孕期宫内感染400例临床分析.pdf

山东大学 硕士学位论文 孕期宫内感染400例临床分析 姓名 潘文霞 申请学位级别 硕士 专业 妇产科学 指导教师 马玉燕 2012 09 17 山东大学硕士学位论文 目的 孕期宫内感染4 0 0 例临床分析 c l i n i c a la n a l v s i so n4 0 0c a s e so fi n t r a u t e r i n e l n l e c t l o nl np r e g n a n c y 研究生 潘文霞 导师 马玉燕教授 专业 妇产科学 中文摘要 探究孕期宫内感染的发病原因 监测方法 预防办法 治疗方式以及预后及 其相关因素 试图寻找一种及时准确明确宫内感染的方法 从而更好的指导产科 新生儿科大夫临床工作 从孕前 孕期至产后各个时间段采取积极措施预防 干 预 降低宫内感染的发生 减少感染对新生儿的损伤 提高出生人口质量 方法 选择2 0 0 6 2 0 1 2 年在我院住院分娩的孕妇4 0 0 例进行统计 分析 观察并记 录 结果 宫内感染发生率约为3 8 5 并呈现出逐年上升的趋势 孕期宫内感染可能 和孕妇孕前及孕期致病微生物的感染 陶氏四项 孕期性行为所致病原微生物自 会阴部逆行感染 早产性的胎膜早破 阴道的检查次数 胎粪污染的程度以及生 产过程时限等因素存在一定的相关性 在孕期新生婴儿感染的指数与孕周数呈反 比关系 即孕周数增加 感染的机率反而下降 注 p i 0 1 山东大学硕士学位论文 结论 在孕妇孕前 孕期的保健过程与孕妇分娩的过程中要注重加强管理 采取措 施预防和治疗孕期宫内感染从而达到改善母儿预后 提高出生人口质量的目标 关键词 孕期 宫内感染 早产 胎膜早破 山东大学硕士学位论文 一 一 o b j e c ti v e a b s t r a c t t oe x p l o r et h ep a t h o g e n e s i sc a u s e s m o n i t o r i n gm e t h d s t r e a t m e n tm a n n e r s p r o g n o s isa n di t sr e l a t e d f a c t o r so fi n t r a u t e r i n ep r e g n a n c yi n f e c t i o n t r y i n gt of i n dat i m e l ya n da c c u r a t ec l e a rp a l a c ei n f e c t i o nm e t h o d s oa s t os u p p l yab e t t e rg u i d ef o rm a t e r n a la n dn e n o t a l 1 0 c t o r s m e t h o d s c h o o s i n g4 0 0c a s e so fp r e g n a n tw o m e nd u r i n gt h ey e a r2 0 0 6 2 0 1 2t oc a r r y o u tt h ea n a l y s i s o b s e r v ea n dr e c o r dt h er e s u l t s a n ct h e4 0 0c a s e sw o m e n f i n a l l yc h o s ec u t t i n gp a l a c ed e l i v e r yi no u rh o s p i ta 1 r e s u l t s t h ei n f e c t i o nr a t ei sa b o u t3 7 5 a n dp r e s e n t st h er i s i n gt r e n dy e a r b yy e a r p r e g n a n c yp a l a c ei n f e c t i o nm a ya n dp r e m a t u r eb i r t hs e xp r e m a t u r e r u p t u r eo fm e m b r a n e v a g i n a le x a m i n a t i o nn u m b e r m e c o n i u mp 0 1 l u t i o na n d p r o d u c l i o np r o c e s sf a c t o r s s u c ha st h et i m el i m i th a sc e r t a i nc o r r e l a t i o n 工n p r e g n a n c yn e w b o r nb a b i e si n f e c t e di n d e xa n dg e s t a t i o n a lw e e k sn u m b e r isin v e r s er a ti or e l a ti o n s n a m e yg e s t a tjo n a lw e e k sn u m b e rin c r e a s e s t h e r i s ko fi n f e c t i o nb u td e c l