下肢骨折临床表现及治疗方法.ppt

下肢骨折 概述 下肢损伤的特点 1 从流行病调查看 发病率高 易合并开放伤及多发损伤 2 从解剖学及生物力学观点看 下肢主要为负重及行走功能 治疗中要求骨折满意复位 恢复正常下肢轴线 以避免骨关节炎的发生 3 下肢受力大 要求内固定器材坚强 1 对移位的关节内骨折要求解剖复位 及早活动锻炼 踝及膝负重关节内骨折 即使有微小关节面不平整 也能导致疼痛性关节炎 所以对关节内骨折 应尽量采取手术切开复位 恢复关节面解剖位置 并施以坚强内固定 术后早期开始功能锻炼进行模造关节 2 内固定器材必须坚强 下肢骨折受到强大肌肉收缩力和重力的影响 使内固定器材受到四种负荷力的作用 即张力 压力 弯曲和扭转 造成内固定器材弯曲 断裂 引起骨折畸形愈合及不愈合 股骨颈骨折多枚针固定 粗隆间骨折多枚针及garmma钉固定 股骨干中上1 3骨折梅花髓内针固定 髁上及胫骨平台骨折 l 钢板固定 膑骨骨折改良张力带固定 小腿骨折矩形钉固定 内外踝骨折加压螺钉固定 开放骨折合并严重软组织损伤用外固定支架治疗 3 依据不同年龄 选择适宜治疗方法 儿童时期的骨折 首先采取手法复位 石膏固定 对高龄骨折患者 因长期卧床易发生血栓形成 肺部感染 褥疮 尿道感染等并发症 甚至危及病人生命 因此对老年人骨折 要求功能恢复及有效内固定 以便早期下床活动 方能收到满意效果 对青壮年骨折患者 无论采用何种方法 要求尽量解剖复位 施以坚强 有效内固定 才能最大限度地恢复功能 4 手术时机要适宜 一般股骨干骨折内固定 可择期手术 而关节骨折则应急诊或尽快手术 手术中遵守无创原则 保护软组织 5 动与静结合 早期功能锻炼 骨牵引期间 强调肌肉主动收缩 手术治疗 软组织损伤愈合后 在内固定允许下 可以早期活动关节或部分负重 如此动静结合 才能达到用最短时间 最大限度地恢复受损肢体功能 股骨颈骨折 由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折 是老年常见的骨折之一 尤以老年女性较多 由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱 且承受应力较大 所以只需很小的旋转外力 就能引起骨折 老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起 主要为外旋暴力 如平地跌倒 下肢突然扭转等皆可引起骨折 少数青壮年的股骨颈骨折 则由强大的直接暴力致伤 如车辆撞击或高处坠落造成骨折 甚至同时有多发性损伤 一 解剖特点 股骨颈长约5厘米 中段细 基底部粗 股骨颈与股骨干构成的角度叫颈干角或称内倾角 约为125 130 颈干角大于正常为髋外翻 小于正常为髋内翻 股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成的角度称为前倾角 正常为12 15 股骨头的血液供给有三个来源 园韧带支 园韧带内小动脉 来自闭孔动脉 供应头内下小部分血运 又称内上骺动脉 在老年人此动脉逐渐退变而闭锁 骨干滋养动脉升支 对股骨颈血液供给很少 仅及股骨颈基部 关节囊支 来自旋股内 外侧动脉的分支 是主要血液供给来源 旋股内侧动脉来自股深动脉 在股骨颈基部关节囊滑膜反折处 分成三组血管进入股骨头 即骺外侧动脉 干骺端上侧动脉及干骺端下侧动脉分别由上下方距离股骨头边缘下0 5厘米处进入股骨头 在股骨头内互相交通 骺外侧动脉供应股骨头4 5 2 3区域血运 图3 52 旋股外侧动脉也来自股深动脉 它的血供量少于旋股内侧动脉 旋股内 外侧动脉的分支在股骨颈基底组成一个动脉环 旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素 图3 53 所以股骨颈骨折 必须尽早解剖复位 良好的固定 才有可能从股骨颈基部重建骨内血液循环 使股骨头颈连接 恢复股骨头内血液供给 减少创伤后股骨头缺血性坏死的发生 股骨头的血液供应 1小凹动脉2骺外侧动脉3干骺端上侧动脉4干骺端下侧动脉5 6滋养动脉升支 股骨头的血液供应 二 骨折类型及移位 一 按骨折两端的关系分为 外展型 股骨头外展 骨折上部嵌插 头与颈呈外展关系 侧位片股骨头无移位和旋转 又称嵌入型 最为稳定 中间型 x线正位片同外展型 