超早期经外侧裂-脑岛人路与经颞叶皮层入路手术治疗基底节区高血压脑出血疗效比较.doc

超早期经外侧裂-脑岛人路与经颞叶皮层入路手术治疗基底节区高血压脑出血疗效比较医堂2008午笫24一蓬堕塑超早期经外侧裂一脑岛人路与经颞叶皮层人路手术治疗基底节区高血压脑出血疗效比较饶芝国刘宗明闫昕摘要目的:分析超早期经外侧裂一脑岛入路与经颞叶皮层入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血的效果.方法:回顾分析从2000年1月至2006年8月,我院行超早期(6h内)经外侧裂一脑岛入路与经颞叶皮层入路显微手术清除血肿的79例高血压基底节区脑出血患者的临床资料.结果:随访6l2个月,39例经外侧裂一脑岛入路行血肿清除术患者,生存37例,死亡2例一生存的37例患者中,恢复良好(adll2级)25例,中残(adl3级)5倒,重残(adl4级)4例,植物生存3例,40例患者经颞叶皮层入路手术治疗,生存37例,死亡3例:生存的37例患者中,恢复良好(adl2级)22例,中残(adl3级)9例,重残(adl4级)4例,植物生存2例:结论:与传统的经颞叶皮层入路手术相比.经外侧裂一脑岛入路显微手术创伤小,手术显露满意,清除血肿彻底,止血可靠,能有效降低颅内压.也是高血压脑出血的有效手术方式之一关键词颅内出血.高血压性外科手术外侧裂一脑岛入路经颞叶皮层入路基底节区高血压性脑血患者.病死率高.生存下来的患者往往遗留不同程度的神经功能障碍,故寻找有效的治疗方法,减少其病死率,病残率极为重要,其现代手术方式倾向行微侵袭治疗我们自2000年1月至2006年8月对79例基底节区高血压脑出血患者采取经外侧裂一脑岛入路与经颞叶皮层入路显微手术治疗.取得较好疗效.现对比分析如下1对象与方法1.1研究对象选自2000年1月至2006年8月收治的基底节高血压脑血患者79例,其中男56例,女23例,年龄3278岁:平均61岁;既往有明确高血压病史45例.合并卒中史15例,心脏病8例,糖尿病12例.脑出血均经头颅ct检查.明确诊断.血肿量50100ml.平均67ml.术前意识水平:按格拉斯哥昏迷评分.其中912分36例.68分28例,57分10例,34分5例.双侧脑室及(或)第四脑室均铸型伴脑疝表现17例.经额角破入脑室12例.发病至手术时间26h.平均3.5h基底节血肿靠前或经额角破入脑室铸型患者行经外侧裂一脑岛入路,血肿靠中部或稍后部患者,则行经颞叶皮层入路显微手术治疗.1.2手术方法1.2.1经外侧裂一脑岛入路额颞部大问号或弧形切口,肌皮瓣.开额颚骨窗12cmx12cm,平均开颅时间约30min.开颅前常规20%甘露醇250ml静脉滴注.呼吸机过度通气;显微镜下平行外侧裂静脉切开蛛网膜.沿额颞间隙解剖.切开岛叶无血管区约1.5cm.到达血肿腔.彻底清除血肿,所有患者均可见豆纹动脉出血点,对于血肿量大,脑肿胀明显时.可经外侧裂额侧血肿离皮质较浅部位直接快速造瘘进入血肿腔,作者单位:100049北京大学航天中心医院神经外科2645清除部分血肿.脑塌陷满意再行局部解剖分离扩大视野.彻底清除血肿.彻底止血.对于经额角破入侧脑室铸型者在内侧血肿入口用棉片保护好,避免迷路.先清除外侧血肿.并止好血,然后彻底清除内侧脑室内血肿.可放入硅胶管,冲洗脑室腔:脑室内积血较多者.则术后辅以脑室外引流术.