i n e p 0 0 1 c o n c l u s i o n 山东大学硕士学位论文 p a y i n ga t t e n t i o nl os t r e n g t h e nm a n a g e m e n tw i l ld og o o dt ot h ep r e g n a n t w o m e n w es h o u l dt a k em e a s u r e st op r e v e n ti n t r a u t e r i n ep r e g n a n c yi n f e c t i o n s o a st oa c h i e v et h eg o a lo fi m p r o v i n gp r o g n o s i s k e yw o r d s p r e g n a n c yp e r i o d i n t r a u t e r i n ei n f e c t i o n p r e m a t u r eb i r t h p r e m a t u r e r u p t u r eo fm e m b r a n e 4 山东入学硕士学位论文 c o n t e n t s a b s t r a c ti nc h i n es e 1 a b s t r a c ti n e n g l is h 3 s y m b o ls l ns t r u c t i o n 5 m a t er i a lsa n dm e t h o ds 8 r es u l ts 10 d isc uss i o n 16 c o n c l us i o n 2 4 r e f er e n c es 2 5 reviews t 32 ac k n o w l e d g m e n ts 一 4 5 山东大学硕士学位论文 孕期宫内感染4 0 0 例临床分析 c l i n i c a la n a l y s i so n4 0 0c a s e so fi n t r a u t e r i n e 一 j l n i e c t l o nl np r e g n a n c y 前言 在国内外的有关调查中 大约有3 到8 的新生婴儿遭受到母源性的细菌 病毒或者是原虫的感染 以此推算 每年我国会有7 0 万到 6 0 万的新生婴儿受到母 体宫内先天感染的威胁 卫生部的相关统计资料显示 在我国大约有1 2 亿的乙肝 病毒携带者 其中包括4 0 以上的乙肝病毒携带者产妇有可能会把这种病毒传染 给新生儿 还有国内相关的调查表明 在我国 新生婴儿中巨细胞病毒以及弓形 虫的感染率达到了1 至2 这不得不引起人们的重视 目前经研究证实 i a i 是 导致新生儿先天性缺陷和残疾的重要因素 相关的研究表明 很多的病源微生物都会造成胎儿宫内先天性的感染 不可 忽视的是病毒引起的宫内感染 它的感染范围最广 其中危害比较大的要数乙肝 病毒 注 我国约有1 2 亿的乙肝病毒携带者 以及巨细胞病毒 风疹病毒 引起 宫内感染的主要原虫是弓形虫 在我国 造成宫内感染弓形虫的感染率约在4 到 9 左右 据此估计 我国约有4 0 0 到9 0 0 万人要遭受弓形虫的感染 2 其他微生物 诸如淋球菌 梅毒螺旋体 衣原体等也会导致感染 衣原体的感染问题 在近期 已经逐渐引起人们的广泛关注 宫内感染对新生儿的影响是一个复杂多变的问题 宫内感染和感染时的孕周 山东大学硕士学位论文 数以及孕妇的免疫状态和微生物的病菌种类 数量以及感染的具体程度 部位 时限都存在一定相关性 一般来说 在妊娠早期 孕4 1 2 周 宫内感染较为严重 在这一时期 胎儿各重要器官发育正处于敏感阶段 宫内感染可影响胚胎细胞正常 分化 严重干扰破坏胚胎的形成与发育 导致胎儿先天畸形 也可影响细胞有丝 分裂 导致染色体发生畸变或者裂变 从而发生新生儿先天性染色体疾病 因此 对孕妇妊娠早期的宫内感染预防工作是十分重要的 它对保护新生儿的身体健康 是十分重要的 从总体上的影响来看 宫内感染会引起先天性畸形 含先天性残 疾 流产甚至是死产等 但致病微生物的不同对胎儿的感染以及损伤也各有其 特点 疱疹病毒感染主要是损害胎儿中枢神经系统 可能导致孩子小头畸形 大 脑发育不良等症状的发生 而先天性的白内障则是风疹病毒感染典型的特征 柯 萨奇病毒感染通常引起孩子先天性的心脏病 如室间隔缺损 动脉导管未闭等症 状 先天性巨细胞病毒的感染后果则主要表现为新生儿肝炎综合症h 1 在孕早期明确宫内感染 能对母婴传播性疾病起到预防的重要作用 但是宫 内感染又因其对孕妇病理改变较轻 无明显的临床症状而难以确诊 因此 宫内 感染的诊断主要是依靠实验室诊断技术瞄j 当前 我国已经有巨细胞病毒 单纯疱 疹病毒 弓形虫 以及诊断风疹的试剂 一些地区已经逐步把优生检查做为孕检 的一项重要内容 这对预防孕期宫内感染 减少母婴传播性疾病起了积极的预防 作用 在一定程度上促进了优生优育 6 孕期宫内感染 i n t r a a m n i o t i ci n f e c t i o n i a i 指的是孕妇在妊娠期受到病 山东大学硕士学位论文 原微生物感染经母血通过胎盘的垂直传播或破膜后病原体山阴道 宫颈上行感染 引起了胎儿的先天性感染 是引起流产 死胎 