残障人士需求调研问卷.docx

残疾人生活及康复需求调查问卷 本次调查是为了更加准确地掌握地区残障人士的需求，提供更加精准的服务。所以只需真实表达自己的想法和需求即可，我们也会履行保密义务。 *残联 2016年2月一、基本情况（从协管员处或社工自己观察获得）姓名性别年龄联系电话电子邮件照片家庭住址残疾证号监护人姓名年龄职业社工观察访谈记录1. 受访者行为表现：2. 受访者社交情况：3. 家中是否存在安全隐患：4. 其它方面观察：5. 您残疾到目前大概有多长时间了？6. 是否有其他亲人也有残疾：二、家庭情况（请根据情况填写或划“”）是否独居是否，请问和谁一起居住（可多选）A. 父亲 B.母亲 C.配偶 D.子女 E.祖父母 E.兄弟姊妹 G.其他（请注明）家中有无病人需要照顾无有，请简要写出：家庭的经济收入来源A.工资 B.房租 C.子女供养 D.父母资助 E.兄弟姊妹帮助 F.低保 G.其他（请注明）家中可有需要进行无障碍设施改造的地方无有，请简要写出：三、生活自理能力评估（请根据情况划“”）类别很强一般较弱不会没试过不知道1.能自己购买衣服2.会自己搭配衣服3.能自己穿衣服4.会自己洗衣服5.会自己做饭菜6.能自己吃饭刷碗7.能自己收拾厨房8.会帮助择菜洗菜9.能自己打扫房间卫生10.能自己选台看电视11.能自己坐公交外出12.能自己在小区散步序号题 目没有或很少时间有有时有大部分时间有绝大部分或全部时间都有1我觉得比平常容易紧张和着急（焦虑）。2我无缘无故地感到害怕（害怕）。3我容易心里烦乱或觉得惊恐（惊恐）。4我觉得我可能将要发疯（发疯感）。5我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸6我手脚发抖打颤（手足颤抖）。7我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛）。8我感觉容易衰弱和疲乏（乏力）。9我觉得心平气和，并且容易安静坐着（静坐不能）10我觉得心跳很快（心慌）。11我因为一阵阵头晕而苦恼（头昏）。12我有晕倒发作或觉得要晕倒似的（晕厥感）。13我呼气吸气都感到很容易（呼吸困维）。14我手脚麻木和刺痛（手足刺痛）。15我因为胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良）16我常常要小便（尿意频数）。17我的手常常是干燥温暖的（多汗）。18我脸红发热（面部潮红）。19我容易入睡并且一夜睡得很好（睡眠障碍）。20我做恶梦。四、心理状态评估五、兴趣爱好培养（由社工引导提问）您有什么兴趣爱好?（可以划“”多选或具体注明）唱歌/听歌话剧编排/表演舞蹈小品编排/表演手工制作做饭摄影运动看电视旅游参观打游戏朗诵上网写作您还想培养那方面的兴趣或爱好？六、康复需求就医方面目前正在服用的药物？在过去的12个月内，您是否接受过手术或有过骨折？目前身体状况是否稳定？（如果否，请简要叙述）目前精神状况是否稳定？（如果否，请简要叙述）是否需要陪伴就医？居家日常康复是否需要辅具定制？是否需要入户家政服务？否 如果选择是，请根据情况划“”理发 居家保洁 代买大件物品 清洗衣服被褥抽油烟机疏通清洗 其他需求是否需要日间照顾服务？七、就业需求个人就业意愿您是否想要找工作？（如果否，以下就业需求部分可以不填）您希望从事什么工作？家庭支持家属意见家庭资源就业能力简单评估教育程度A. 没上过学 B.小学 C.初中 D.高中 E.中专/技校 F.大专 G.本科 H.研究生及以上如果是中专以上学历，请注明所学专业及院校（填写最高学历）：院校所学专业是否获得学历证书技能特长工作经历（最近经历）工作单位/雇主：何时开始何时结束职位工资主要职责其他工