而侧位片可见股骨头后倾 骨折线前方有裂隙 实为过渡到内收型的中间阶段 内收型 两骨折端完全错位 又称错位型 二 按骨折部位分为 头下型 全部骨折面均位于头颈交界处 骨折近端不带颈部 此型较少见 头颈型 骨折面的外上部分通过头下 而内下方带有部分颈内侧皮质 呈鸟嘴状 此型最多见 经颈型 骨折面完全通过颈部 此型甚为少见 有人认为在老年病人中几乎不存在这种类型 基底型 骨折面接近转子间线 头下型 头颈型 经颈型均系囊内骨折 基氏型系囊外骨折 因其血运好 愈合佳 与囊内骨折性质不同 故应列入股骨粗隆部骨折 三 pauwels分类法 依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为 型 30 型 30 50 50 骨折线之倾斜度愈大 愈不稳定 小于30 骨折面互相嵌压 位置稳定 易愈合 大于50 者 承受剪式应力较大 位置不稳 预后不佳 但此角度的测量应将骨折远端置于内旋位 消除前倾角之后 才能准确测量 故在复位前应用价值不大 四 garden分类法 依错位程度分为 型 无错位 型 轻度错位 型 头外展 远端上移并轻度外旋 型 远端明显上移并外旋 三 临床表现及诊断 一 老年人跌倒后诉髋部疼痛 不敢站立和走路 应首先想到股骨颈骨折的可能 二 体征方面有以下几种表现 1 畸形 患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形 2 疼痛 髋部除有自发疼痛外 活动患肢时疼痛较明显 在患肢足跟部或大粗隆叩打时 髋部也感疼痛 在腹股沟韧带中点的下方常有压痛 3 肿胀 股骨颈骨折多系囊内骨折 骨折后出血不多 又有关节囊和丰厚肌群的包围 因此 外观上局部不易看到肿胀 4 功能障碍 移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立 但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病人 在伤后仍能走路或骑自行车 对这些病人要特别注意 不要因遗漏诊断而使无移全的稳定骨折变为移位的不稳定骨折 这样的例子在临床上还是不少的 5 患肢短缩 在移位骨折 远段受肌群牵引而向上移位 因而患肢变短 四 其他检查方法 患侧大粗隆升高 表现在 1 大粗隆在髂一坐骨结节联线之上 2 大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短 短于腱侧 x线照片能明确诊断 特别是髋坐关节正 侧位片 可确定骨折类型 部位 移位情况以及治疗方法的选择 五 治疗 股骨颈骨折的几种治疗方法 1 外固定 适用于外展型和中间型骨折 一般多采用患肢牵引或抗足外旋鞋8 12周 防止患肢外旋和内收 约需3 4个月愈合 极少发生不愈合或股骨头坏死 但骨折在早期有错位的可能 故有人主张以采用内固定为妥 至于石膏外固定已很少应用 仅限于较小的儿童 内固定适应证最广 对绝大部分内收型骨折均适用 一般约需4 6个月愈合 骨折愈合后仍应继续观察直至术后五年 便于早期发现股骨头缺血坏死 2 内固定 smith petersen三刃钉内固定 滑动式内固定 压缩钉或针可在套筒内滑动 当骨折线两侧有吸收时 钉向套筒内滑动缩短以保持骨折端密切接触 早期承重更利于骨折端的嵌插 加压式内固定 此种内固定物带有压缩装置 能使骨折端互相嵌紧以利愈合 常用的有charnley带有弹簧的压缩螺丝钉和siffert使用的螺丝栓 corkscrewbolt 等 多针 或钉 内固定 根据股骨上端骨结构和生物力学原则分别插入2 4根螺丝钉或钢钉 不但固定牢靠 而且可减少对股骨头的损伤 如moore或hagia针等 总之 目前的内固定形式多种多样 三刃钉内固定滑动式内固定加压式内固定多针内固定 3 内固定同时植骨 对于愈合较困难或陈旧性骨折 为了促进其愈合 于内固定同时植骨 植骨方法有两种 游离植骨 如取腓骨或胫骨条由大转子下插入股骨头 或用松质骨填充骨缺损等 带蒂植骨 较常用的是缝匠肌蒂骨瓣植骨术 随着显微外科技术的进展 已开展带血管蒂植骨术 如旋髂深动脉骨瓣的骨移植术 4 截骨术 对于愈合较为困难或一些陈旧骨折可有选择施行截骨术 如转子间截骨术或转子下截骨术 截骨术具有手术操作易 患肢缩短少 有利于骨折愈合和功能恢复等优点 