早产 先天畸形 胎儿宫内发育 迟缓 死产 新生儿心脑肺等器官损伤的主要原因 这种感染也常被称为是绒毛 膜羊膜炎或是羊膜腔感染综合症等 孕期的宫内感染可能会引起产妇和婴儿的感 染 尤其对胎儿影响严重 是影响围生婴儿的生病率和死亡率以及产妇生病率和 死亡率的重要因素 关系到人口素质的提高 本文通过回顾性分析我院抽样选取 的2 0 0 6 2 0 1 2 年4 0 0 个孕期宫内感染的病例 对4 0 0 个病例的病因 检测手段 治疗 方法和预后等方面进行探讨 6 1 山东大学硕j 二学位论文 一 资料与方法 1 一般资料 选取我院2 0 0 6 年3 月至2 0 1 2 年3 月的宫内感染确诊例数4 0 0 例 发生率约占分娩 总数的3 7 5 其中孕妇的年龄在2 0 岁到4 5 岁之间 孕妇的平均年龄为2 7 8 7 岁 患者平均的孕次为1 8 3 次 孕周为2 7 周到4 2 周 足月的病例为3 5 8 例 占总数的8 9 5 经产妇的例数为1 4 例 其中死胎 死产各有1 例 7 1 2 i a i 诊断的标准 具体的临床诊断标准包括以下几点 1 孕妇母体体温升高 出现发烧症状 注 体温兰3 8 伴畏寒 2 孕妇的的心率增快 值大于1 0 0 次 分 3 孕 妇的胎心率大于1 6 0 次 分 4 孕妇的羊水粘稠 浑浊并出现臭味 5 孕妇的 子宫出现压痛感 6 孕妇末梢血w b c 大于1 5 1 0 9 l 白细胞分类出现杆状核中 性粒细胞和分叶核中性粒细胞增多 7 孕妇的c 一反应蛋白 c r p 含量大于8 m g 几 8 宫颈口脓性分泌物 阴道分泌物臭味 9 孕妇的子宫复旧不良 若孕妇符 合3 种以及3 种以上的症状 即诊断为宫内感染 i a i 8 1 结合孕妇孕前孕期查体 相关病原体感染及携带情况 对产妇及新生儿取样病原体培养 具体做法如下 剖宫产术中切开子宫肌层 羊膜囊凸出后取2 0 m l 空针抽取羊水送检 或娩出胎儿 后抽取脐血送检或棉试子宫腔或新生儿耳道涂擦后检菌加培养加药敏 经阴分娩 时胎儿娩出后取脐血或棉试子新生儿口冈部或耳道涂擦后检菌培养或新生儿胃液送 检或产妇宫颈棉试子培养 同时胎盘 脐带送病理观察是否有急性炎细胞侵润 山东大学硕t 学位论文 如果胎盘或脐带病理报告显示孕妇有急性炎细胞浸润或 和 病原体培养阳性均 为确诊的标准 9 1 3 仪器和设备 一次性使用无菌棉拭子 胎心监护仪 血液琼脂平板 血液增菌培养基 扬州晓康医疗器械有限公司 杭州三瑞科技有限公司 临沂市京华生物技术有限公司 美匡i b e c t 0 jd i c k 工n s o n b d 公司 胰岛素样生长因子结合蛋白一1 检测试剂盒重庆中元生物技术有限公司 m i c r o s c a na u t s c a n 4 半自动鉴定药敏仪 西门子有限公司 d m 一9 6 0 2 酶标分析仪北京普朗勃技术有限公司 梅毒螺旋体抗体诊断试剂盒英科新创 厦门 科技有限公司 人巨细胞病毒核酸定量检测试剂盒中山大学达安基因股份有限公司 沙眼衣原体核酸定量检测试剂盒中山大学达安基因股份有限公司 解脲支原体核酸定量检测试剂盒中山大学达安基因股份有限公司乙 型肝炎病毒核酸定量检测试剂盒中山大学达安基因股份有限公司 4 采用统计学处理方法 运 j 统计学软什s p s s1 3 o 并采川办公软件e x c e l 进行记录 比较两组所有的数据时 都统一采川平均数 标准差 i s 米表示 对a b 两组进行t 检验和x 检验 p 0 0 5 时 差异才具有统计学的意义 山东大学硕j 学位论文 二 结果 一 币丁 个 1 宫内感染 i a i 的发病机率 在2 0 0 6 年到2 0 1 2 年的宫内感染发病率呈现出逐年上升的趋势 2 0 0 6 2 0 0 7 年宫 内感染发病率为2 5 3 2 0 0 7 0 0 8 年宫内感染发病率为3 9 7 2 0 0 8 2 0 0 9 年宫内 感染发病率为4 3 8 1 2 0 0 9 2 0 1 0 年宫内感染发病率为4 4 6 2 0 1 0 2 0 1 1 年宫 内感染发病率为4 6 9 2 0 1 1 2 0 1 2 年宫内感染发病率为6 3 4 这几年宫内感染 平均发病率约为3 8 5 12 1 2 宫内感染 i a i 的临床症状 如下表1 所示 宫内感染患者出现母血白细胞增多 c 反应蛋白以及体温升高的 症状比较多 患者出现心率加快或者胎心率加快的情况不是很多 患者出现子宫 压痛以及羊水臭味的症状则较少见 其中仅三例i a i 严重的患者出现了子宫压痛症 状 1 3 山东大学硕士学位论文 临床症状例数 单位 人 占总数比例 单位 孕妇心率 1 0 0 次 分 1 5 63 9 孕妇体温 3 8 伴畏寒 2 4 36 0 7 5 孕妇胎心率 1 6 0 次 分 1 l7 2 9 2 5 羊水粘稠 浑浊并有臭味 1 1 2 7 5 子宫有压痛感 3 7 5 末梢血w b c 1 5 1 0 9 l 3 6 89 2 c 一反应蛋白 8 m g l 2 5 5 6 3 7 5 宫颈口脓性分泌物 13 j 2 5 子宫复旧不良 腹胀 2 2 0 0 表1 宫内感染的临床症状 宫内感染患者胎膜早破状况 如表2 所示 在临床对比中发现 在宫内感染的病患中 早产组a 组患者出现胎 膜早破的现象要多于另一组即足月组b 