对伴脑疝患者颞肌下用6cmx8cm硬膜扩大修补去骨瓣减压.1.2.2传统经颞叶皮层入路按传统经颞叶皮层入路方法进行.2结果随访612个月,经外侧裂一脑岛入路手术39例中生存37例.其中恢复良好(adl12级),生活自理并能从事一般体力劳动者25例;中残(adl3级),存在不同程度的智力,记忆力减退.言语障碍.偏身感觉减退和运动失调,生活能部分自理者5例;重残(adl4级),智力减退,重度偏瘫,偏身感觉丧失,大小便失禁,需专人护理或留院者4例;植物生存3例;死亡2例.经颞叶皮层入路手术40例,生存37例,其中恢复良好(adl12级)22例.中残(adl3级)9例,重残(adl4级)4例,植物生存2例,死亡3例.3讨论3.1手术时机的选择对脑m血的病理生理研究表明自体血留在脑内引起的急性期病理损害中起关键作用的是血肿占位效应.其引起的继发性缺血和水肿的体积又可以数倍于血肿的范围.血肿在出血初6h内引起灶周的损害处于可逆状态.6h内(超早期)进行有效处理,彻底清除血肿.降低颅内压,使受压而未破坏的脑组织复位.恢复受损神经元功能.中断或减轻继发性病理变化.这是成功抢救,减少并发症及改善预后的关键另一方面超早期手术可以有效地防止再出血,防止或减轻脑水肿和受压脑组织的进一步继发性损害,具有明显优越性,因此主张应尽量在发病后6h内即超早期内进行手术z-.6h后周围脑组织出现海绵状变性,坏死,出血等继发性损害.且逐渐加重,在此之后手术,术后脑功能恢复差,后遗症重.生存的74例患者中,47例恢复良好,中残,生活能部分自理14例,与我院开通绿色通道患者及时入院手术有关3.2人路选择高血压脑出血手术方式包括大骨瓣开颅血肿清除术,血肿钻孔引流术或定向血肿碎吸术,小骨窗开颅血肿清除术等.手术的最佳人路应以既能迅速,简便地清除脑内血肿,又能充分止血和减少脑功能损伤为原则.以对脑组织的微小损伤,促进术后神经功能的恢复最为重要.外侧裂是位于额叶,顶叶和颞叶及岛叶之间的蛛网膜间隙,长约1o14cm.以外侧裂点为界,在外侧裂点以前部分为外侧裂干(或水平段,前段,内侧段等),长约35em,形态多变,在外侧裂点以后部分为外侧裂远段(或外侧裂外侧段,外侧裂后段),长约69em,其走行呈轻至中度的波浪线3.经外侧裂一脑岛人路在分离外侧裂池及血管后即可达岛叶,切开岛叶皮层后即能进入血肿腔.仅损伤少量岛叶组织及极少部分基底节区结构.可以在距豆纹动脉最近距离处电凝出血血管,因此,采用经外侧裂一脑岛人路应用显微技术处理基底节区脑出血.符合微侵袭理念,比经颞叶中回人路具有路径短,脑损伤小特点.皮层造瘘会损伤颞叶皮层,自质,岛叶,屏状核等.如为深部血肿还将损伤豆状核,内囊等结构.致永久性的神经功能缺损;需要不断烧灼闭塞遇到的血管,皮层造瘘口离豆纹动脉距离较远.止血较困难.术后易出现因止血不彻底再次出血,缺血性水肿,脑软化,部分患者远期还出现脑穿通畸形,术后可出现视野缺损和失语症5_.大多数同象限上方视野缺损的患者感觉不到,这些通常是经过系统视野检查发现的.颞叶前部切除后视野缺损的严重程度可能让50%的患者没有资格驾驶,在某些资料上,侧方人路手术后83%的患者有视野缺损却没有症状,当有缺损时,相对于颞叶损伤,患者更易感知枕叶损伤引起的视野缺损,因此经外侧裂人路到基底节区可以很好地减轻视辐射的损伤且不用脑回收缩,所有侧方经颞叶入路都要冒视辐射纤维损伤的危险.经外侧裂一脑岛入路行血肿清除术,其适应证与传统的手术方法相同.更适用于血肿靠前或经额角破人脑室铸型的患者.对临床上发病急,病情重的急性高血压脑出血.