5 人工关节置换术 适应于老年人的头下型股骨颈骨折 陈旧性股骨颈骨折 骨折不愈合 或股骨头缺血性坏死 如病变局限在头或颈部 可行股骨头置换术 如病变已损坏髋臼 需行全髋置换术 目前较少常用的人工髋关节类型有钴合金珍珠面人工股骨头 注氮钛合金微孔面人工股骨头 双动中心锁环型人工股骨头等 髋臼损害的用高分子聚乙烯人工臼置换 临床应用均取得较好的效果 预后 一 股骨颈骨折的愈合问题股骨颈骨折愈合较慢 平均需5 6个月 而且骨折不愈合率较高 平均为15 左右 影响骨折愈合的因素和年龄 骨折部位 骨折类型 骨折和移位程度 复位质量以及内固定坚强度有关 股骨颈骨折不愈合在临床上表现为患部疼痛 患肢无力和不敢负重 在x线上则有下列表现 1 骨折线清晰可见 2 骨折线两边骨质内有囊性改变 3 有的病人 骨折线虽看不见 但在连续照片过程中 股骨颈继续吸收变短 以致三翼钉向内突入髋臼或尾部向外退出 4 股骨头逐渐变位 股骨颈内倾角逐渐增加 已发现有不愈合现象的病人 经过适当保护和处理 如限制患肢负重 减少患肢活动等 骨折仍有愈合可能 二 股骨头缺血性坏死的问题 股骨头缺血性坏死 仍然是一个严重而尚未解决的问题 无论骨折是否愈合 均可发生坏死 根据文献统计 坏死率一般在20 35 坏死的范围可能累及股骨头的大部或一小部分 初期多发生在股骨头的外上方 其他坏死区的骨质则保持相对致密 或因受压而变扁塌陷 甚至碎裂 股骨头坏死出现的时间最早在伤后2 3个月 最迟可达5年 一般认为术后继续观察的时间不得少于两年 股骨头是否会发生缺血性坏死 主要决定于股骨头血管的破坏程度 和侧枝循环的代偿能力 经过圆韧带内骺动脉的代偿作用 股骨干滋养血管中断 但因来自关节囊的血运存在 也不致发生坏死 头下及头颈骨折移位较多者 以上两条血管都已遭到破坏 因此坏死率较高 三 股骨颈骨折功能恢复情况 股骨颈骨折功能恢复情况不如其他骨折 一般说来 虽经妥善的治疗 只有约一半 50 的病人 能够获得满意的功能恢复一走路方便 不痛 蹲坐自如 约有15 的病骨折不愈合 约20 35 的病人股骨头发生坏死 还有一部分病人伤后出现髋关节创伤性关节炎的改变 股骨粗隆间骨折 股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折 多见于老年人 男性多于女性 约为1 5 1 属于关节囊外骨折 由于股骨粗隆部位的血液供应丰富 很少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死 治疗以非手术疗法为主 一 病因与分类 骨折多为间接外力引起 下肢突然扭转 跌倒时强力内收或外展 或受直接外力撞击均可发生 因局部骨质疏松脆弱 骨折多为粉碎性 粗隆间骨折分类的目的在于表示其稳定性 一般多按骨折线走行方向分为 顺粗隆间线型 即骨折线由大粗隆向下至小粗隆 其走行与粗隆间线平行 称为稳定型 逆粗隆间线型 即骨折线由大粗隆下方向内上达小粗隆的上方 称为不稳定型 有时骨折线难以分辨走向 呈粉碎骨折 其稳定性亦差 临床实践表现 以骨折的原始状态来判断其稳定性似乎更为重要 凡伤后髋内翻越严重 骨折越不稳定 反之 原始髋内翻越轻或无内翻者 骨折越趋稳定 因此 骨折的稳定性似与骨折走向方向无关 二 临床表现及诊断 外伤后局部疼痛 肿胀 压痛和功能障碍均较明显 有时髋外侧可见皮下瘀血斑 远侧骨折段处于极度外旋位 严重者可达90 外旋 最后需要靠x线片确定诊断 三 治疗 以非手术疗法为主 应纠正下肢短缩 外旋和髋内翻畸形 有两种方法 牵引疗法 适用于所有类型的粗隆间骨折 一般以骨牵引最为适用 伤肢安置在有屈膝附件的托马氏架上平行牵引 牵引时患肢保持屈曲和外展各30 内翻10 防止发生髋内翻畸形 牵引重量开始用约为体重的1 7 复位满意后改用4 5公斤维持 牵引时间为6 8周 以后再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合牢固 内固定法 近年来多主张用内固定疗法 特别对年龄较高 不能耐受长期卧床的病人更为适用 施行内固定后 可以早期离床活动 减少合并症 预防髋内翻 手术需显露骨折端 先整复骨折 在x线电视机控制下进行内固定 内固定的方法有鹅颈三翼钉 滑槽加压螺纹钉加接骨板及多根钢针 手术损伤小 时间短 安全可靠 取得良好效果 