组的患者 p o 0 1 在没有胎膜早破症状 的病患中 人工破膜的例数为1 9 8 例 在生产过程中胎膜自然破裂为3 0 例 其中人 工破膜的主要因素为引产和加速产程 1 4 山东大学硕士学位论文 组别病例数 单胎膜早破病所占比例无胎膜早破所占比例 位 人 例 单位 单位 病例 单位 单位 人 人 a 组 早产 5 65 59 8 2 111 7 8 组 b 组 足月 3 4 41 4 9 4 3 3 11 9 55 6 6 9 组 总计 4 0 02 1 45 3 51 9 64 9 0 0 表2 i a i 患者胎膜早破状况 4 患者接受阴道检查的次数 在抽样的4 0 0 例宫内感染患者中 在住院期间 宫内感染患者接受阴道检查的 次数分布情况为 1 7 3 例宫内感染患者检查次数 4 次 占总数的 1 8 2 5 2 有2 2 6 例宫内感染患者检查次数在4 次至1 1 次之间 占总数的5 6 5 0 16 1 3 1 0 1 例宫内感染患者检查次数 1 2 次 占总数的2 5 2 5 3 8 7 例破膜后产妇接受阴道检查的次数分布情况有 1 有8 4 例宫内感染患者 检查次数 4 次 占总数的2 1 7 1 蜊 2 有2 4 6 例宫内感染患者检查次数在4 次 至1 1 次之间 占总数的6 3 5 7 3 有5 7 例宫内感染患者检查次数 1 2 次 占总 山东大学硕士学位论文 5 在对患者进行宫内感染诊断时 距离临产和破膜的时阳 状况 抽样的4 0 0 例宫内感染患者中 有3 5 6 例患者处于临产垮 在统计中记录不同产 程内发生宫内感染的病例数 1 有2 6 5 例患者总产程 8 个小时 占总数的6 6 2 5 2 有9 1 例患者总产程 8 个小时 占总数的2 2 7 5 7 其中2 6 5 例病患中均 没有滞产的病史 有1 2 8 例患者活跃期停滞 占总数的3 2 0 0 假定破膜时间以十 二个小时为界限 1 有3 1 9 例患者破膜时间 1 2 个小时 占总数的8 2 4 3 2 有6 8 例患者破膜时间 1 2 个小时 占总数的1 7 5 7 6 羊水发生粪污染的情况 在4 0 0 例宫内感染病患中 羊水出现粪污染的例数为1 5 4 例 占总数的3 8 5 7 宫内感染的常见病原体 在4 0 0 例宫内感染患者中 宫腔培养常见病原体呈阳 i 兰 的有1 6 8 例 占总数的 4 2 0 0 宫内感染病原学分析 病原微生物例数实验室标本实验室依据构成比 巨细泡病毒 3 1 脐血 i g 1 8 4 5 乙肝病毒3 8脐血 h b s 2 2 6 2 衣原体 9 胃液p c r 5 3 6 支原体1 3 胃液 p c r 7 7 4 弓形虫3脐血 i g 订 十 1 7 9 风疹病毒 1 9 脐血 i g 订 十 1 1 3 1 梅毒螺旋体 3脐血 e i a 法抗体 1 7 9 金黄色葡萄球菌 1 0羊水 或宫腔棉试子 细菌培养5 9 5 山东大学硕 l 学位论文 粪肠球菌 9羊水 或宫腔棉试子 细菌培养 5 3 6 大肠杆菌 8羊水 或宫腔棉试子 细菌培养4 7 6 b 组链球菌 2羊水 或宫腔棉试子 细菌培养1 1 9 表皮葡萄球菌 1 5羊水 或宫腔棉试子 细菌培养8 9 3 霉菌 2 羊水 或宫腔棉试子 检菌 1 1 9 h i v 病毒 1 脐血抗体检测 0 6 淋球菌 3分泌物细菌培养 1 7 9 单纯疱疹病毒 2 脐血 i g m 1 1 9 总计 1 6 8 表3 患者宫腔培养的常见病原体 t a b 3 p a t i e n t sw i t hu t e r i n ec u l t u r eo fc o m m o np a t h o g e n s 8 患者产褥的感染状况 在4 0 0 例宫内感染的病例中 出现产褥的感染状况的有1 6 例 产前均有发烧 发病率为4 1 6 例中1 3 例胎盘脐带送检 9 例报告为急性绒毛膜羊膜炎 其中6 例 伴有脐带血管的炎性改变 出现了2 例子宫感染严重 1 9 的患者 在剖宫产产后出现 了宫壁炎性包块直径4 c m b 超监测下抽吸包块内容物送检培养病原体为阳性 根据 药敏实验结果更换抗生素治疗5 天好转 为临床诊断治疗提供了有利的证据 9 出生婴儿的状况 在抽样的4 0 0 例宫内感染患者中 出现了1 例胎儿在宫内死去的情况 产前彩超 示单脐动脉 第二天择期手术前 发现胎心消失 引产后发现羊水粘稠胎粪污染 脐带根部坏死 横行剪开脐带发现脐带内三根血管 脐带胎盘送病理检查示脐带 炎性细胞侵润 其他3 9 9 人婴儿感染例数3 2 例 表现为发热 皮疹 黄疸 贫血 山东大学硕士学位论文 肝脾肿大 惊厥 反应低下 呻吟 呼吸困难 眼结膜充血 眼部脓性分泌物 进食困难等 严重者出现心脏 肝脏 肺 大脑多器官功能损害 包含肺炎忠儿 1 7 例 脐炎患儿4 例 皮肤感染患儿4 例 脑炎患儿3 例和败血症患儿4 例例 临床 观察表明 新生婴儿感染的发病率与孕周呈现出反比关系 即孕周的时问越长 宫内感染的发生机率就越低 注 p 7 分 7 分 2 7 3 3 周5 2 9 4 1 1 2 7 0 5 9 1 3 7 6 4 7 4 2 3 5 3 17 3 4 3 7 周9 2 1 9 5 3 2 7 8 0 5 3 9 9 5 1 2 2 4 8 8 