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.产后康复健康评估表客户姓名: 出生年月: 会员编号:末次分娩时间:_ 生产方式:顺产 剖宫产 胎次_ 喂养方式:纯母乳 奶粉 混合喂养孕前体重:_ Kg孕期增重:_Kg产后42天体重_ Kg新生儿体重_ Kg新生儿身长 cm产后月经已恢复:周期_天 经量 : (多 中少) 颜色 : 红色暗红偏黑 血块:有无 未恢复饮食习惯喜肉食 喜高脂类食物 喜偏辣咸食物 喜甜食暴饮暴食 喜零食 喜油炸食品 进食速度快 吃宵夜 喝饮料 常饮酒 三餐不定时吃睡眠情况失眠 易入睡 多梦 贪睡 易惊醒节食是 否口服营养保健品否 是 _运动经常 少 无项目:游泳 慢跑球类 步行瑜伽其他_产后身体健康状况涨奶 乳腺炎 奶水不好 恶露不尽 多汗 尿失禁 肩周疼痛 腰酸背痛 关节疼痛 耻骨联合分离 抑郁烦躁 尿急 下腹坠胀 四肢冰冷 盆底肌松弛个人病例外伤 手术伤静脉曲张 敏感体质 化妆品过敏 心脏 肺 肾脏 肝脏 胃 其他乳房形态正常 小叶增生 乳腺纤维瘤 外扩 下垂 松弛 挺实 丰满 乳头内陷 乳晕颜色加深 副乳妊娠纹分布腰腹部 胸部 臀部 腿部测量部位尺寸备注康复建议胃围责任医师:脐围腹围大腿小腿手臂胸围乳间距我院坚决维护您的隐私权,该资料仅用于您的产后健康计划 客户确认签字: 康复中心孕期客户健康登记表姓名 : 年龄: 电话: 会员编号:孕周 : 胎次: 预产期 : 妊娠期特殊情况:前置胎盘 低置胎盘 经常感冒 高血压 糖尿病 贫血 体重超标 腿部抽筋 先兆性流产 孕期体重_Kg 现在体重_Kg 超重_Kg 身体状况:下肢浮肿 静脉曲张 四肢无力 孕吐 疲倦 记忆力减退 头痛失眠 睡眠不佳 注意力减退 头疼头晕 脖子僵硬 颈肩酸胀 四肢冰冷 肌肉酸痛 关节疼痛 皮肤干燥 暗沉无光 面部肿胀 出现妊娠斑 皮肤松弛 出现妊娠纹 乳头凹陷 乳头扁平 乳房胀痛 乳腺增生 其他不适_ 期望分娩方式: 顺产 剖宫产情绪状态: 焦虑 抑郁 其他情绪感
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