脑水肿和脑肿胀明显,ct扫描有明显脑中线结构移位,外侧裂池确实难以分离者,也可以选择沿外侧裂静脉的额叶侧皮层切开来逐步分离,同样也可以到达岛叶.经外侧裂人路,由于与颅底血管动脉瘤人路相同.对于怀疑大脑中动脉动脉瘤致出血的患者亦大有帮助.本组曾有1例患者,近外侧裂区血肿合并高血压.经额颞部开颅外侧裂人路手术,发现实用医学杂志2008年第24卷第l5期大脑中动脉瘤,顺利夹闭,患者恢复良好.经外侧裂人路手术应避免损伤大脑中动脉,外侧裂引流静脉及供应基底核区的内外侧豆纹动脉,以防术后基底核区脑梗死.要求术者掌握熟练的翼点开颅技巧.减少开颅时间;还应有良好的显微镜照明和熟练的显微操作技术,避免对大脑中动脉和脑组织的损伤.本组患者平均开颅时间约30min,保证了在最短时间内减轻颅内压,清除血肿.对比传统的经颞叶人路清除脑内血肿,本组患者术后恢复比较无明显差异,可能由于考评患者恢复的标准主要是参考患者肢体肌力等主要指标所致,虽然如此,笔者认为,经外侧裂一脑岛人路清除血肿,较少损伤脑组织”哑区”,对于优势半球而言,有较大把握减轻对语言中枢的损伤和对视野的保护,更值得提倡.3.3关于去骨瓣高血压脑出血患者多为老年人.有脑萎缩,血肿清除后脑压便自然下降,因此对于发病后患者意识朦胧或浅昏迷,血肿量较小,脑肿胀不明显者,采用经外侧裂一脑岛人路术后骨瓣复位;而昏迷较深或出现脑疝,单瞳散大者,血肿清除后.脑组织塌陷不满意,也可以行骨瓣去除,咬除蝶骨嵴外侧,减张缝合硬脑膜或敞开硬脑膜.可以减少脑组织因手术而引起的继发损伤.术后视颅内压监测情况调节脱水剂用量.而经颞部马蹄型切口人路的患者.行去骨瓣减压的范围有限.对于深部巨大血肿,深昏迷,双瞳散大的病例.骨瓣不论大小预后均差.3.4术后处理对于术前未发生脑疝的患者.术后发生严重的并发症是死亡的主要原因,所以术后防治并发症是治疗过程中另一个重要方面.有效控制过高的血压是预防术后再出血的重要环节,术后控制舒张压90mmhg是预防再次脑出血的重要措施引.术后血压不超过160/90mmhg.可不予处理;血压超过此范围时,予以降压药物.对于药物难以控制的血压增高患者,应及时复查ct,排除继发出血的可能.术后给予吸人充分氧气,保证经皮血氧饱和度的正常.防止低氧血症引起消化道出血或脑肿胀加重.及时监测颅内压,可以减少脱水药的使用,可减少因输入甘露醇而出现并发症的可能性.4参考文献1李国峰.阳小生.吴小兵.锁孔入路超早期显微手术治疗基底节区脑出血j.中国临床神经外科杂志,2003,8(3):164165.2j马骥,温振东.经岛叶显微手术治疗高血压脑出血54例分析j.蚌埠医学院学报.2005,30(4):325326.3李波.王毅军,杜斌.超早期小骨窗显微手术治疗高血压脑出血j.中国l临床神经外科杂志,2005,10(3):218219.4marinor,jr,rasmussent.visualfieldchangesaftertemporallobectomyinmanj.neurology,1968,18(9):825-835.5sincoffeh,tany.abdulraufsi.whitematterfiberdissectionoftheopticradiationsofthetemporallobeandimplicationsforscalapproachestothetemporalhornj.jneurosurg,2004,101(5):739-746.