4 1 3 8 4 2 州周1 8 5 5 6 3 2 4 9 4 7 4 3 3 9 9 9 1 2 3 8 8 3 4 2 总计3 2 8 0 0 3 6 8 9 2 0 0 3 9 l 9 7 7 5 9 之2 5 4 0 0 表4 婴儿感染和孕周之间的关系表 t a b l e 山东大学硕士学位论文 三 讨论二 形 1 富内感染的发生机率 宫内感染的发生机率的差异相对而言是比较大的 目前据相关文献的报告称 宫内感染的发病机率为百分之零点五到百分之十之间 而s o p e r 等人 则报道称宫 内感染的发病率高达百分之四到百分之十点五之剐2 2 1 笔者本文的研究中 宫内 感染的年发病率约为百分之四 这与相关的文献研究报告相符 并总体呈现出上 升的趋势 其发病率上升的因素较为复杂 可能和人们对宫内感染的认识增强以 及产程检测的加强 检测方法的不断改进有关 2 引起i a i 的病原微生物 宫内感染 i a i 的病原微生物是复杂多样的 有病毒 细菌或者原虫 有可能 是一种病原微生物为主导 但很多情况下是多种的病原微生物形成混合性的复杂 感染 其中既包括外源性的病原微生物 也包括内源性的病原微生物 寄生在阴 道内与子宫颈管的病菌 2 3 既有球菌也有杆菌或厌氧菌以及病毒和原虫 由于 孕妇的阴道内部环境在不同生理周期会发生不同的变化 2 4 致使某些条件下导致 了致病微生物的宫内感染现象发生 引起宫内感染的病原体主要有以下几大类 病毒 如巨细胞病毒 单纯疱疹病毒 风疹病毒 人乳头瘤病毒 乙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒 人类免疫缺陷病毒 腮腺炎病毒 流感病毒 柯萨奇病毒等 细 菌 如b 族链球菌 大肠杆菌 淋病双球菌 类大肠杆菌 金黄色葡萄球菌 梭形 杆菌等 支原体 如肺炎支原体 解脲支原体等 衣原体 沙眼衣原体 原虫 山东大学硕士学位论文 如弓形虫 另外也可能为同时合并感染多种病原体 其他病原体出现的机率比较 小 如霉菌等 3 宫内感染的途径 发病机理及影响因素 宫内感染的途径如下 病原微生物可以从以下几个途径侵入羊膜腔感染胎 儿 1 逆行性感染及经过下生殖道 外阴道 阴道及宫颈 进行感染 孕妇阴 道内存在某些致病菌 当孕妇机体抵抗力下降或性生活时或孕期 围产期进行阴 道检查时 导致病菌沿阴道 宫颈到达宫腔 发生绒毛膜 羊膜炎 感染胎儿 发生宫内感染 2 孕妇感染了某些致病微生物 在孕妇机体抵抗力下降时病原 微生物复制增殖 经血液感染即经胎盘脐带感染胎儿 3 孕妇腹腔内存在病原 微生物 如慢性盆腔炎 经输卵管逆向扩散到达宫腔感染胎儿 发生宫内感染 4 医源性侵入性操作时消毒不严格或无菌操作不当造成致病微生物到达宫腔 引起 宫内感染 如产前诊断为获取胎儿染色体行羊膜腔穿刺术抽取羊水时 经皮脐带 穿刺胎儿血取样或绒毛吸取术行染色体检查时 尤其值得注意的是经阴道及宫颈 的上行感染是主要的感染途径 另外有必要提高医务工作者的无菌操作观念 尽 可能减少医源性感染 尽最大努力避免宫内感染 宫内感染的发病机理如下 宫内感染可发生在受孕前及病原微生物在受孕前 已经影响卵子或精子 在受精时病原微生物到达受精卵 在孕早期就干扰了受精 卵的发育 使胚胎发育受阻 宫内感染可发生在着床前 这一时期病原微生物可 依赖于受精卵进行增殖 可导致胚胎发生残疾 畸变或流产 宫内感染也可能发 山东大学硕士学位论文 生在受精卵着床后 如孕早期导致胎儿各重要器官系统发育缺陷 孕中晚期的宫 内感染可导致胎儿宫内发育迟缓 各器官功能受损 如听力障碍 视力障碍 先 心病 脑瘫等 宫内感染的影响因素如下 宫内感染对胎儿的影响程度取决于各种因素 如 病原微生物的种类 数量 毒力 不同种类的病原微生物对胚胎胎儿的发育影响 严重程度不一 此外病原微生物的数量少时母体胎儿有一定的清除能力 数量过 多超过母体胎儿的抗感染能力时则对孕妇胎儿造成损害 另外不同病原微生物毒 力大小差别也很大 孕妇机体的免疫状态也一定程度上影响宫内感染的严重性 如初次感染时孕妇机体免疫力低下 不能有效清除病原微生物 导致病原微生物 长期潜伏于体内 当孕妇疲劳饥饿睡眠不足或感冒时 免疫力降低 病原微生物 被激活 大量繁殖 再次感染胚胎或胎儿 受感染的各器官系统损害进一步加重 另外胎儿的成熟程度也影响宫内感染的严重性 在胚胎早期各器官系统处在分化 发育的关键时期 对病原微生物的致病力较敏感 即使微量小毒力的病原微生物 也可以导致胎儿畸形 甚至流产 孕期越晚对胎儿致病力影响力越弱 孕晚期主 要导致胎儿宫内发育迟缓 各器官系统功能受损 一般不会导致器质性病变 4 宫内感染的临床表现 宫内感染的临床表现较复杂 孕妇宫内感染的临床表现典型者如图表一所示 可发生母血白细胞增多 白细胞分类中出现杆状核中性粒细胞核分叶核中性粒细 胞增多 c 一反应蛋白升高 体温升高伴畏寒 孕妇心律加快或胎心率加快 子宫 山东大学硕士学位论文 复旧不良 羊水臭味等 胎儿可表现为宫内生长发育迟缓 颅内广泛钙化灶 小 头畸形 脑室增宽 脑积水 脊柱裂 无脑儿等各种畸形 新生儿可表现为贫血 血小板减少 肝脾肿大 高胆红素血症 皮肤水泡 皮肤典型皮损 皮肤蓝莓松 饼综合症 脉络膜视网膜炎症 视网膜黑色素斑 白内障视力障碍 听力障碍 发热 烦躁 惊厥发作 各种先天性心脏病 早产儿 