做到“五定一及时”，即定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌及时维修补充。3、参加抢数人员必须熟练掌各种抢救技术操作流程，熟悉突发事件应急预案，保证抢救工作的顺利进行。执行口头医嘱时复诵一遍，确认无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；抢救时所用药品的空安瓿经两人核对后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。 4、严密观察病情，详细、及时、正确记录病情变化、抢救经过、各种用药等，因抢救患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。5、及时与病人家属联系，告知病人病情及特殊检查注意事项及操作，以便配合抢教工作。6、抢救完毕各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒、物归原位，处于备用状态。三、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、分级护理原则特级护理： （一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （二）重症监护患者； （三）各种复杂或者大手术后的患者； （四）严重创伤或大面积烧伤的患者； （五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； （七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。一级护理： （一）病情趋向稳定的重症患者； （二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二级护理: （一）病情稳定，仍需卧床的患者； （二）生活部分自理的患者。三级护理： （一）生活完全自理且病情稳定的患者； （二）生活完全自理且处于康复期的患者。二、分级护理要点特级护理：（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征； （二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （三）根据医嘱，准确测量出入量； （四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （五）保持患者的舒适和功能体位； （六）实施床旁交接班。一级护理：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （二）根据患者病情，测量生命体征； （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （五）提供护理相关的健康指导。二级护理： （一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化； （二）根据患者病情，测量生命体征； （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （五）提供护理相关的健康指导。三级护理：（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化； （二）根据患者病情，测量生命体征； （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （四）提供护理相关的健康指导。四、护理交接制度1、每班必须按时交接班，不得无故拖延或者提前交接班，在接班者未接清前，交班者不得离开岗位。 2、交班护士与接班护土需要严格床旁交接班，交班中发现疑问，应立即查证。3、交班内容及要求（1）交班内容中要交接患者的神志变化。（2）交接患者的呼吸情况，是否吸氧、吸氧方式、吸人流量、有无无创通气，通气参数的设置；有人工气道的患者，机械通气的参数及呼吸治疗情况、需要进行呼吸功能锻炼，交接痰液量，性状和物理治疗干换情况；患者脉搏氧饱和度；动脉血气的化验结果等。（3）交接患者的循环情况，心率、心律、血压的变化，以及其他特殊的血流动力学监测指标。（4）患者静脉通路情况；正在使用的药物情况以及正在运行的液体情况。（6）患者留置的各种管路情况及皮肤状况和护理措施。（7）患者私人物品的保管和数量种类。（8）特殊情况（如仪器故障等）需当面交接清楚。（9）交接班中，还应对患者目前的治疗方向及治疗重点、护理治疗工作情况、应注意的关注细节进行交接。（10）患者安全隐患。如交接中心静脉管路的使用，如何预防 CRBSI；交接械通气、气管插管情况，如何预防VAP；交接患者皮肤护理重点，预防压疮以及是否存在跌倒坠床、意外拔管等安全隐患。4组长之间应交接病室内所有患者的病情、护理重点、毒麻药，费重药品、物品及各种仪器设备使用情况。5、病房安全。五、查对制度（一）医嘱查对制度1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每次查对后进行登记，参与查对者签名。 2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。 三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。 （二）、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。 三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。（2）输血前必须经二人核对无误后方可执行（如果是再次输血，要查对受血者的第一次交叉合血单的血型记录），并在医嘱单、交叉合血单、输血单上签全名。（3）输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋1224小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。 （三）、服药、注射、输液查对制度 （1）执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。 （2）备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求的药品，不得使用。 （3）药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。 （4）易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。 （5）使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。（6）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释。六、护理安全管理制度1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。2、每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。3、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在27天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。4、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责。5、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。6、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。7、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。8、保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损伤，及时维修。治疗室、换药室、配餐室、开水房及库房的门应随时上锁；危险物品及药品妥善保管；抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。9、注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。10、无陪病房严格出入病室制度，进出病房随手锁门。除本科人员、进修及实习人员外一律不能进入病区内。相关人员因工作原因入病区须征得护士长的同意。11、患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室内，工作人员工作服上不要使用大头针或别针，以免刺伤患儿。12、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。13、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。七、护理不良事件报告制度1在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2各护理单元有防范处理不良事件的预案，预防其发生。3各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。4发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。7各科室认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。护士长将讨论结果和改进意见和方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。8对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。9发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。10发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。11护理事故的管理参照医疗事故处理条例执行。八、ICU护理记录书写规范ICU护理记录是ICU护士对患者住院期间的病情变化以及各项护理活动内容的记载，应该具有科学性、逻辑性、真实性等特点1、护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。与医疗记录相关内容保持一致，不得有伪造。护理记录要突出专科特点，使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2、手写的护理文件，应该文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录单均用蓝黑签字笔书写。栏项目须填写完整，不空项、清楚、无涂改。3、记录内容：要如实记录患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果等（1）生命体征的内容准确及时。（2）患者的给氧方式以及有创或无创呼吸支持条件。（3）患者的用药、治疗的情况及效果评价。（4）手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。（5）详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。（6）交接班内容详尽，确切。（7）皮肤情况，以及针对皮肤问题采取的治疗护理方法。（8）患者外出检查、手术、检查情况。4、生命体征至少每小时记录一次。重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。5、记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。6、抢救后及时完成护理记录。九、ICU毒、麻、精神药品管理制度1、毒、麻、精神类药品及毒性中药的品种范围应根据中国药典中华人民共和国药品管理法及国家药政管理有关规定执行。2、科室储备的毒、麻、精神类药品，仅限该科室常用和急救用的品种，并建卡建册实行“四专”：即专人保管、专柜加锁、专用处方、专册登记管理。每班交接，交接班时帐物相符，用正楷签全名。用后凭处方、安瓿和登记本向药房领取。剩余药药液须经两人查看弃弃去。3、毒、麻、精神类药品用量必须严格按处方限量执行。4、外出执行临时任务，确需携带毒、麻、精神类药品时，需经医务部（处）同意，可