塞盟匿芏苤查生箜24鲞箜塑6李平,徐达传,经外侧裂入路行基底节区高血压脑出血手术的解剖和技巧j.中国临床解剖学杂志,2007,25(1):4648.7kayara,turkmenoglu0,ziy,d1m,eta1.theeffectsonprognosisofsurgicaltreatmentofhypertensiveputaminalhematomasthroughtranssylviantransinsularapproachj.surgneurol,2003,264759(3):176-183.8bayassis,kopczynskis,derendam,eta1.spontaneouscerebellarhaematomasresultsofsurgicaltreatmentj.neurolneurochirpol,2002,36(5):911-924.(收稿:200711-13修回:2008一o124)面中部陈旧性骨折治疗19例刘学郭照中李焱王杨邓艳芳摘要目的:评价应用正颌外科技术和使用超声骨刀行上颌骨水平截骨术治疗面中部陈旧性骨折造成的面部畸形和咬合关系错乱.方法:经过螺旋ct三维重建和x线头影测量分析,模型外科,咬合导板制作等术前准备后.利用超声骨刀行上颌骨水平(leforti)截骨术治疗19例主要以上颌骨骨折为主的面中部陈旧性骨折.结果:15例患者术后咬合关系完全恢复.面部外形恢复良好,4例咬合关系及面部外形明显改善,但仍有轻微错袷,通过调袷后.咬合功能恢复比较理想.结论:应用正颌外科技术和使用超声骨刀行keforti截骨术能够较安全,微创地完成手术,精确地恢复面中部陈旧性骨折患者的咬合关系和明显地改善面部畸形.关键词骨折截骨术颌面超声骨刀面中部骨骨折由于常常伴有颅底骨折和严重颅脑损伤或严重全身重要脏器损伤而造成面中部骨折治疗延误,导致来口腔颌面外科就诊时已为陈旧性骨折,由于骨折段有不同方向,不同程度移位和旋转等错位愈合,用传统的骨折治疗方法使各骨段均回到解剖学位置相当困难,也就很难校正因骨折造成的咬合关系错乱和面部畸形.因为这个部位的骨折主要以上颌骨骨折为主,因此,笔者白2004年至今,应用正颌外科技术及使用超声骨刀行上颌骨水平截骨术(leforti截骨术)来移动改变上颌骨的位置以恢复上下颌正常咬合关系和面部外形,共治疗19例陈旧性面中部骨骨折患者,取得了较满意的治疗效果.1临床资料1.1一般资料本组共收治的面中部骨骨折主要以上颌骨骨折为主,共收治19例患者均有上颌骨陈旧性骨折,其中男12例,女7例,年龄为1842岁,平均为30岁.其中上颌骨leforti型骨折4例,lefort型骨折9例,lefortui型骨折6例:合并下颌骨骨折4例,合并颅脑损伤11例,合并颧骨颧弓骨折5例,合并腰椎,骨盆骨折等4例.就诊时间为3066d,平均43d,多以咀嚼功能障碍和面部畸形而就诊.致伤原因主要为交通事故伤,建筑t地伤和打击伤等.1.2上颌骨陈旧性骨折的诊断上颌骨陈旧性骨折的诊断并不困难,一般根据病史,如上颌骨骨折发生3周以上,没有得到及时治疗即为陈旧性骨折.临床检查出现上颌骨骨折的相关症状,如咬合关系紊乱,面中部麻木,变形等.上颌骨x线摄片(包括头颅正侧位)和螺旋ct三维成像,可确定骨折线的位置,骨折作者单位:518052广东省深圳市第六人民医院口腔颌面外科片的移位,牙齿脱落或折断以及上颌窦积血等情况.1.3治疗方法1.3.1螺旋ct三维成像每