低体重儿 低智儿 脑瘫 儿 新生儿肺炎 脑炎 长期随访可发现有不同程度的智力低下 行为异常 孤 独症 糖尿病 甲状腺疾病 肝炎等 5 胎膜早破和i a i 在笔者的研究中表明 早产的孕妇胎膜早破 p p r o m 现象的发生机率要高于 足月的产妇胎膜早破的发生机率 由此可见胎膜完整对宫内感染的屏障预防作用 十分重要 2 7 文献相关的报道称宫内感染的患者中约有1 2 7 的宫内感染为临床 绒毛膜羊膜炎 其余的都是亚临床感染 2 引 宫内感染并一定有临床症状 实际上 有相当一部分胎膜早破或早产是由临床上察觉不到的亚临床感染所致 识别起来 相当不易 致使对宫内感染的治疗也不够及时 有效 保眙的效果也较差 很容 易发生早产现象 2 9 1 另外一个不容忽视的问题是病原微生物具有穿透完整羊膜囊 的能力 因而在为破膜的情况下也可能发生宫内感染 破膜并不是发生宫内感染 的必要条件 一旦致病微生物进入羊膜腔 可通过各种途径感染胎儿 如受感染 的羊水可直接引起胎儿结膜炎 耳炎 脐炎等 胎儿吞咽被感染的羊水可导致胎 儿先天性肺炎 肠炎 甚至胎儿肛门括约肌松弛 排出污染的胎便 加重羊水污 9 山东大学硕士学位论文 染 以上局部感染的病菌可经过胎儿的肺肠及口腔黏膜到达胎儿血液循环 感染 胎儿 影响胎儿各器官系统的发育及功能 甚至引起胎儿败血症 造成死胎 宫 内感染是早产 伴有或不伴有胎膜早破 的重要原因 约占所有早产的2 5 一3 0 所以对可能发生早产的病例 即使未发生胎膜早破也应注意是否存在宫内感染 积极查找致病微生物 合理采取必要措施如预防性应用抗生素阻断致病微生物的 传播 降低新生儿感染的发病率 相关的资料表明 在宫内感染的早产患者中 前列腺素在其中起着一定的作用 某些致病微生物富含磷酸酯酶a 2 可活化前列 腺素 刺激宫颈 诱发宫缩 且感染部位炎性细胞聚集 其代谢产物的刺激及炎 性细胞的吞噬作用使胎膜局部脆性增强 弹性降低 引起胎膜早破导致早产 而 孕妇羊水中肿瘤坏死因子 t n f 一a i l 一8 i l 一6 3 0 细胞因子白介素 i l 一1 3 1 升高和p g 的浓度 3 2 有着密不可分的联系 不可忽视的是 对患者的宫颈分泌物中 i l 一6 以及母血i l 一8 是对宫内感染进行诊断的一种无创型方法 这就为以后的临床 检测提供了一种新型的手段 3 4 纵观影响胎膜早破的诸多因素 细菌性感染是不可忽视的 就目前而言 女 性的生殖道感染疾病发病率正在不断上升 因此 在怀孕之前 女性要进行常规 的体检 以便及时发现问题并彻底治疗达到预防宫内感染的目的 宫内感染 35 1 在怀孕后 在怀孕的早期要进行阴道和宫颈分泌物病原体的全面检查 如果病原 体为阳性 那么孕妇要及时到医院规范治疗 3 6 1 此外 孕妇如果有胎膜早破的高 危因素存在 那么孕妇要多加注意 尽量避免强度过大的劳动 多注意休息 避 2 0 山东大学硕士学位论文 免腹部外伤 保持外阴的清洁 禁止房事 有先兆早产的 孕妇应使用宫缩抑制剂 对已发生早产现象的患者应该采取积极措施 本研究显示 破膜距诊断时间若大 于1 2 个小时 那么感染的发病率也会增加 所以对孕妇磁膜时间大于1 2 个小时且 孕周大于3 5 周以及头位没有临产的患者应该应用抗生素以及及时终止妊娠 如果 引产失败 则采取剖宫产终止妊娠 以期减少宫内感染疾病的发生 3 7 对于孕周 在2 7 3 6 周之间且无感染征兆的孕妇 应该采取措施促进胎肺的成熟 预防感染等 疗法 尽量延长患者的孕周 在保守治疗胎膜早破的过程中 延长孕龄时常应用 抗生素和糖皮质激素 若是因为发生宫内感染而必须终止妊娠时应该进行利弊权 衡 建议宫内感染症状明显或者是伴有胎儿富内窘迫时应该及时行剖宫产终止妊 娠 术中 术后及时应用抗生素预防感染 所选抗生素应该对球菌杆菌及厌氧菌 同时敏感 常需要静脉滴注 如能根据药敏实验结果选用 旧应的抗生素最好 6 阴道检查与宫内感染的关系 在对孕妇行阴道检查时 可能会导致寄生在阴道内与子宫颈管中的内源性病 菌出现上行感染的情况 n e w t 0 n 等人的研究显示 在无宫内感染组的孕妇中平均 的阴道检查次数为5 次左右 而宫内感染的孕妇平均的阴道检查次数则为7 1 7 次左 右 差异具有统计学意义 注 p 0 0 1 3 8 在研究中笔者发现 阴道检查次数 大于或等于7 次时 宫内感染的机率就增大 破膜后孕妇的平均阴道检查次数为 5 6 4 次 大于或等于6 次以上时 宫内感染的机率也会增加 因此 对于那些阴道 有过流液史的孕妇要采取明确诊断的积极措施 可以使用无菌窥器检查 窥丌阴 山东大学硕士学位论文 道暴露宫颈 如见到羊水流出可明确诊断 也可应用p h 试纸检测 因羊水呈碱性 阴道内环境呈酸性 用p h 试纸条检测流出液 如呈碱性及p h 试纸变黑有助于判断 是否胎膜早破 但该方法受尿液阴道感染等因素影响 存在一定的假阳性 不是 绝对的准确 我院目前采用胰岛素样生长因子结合蛋白一1 检测试剂盒 免疫层析 法 体外快速定性检测孕妇阴道分泌物中羊水胰岛素样生长因子结合蛋白一1 用 于辅助诊断被怀疑或者有临床征象显示有可能发生胎膜早破的孕妇 在确诊后要 尽可能地减少阴道或肛门的检查次数 此外 在检查前 要对外阴进行严格的消 毒 并争取做到检查全面 无重复 在孕妇进入产程以后 在一般情况下对产妇 