中心静脉导管相关性感染预防及监控(修)副本.ppt

中心静脉导管相关性感染的预防及监控 王生英 教学目标 中心静脉导管 centralvenouscatheters cvcs 末端位于大的中心静脉的任何静脉导管 非隧道式 经外周中心静脉导管 隧道式 内植式注射平台 导管开口于上腔静脉 靠近右心房 血流量比末梢静脉大 中心静脉导管常用穿刺部位 锁骨下 颈内 股静脉 贵要静脉 头静脉 肱静脉 静脉导管类型简介 4 中心静脉导管的用途 输液胃肠外营养支持血流动力学检测血液净化治疗 中心静脉导管的并发症 血管受损 出血 血胸 气胸静脉血栓形成血流感染 中心静脉导管相关血流感染是血管内置管最严重的并发症 占所有静脉导管相关性感染的90 美国crbsi预防控制指南 中心静脉导管相关性感染 centralvenouscatheter relatedinfection cvc ri 是指中心静脉导管留置患者发生的与导管相关的全身或局部感染的统称 占医院感染60 以上导管相关性血流感染 catheter relatedbloodstreaminfection crbsi 指留置血管内装置的患者出现菌血症 至少一次抽取外周静脉血液培养结果呈阳性 存在感染的临床表现 如发热 寒颤 血压降低 和无明显的其他血流感染源 除导管之外 的感染监测中心静脉导管相关性感染是医院内感染监控的一个主要组成部分 美国的全国医疗卫生安全网 nhsn 2006年的统计数据显示 重症监护病房内crbsi发生率为 1 5 6 5 1000导管日 欧洲四国 法国 英国 德国和瑞士 为 1 12 4 2 1000导管日国内有研究显示 crbsi在icu中的发生率约为5 2 7 2例次 1000置管日 与美国公布的数据相似 病原体种类 crbsi的主要病原体是革兰氏阳性菌 表皮葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌 其次是革兰氏阴性菌 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 鲍曼不动杆菌 真菌 如念珠菌 感染因素 宿主因素年龄性别基础疾病营养状况自身免疫功能 感染因素 导管位置锁骨下静脉置管皮脂分泌低 褶皱少 易固定 不易污染颈内静脉置管患者颈部摆动 皮肤长期牵拉 舒适度下降容易导致分泌物直接污染穿刺部位股静脉置管易污染 菌落高 湿度高 细菌易繁殖生长 四肢肌张力高的患者下肢屈曲导管 不易固定锁骨下 颈内 股静脉置管的感染率 4 选择最理想的置管位置 感染因素 留置导管的时间电子显微镜研究表明 即使导管定量培养病原菌阴性 几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植 且具活力 还能在24h内形成生物被膜 导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源 沿导管外表面扩散至管尖 引起crbsi 导管放置10天以上者 则常由医务人员的手污染导管接头 沿导管内壁扩散 引起腔内定植及crbsi 呈正相关 非医疗所必需时 建议立即拔除 导管的材料主要有聚乙烯 聚氯乙烯 聚酯和硅胶类 材料不同微生物的黏附能力硅胶类的感染率较其他低研究显示应用聚氯乙烯导管其血栓静脉炎的比例高达70 硅胶管者仅为20 美国arrow edwards等导管为硅胶管材质 导管材质与类型影响感染发生率 感染因素 研究显示 单腔导管感染率为8 3 双腔导管感染率是单腔导管的4倍多 高达37 3 多腔导管优点缺点 输不同成分液体 增加与外界接触机会 减少药物配伍禁忌 不适当的一管多用如输液 有创监测 胃肠外营养 接头 频繁开启 污染多 易感染此现象已逐渐受到临床重视 多腔比单腔导管增加感染的机会 感染因素 诊断 有留置静脉导管史 突发的寒战 高热 体温平均达39 5 或临床出现不明原因发热 体温 38 5 可伴有消化道症状 如恶心 呕吐等 沿导管皮下隧道附近偶见红斑 