的潜伏期检查要每隔4 小时一次 检查过程要严格做到无菌化操作 产程中提高无 菌意识可大大减少娩出时经阴道会阴部污染所致感染 如诊断治疗及时产妇新生 儿预后较好 7 羊水污染和宫内感染 孕妇羊水中胎粪的形成机制到目前为止并没有被明确阐明 在临床医学意义上 也是各执一词 有部分学者认为在产妇有感染症状以及胎膜早破现象出现时 羊 水污染的发生机率也会大大地增加 在本文的研究中 宫内感染中患者出现羊水 污染的发生率为3 8 5 在有关的报道中 k a l 工s 称胎粪污染是i a i 的原因之一 胎 粪污染会引起胎儿细胞因子的释放 其可对髓鞘 脑白质形成破坏作用 资料显 示 在早产孕妇中 胎粪污染的危险度要高于足月产的孕妇 所以说胎粪污染是 构成胎儿宫内窘迫的高危元素 同时胎粪污染也有可能是微生物进入了羊膜腔的 山东火学硕士学位论文 预警信号之一 3 9 8 新生婴儿的发病率和宫内感染的关系 目前 很多的临床研究显示有一大部分的围生儿感染是源于宫内感染 感染 途径有生殖道的上行以及血行感染 宫内感染造成血管活性物质表达异常 炎性 细胞侵润 孕妇胎盘床梗死 胎盘血供不足 绒毛膜退化纤维化甚至钙化加重血 流障碍 胎儿血供不足致使母体胎儿有效交换下降 营养和氧气向胎儿的输入受 到影响 胎儿长期处于慢性缺血缺氧状态 达到一定程度胎儿的适应能力超过一 定限度可导致胎儿机体细胞体积变小数量减少 影响各器官系统功能 出现胎儿 各器官系统病理表现或胎儿宫内生长受限 胎儿宫内窘迫甚至死胎 可造成早产 儿支气管 肺发育不良 新生儿心脏 脑发育受损害 从而发生新生儿窒息 脑 瘫 主要包括肺炎 脐炎 皮肤感染 败血症以及脑膜炎甚至是死胎 此外 宫 内感染也是早产儿患上脑瘫的高危因素 在本研究中 新生儿早期发生感染的病 例数为3 2 例 其中孕周不同 婴儿的发病率有也不相同 s i m s 等人在对某院死胎 病例进行回顾性分析研究中发现 宫内感染是造成死胎的一个重要因素 t o l o c k i e n e 等人还发现 由于蜕膜板炎而导致死产的病例数是正常组的7 倍 临床 感染且细菌培养阳性者导致死产的病例数为正常组的2 倍 而且胎粪污染例数较正 常组较多 所以当孕妇发生宫内感染症状时 分娩的婴儿要马上进行口腔清理 口冈部和气管部位的粘液以及感染的羊水清理 避免新生儿吸入引起肺炎 对新生 儿感染的早期诊断十分重要 但其临床表现又不是很典型 因此 早期的确诊工 山东大学硕士学位论文 作具备一定难度 需要行必须的辅助检查工作 本文研究对胎膜早破 早产或有 宫内感染临床症状的产妇的新生儿在分娩出生后立即使用氨苄青霉素进行感染预 防 4 0 但笔者仅仅是对早期新生婴儿 5 天 的感染进行的统计 并没有对婴儿 晚期的感染进行追加统计 所以新生婴儿的病发率要比文献报道略小 9 产褥病率与宫内感染 在4 0 0 例宫内感染患者中 产褥病的发病率为4 除去其中有2 例发生了严重 的感染导致剖宫产后宫壁染性包块以外 产褥病的发病率并没有相应地增高 这 可能和对阴道操作次数多 羊水污染 破膜时间长等可疑宫内感染的患者给予足 够重视 如剖宫产术中灭滴灵冲洗宫腔 术中更换手套 生理盐水冲洗盆腔 以 及预防性地采用抗生素药物与及时终止妊娠存在相关性 四 结论 可能造成宫内感染症状的因素有 孕妇孕前孕期致病微生物的感染 胎膜早 破 阴道的检查次数 羊水的粪染 产程长 会导致产妇产程出现异常 新生婴 儿感染等现象 在围生保健和产妇分娩的过程中要加强管理 积极预防和治疗宫 内感染从而达到改善母儿预后的效果 山东大学硕士学位论文 参考文献 1 于农 金欣 陈天宝等 c m v 血清学检测与孕期宫内感染拘关系 j 中国优生与 遗传杂志 2 0 0 8 1 6 6 2 3 4 2 3 5 2 章锦曼 朱宝生 王瑞红等 围孕期选择性t o r c h 筛查的临床意义 j 中国妇 幼保健 2 0 0 8 2 3 1 1 2 2 卜2 2 2 3 邵中军 徐德忠 徐剑秋等 孕期性行为与乙型肝炎病毒宫内感染关系的病例 对照研究 j 中华流行病学杂志 2 0 0 5 2 6 4 1 2 3 一1 2 4 4 盛秋 李芬 于学文等 贫困山区早孕期h c m v 宫内感染与u l 5 4 基因突变的研究 j 中国医科大学学报 2 0 0 7 3 6 3 4 3 2 4 3 3 5 邵中军 李晶华 徐德忠等 h b v 宫内感染与孕期使用乙肝免疫球蛋白关系 j 中国公共卫生 2 0 0 8 2 4 2 3 4 5 3 4 6 6 张平 朱理珉 张玉荣 孕期乙肝病毒宫内感染的临床观察 j 天津医 7 陈素华 闻良珍 凌霞珍 孕期干预减少宫内感染所致出生缺陷的临床意义 j 中国妇幼保健 2 0 0 3 1 8 2 8 9 9 0 8 梁宝珠 乙肝病毒宫内感染与孕期乙肝免疫球蛋白的临床应用研究 j 中国 妇幼保健 2 0 0 4 1 9 2 2 3 2 4 9 倪明军 邓少芳 廖再成 不同孕期注射乙肝免疫球蛋白对h b v 宫内传播的阻 山东大学硕士学位论文 断作用 j 中国妇幼保健 2 0 0 7 2 2 1 1 1 2 一1 3 1 0 鞠丽丽 余敏敏 乙型肝炎病毒宫内感染免疫失败机制的探讨 j 实用妇产 科杂志 2 0 1 0 2 6 8 7 8 7 9 11 胡雪峰 新生儿宫内感染所致神经系统损伤与h 工e 的鉴别研究 j 中国妇幼 保健 2 0 0 7 2 2 3 0 2 3 2 4 1 2 孙丽娟 孙淑媛 李素文等 孕期不同阻断方案新生儿宫内感染情况观察 j 河北医药 2 0 1 1 3 3 1 2 1 5 6 1 5 7 1 3 梁宝珠 乙肝病毒宫内感染与孕期乙肝免疫球蛋白的临床应用研究 j 中国 妇幼保健 2 0 0 4 1 9 3 2 3 4 2 3 5 1 4 陈素华 闻良珍 王迎春 孕期中药治疗对巨细胞病毒感染孕妇子代生长发育 的影响 j 中国实用妇科与产科杂志 2 0 0 3 1 9 1 0 7 8 7 9 1 5 c a s s e l lg h d a v i sr 0 w a i t e sk b b r o w nm b m a r r i o t tp a s t a g n os d a v i s j k 工s 0 1 a t i o no fm y c o p l a s m ah o m i n i sa n du r e a p l a s m au r e a l y t i c u mf r o m a m n i o t i cf l u i da t1 6 2 0w e e k so fg e s t a t i o n p o t e n t i a le f f e c to n o u t c o m eo fp r e g n a n c y 5 台石丁阳力 s 册刃 s j 2 0 1 0 0 c t d e c 1 0 4s u p p l 2 9 4 1 6 h i l l i e rs l n u g e n tr p e s c h e n b a c hd a k r o h nm a g i b b sr s m a r t i nd h 2 6 c o t c hm f e d e l m a nr p a s t o r e kj g 2 n d r a oa v e ta 1 a s s o c i a t i o n 山东大学硕士学位论文 b e t w e e nb a c t e r i a lv a g i n o s isa n dp r e t e r md e l i v j r yo fa l o w b i r t h w e i g h ti n f a n t t h ev a g i n a li n f e c t i o n sa n dp r e m a t u r i t y s t u d yg r o u p j 点 力g 肋台d2 0 0 9 d e c2 8 3 3 3 2 6 1 7 3 7 1 7 4 2 1 7 k r o h nm a h i l l i e rs l n u g e n tr p c o t c hm f c a r e yj c g i b b sr s e s c h e n b a c hd a t h eg e n i t a lf l o r ao fw o m e nw i t hi n t r a a m n i o t i c i n f e c t i o n v a g i n a li n f e c t i o na n dp r e m a t u r i t ys t u d yg r o u p j 门 台c f 历s 励卯j u n 1 7 1 6 1 4 7 5 一1 4 8 0 1 8 陈丽梅 乙肝免疫球蛋白孕期使用阻断乙型肝炎病毒宫内感染的临床研究 j 热带医学杂志 2 0 0 6 6 3 4 3 5 4 3 6 1 9 方益荣 叶冬青 h b v 宫内感染的危险因素 j 现代预防医学 2 0 0 8 3 5 2 2 3 2 1 3 2 2 2 0 0 h l s s o na m y h rt l i n t r a p a r t u mc h e m o p r o p h y l a x j so fp e r i n a t a lg r o u p bs t r e p t o c o c c a li n f e c t i o n s ac r i t i c a lr e v i e wo f a n d o m i z e dc o n t r o l l e d t r i a l s j a mjo b s t e tg y n e c 0 1 2 0 0 4m a r 1 7 0 3 9 1 0 9 1 7 2 1 r o u s ed j g o l d e n b e r gr l c l i v e rs p c u t t e rg r m e n n e m e y e rs t f a r g a s o n c a j rs t r a t e g i e sf o rt h ep r e v e n t i o no fe a r l y o n s e tn e o n a t a lg r o u pb s t r e p t o c o c c a ls e p s i s ad e c i s i o na n a l y s is 0 b s 七e tg y n e c o l j 2 0 0 7 a p r 8 3 4 4 8 3 4 9 4 2 7 山东大学硕士学位论文 2 2 y a n c e ym k d u f f