硬结 触痛或化脓等除了上述临床症状外 可结合实验室检查来确定crbsi的诊断 实验室检查可包括 快速诊断 导管培养诊断及血培养诊断 保留导管者结果解释 20 已拨除导管结果解释 21 诊断 血标本留取的要求 启动抗生素治疗前留取用于培养的血液标本经皮抽取血液标本 仔细对穿刺部位进行消毒 建议使用酒精或碘酊或酒精氯乙定 不建议使用聚维酮碘 消毒液要充分接触皮肤 干燥时间要足够 以减少血液培养的污染机会 a 经导管抽取血液标本 对接口处进行消毒 消毒液干燥时间要足够 以减少血液培养的污染机会 a 中心静脉导管培养 取末端而不是皮下端 b 中心静脉相关性血流感染 crbsi 是一种常见的院内感染 它的高发生率 不仅延长了住院时间 增加了医疗费用 也造成了患者的高病死率很多研究显示 crbsi是可以预防的 预防与控制 美国推行预防crbsi的套餐行动手部卫生穿刺导管时提供最大无菌屏障使用洗必泰消毒皮肤选择最理想的置管位置每日检查患者是否需要保留导管 手部有明显污渍 常规皂液洗手否则可快速手消洗 手或擦手应在5种情况下执行 正确执行手部卫生能有效减少crbsi 接触患者物品后 接触患者后 接触患者血液及体液后 进行有创操作前 接触患者前 手部卫生 最大无菌屏障是指在进行置管时 无论操作者还是其助手都应严格执行最大无菌屏障包括洗手 戴帽子 口罩 无菌手套 穿无菌隔离衣 采用一整张无菌单从头到脚整个覆盖患者 只露出穿刺部位研究显示 穿刺时没提供最大无菌屏障crbsi感染率可高达6倍 穿刺导管时提供最大无菌屏障 消毒皮肤 2 洗必泰或安尔碘 自穿刺点由内向外以同心圆方式 消毒范围大于敷贴 消毒后穿刺点皮肤避免再次接触 消毒三次 待干后再行置管 应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥 b 美国crbsi预防控制指南 选择理想的置管位置 经外周中心静脉置管锁骨下静脉置管颈内静脉置管股静脉置管 picc 锁骨下静脉置管 股静脉置管 颈内静脉置管 影响导管置入后使用效果的主要因素 导管维护acl三步曲 a assess导管功能评估 c clean冲管 l lock封管 acl 导管评估 不再需要时立即拔除未保证置管无菌操作 则应尽快于48h内更换导管判断导管已成为感染源头 立即拔管短期内穿刺部位化脓 可疑出现crbsi 并出现血动力学参数不稳 立即更换导管禁用导丝来更换导管 应在其他部位重新置管 冲管与封管步骤 冲管封管s生理盐水s生理盐水a给药a给药s生理盐水s生理盐水h稀释肝素 正确冲管的频率 在每次静脉输液 给药之后立即冲洗导管每次输入血血制品 tpn 脂肪乳 蛋白等高粘滞性药物后 采血后 治疗间歇期 每3 7天冲洗一次导管 在连续输液情况下 应每12小时冲洗一次 常用的冲管液 0 9 生理盐水 更换敷贴 选择敷料穿刺点覆盖无菌透明 透气的专用贴膜 高热 出汗 穿刺点出血 渗出的患者选择无菌纱布更换敷料无菌纱布1次 2天 无菌透明辅料1 2次 周 纱布或辅料出现潮湿 松动或可见污染时立即更换 肝素帽消毒及更换 每次输液前 应复合碘消毒肝素帽2次 更换时建议 用75 的酒精棉球或棉片 尽量拧干 包住导管接口用力旋转10次以上 如输血 抽血 输注脂肪乳剂后应及时冲净导管 必要时更换 如肝素帽有回血时或任何原因将肝素帽从导管上取下 就应立即换上新的肝素帽 肝素帽疑有裂纹损坏时 应立即更换 肝素帽连接头皮针 可承受80次穿刺 保持三通锁闭的清洁 建立和完善医院感染监控管理系统 监测crbsi的危险因素 收集数据预防和诊断crbsi 抗生素的应用 药敏试验结果 患者的一般情况 计算crbsi每千个置管日的发生率 与历史数据比较 了解感染的流行趋势 耐药趋势和病原菌的变迁 加强中心静脉导管相关性血流感染监控管理 感染监控管理 中心静脉导管相关性血流感染率及使用率计算公式 中心静脉导管相关性血流感染率 中心静脉插管患者中血流感染人数 同期患者中心静脉插管日数 1000 中心静脉导管使用率 使用中心静脉导管