陈旧性粗隆间骨折 有严重髋内翻畸形的患者 可行粗隆下外展截骨术纠正 股骨干骨折 股骨干骨折系指小粗隆下2 5厘米至股骨髁上2 5厘米的股骨骨折 占全身骨折的4 6 男性多于女性 约2 8 1 10岁以下儿童占多数 约为总数的1 2 一 病因 类型及骨折移位机理 股骨干骨折多由强大暴力所造成 主要是直接外力 如汽车撞击 重物砸压 辗压或火器伤等 骨折多为粉碎 碟形或近似横行 故骨折断端移位明显 软组织损伤也较严重 因间接外力致伤者如高处坠落 机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形 旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童 可发生斜形 螺旋形或青枝骨折 骨折发生的部位以股骨干中下1 3交界处为最多 上1 3或下1 3次之 骨折端因受暴力作用的方向 肌群的收缩 下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复 可能发生各种不同的移位 股骨上1 3骨折后 近折段受骼腰肌 臀中肌 臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲 外旋和外展 而远近段则受内收肌的牵拉而向上 向后 向内移位 导致向外成角和缩短畸形 股骨中1 3骨折后 其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角 远折段又因受内收肌的牵拉而向外成角 股骨下1 3骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒 远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉 腘静脉和坐骨神经 股骨干上 中 下1 3骨折移位情况及其发生原因 二 临床表现与诊断 多数伤者均有较严重的外伤史 合并多处伤或内脏伤及休克者较常见 骨折部疼痛比较剧烈 压痛 胀肿 畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著 有的局部可出现大血肿 皮肤剥脱和开放伤及出血 x线照片可显示骨折部位 类型和移位方向 检查时必须密切注意合并伤和休克的发生 以及伤肢有无神经和血管的损伤 三 治疗 无论开放性还是闭合性股骨骨折 如有合并伤 经常必须考虑优先处理 如遗误诊断或处理不恰当 常为造成死亡的重要原因 由于股骨骨折 常有周围软组织严重挫伤 如急救输送时未做好固定 骨端活动反复刺伤软组织 肌肉 神经 血管 特别是股动 静脉 腘动静脉的破裂 可以引起大出血 股骨骨折后骨髓腔的出血也常可达1000 1500毫升 因此观察和治疗休克是治疗股骨骨折重要的一环 不可忽略 一 非手术疗法 股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉 手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位 因此 股骨干完全骨折不论何种类型 皆为不稳定型骨折 必须用持续牵引克服肌肉收缩 维持一段时间后再用外固定 常用牵引方法有 1 悬吊牵引法 用于4 5岁以内儿童 将二下肢用皮肤牵引向上悬吊 重量约1 2公斤 要保持臀部离开床面 利用体重作对抗牵引 3 4周经x线照片有骨痂形成后 去掉牵引 开始在床上活动患肢 5 6周后负重 对儿童股骨干骨折要求对线良好 对位要求达功能复位即可 不强求解剖复位 如成角不超过10 重叠不超过2厘米 以后功能一般不受影响 bryant氏皮牵引 2 动滑车皮肤牵引法 罗索氏russell牵引法 适用于5岁至12岁儿童 在膝下放软枕使膝部屈曲 用宽布带在腘部向上牵引 同时小腿行皮肤牵引 使两个方向的合力与股骨干纵轴成一直线 合力的牵引力为牵引重力的二倍 有时亦可将患肢放在托马氏夹板及pearson氏连接架上 进行滑动牵引 牵引前可行手法复位 或利用牵引复位 动滑车皮肤牵引法 russell氏法 3 平衡牵引法 用于青少年及成人股骨干骨折 在胫骨结节处穿针 如有伤口可在股骨髁部穿针 克氏针或斯氏针 患肢安放在托马氏夹架上 作平衡牵引 有复位及固定两种作用 可先手法复位小夹板维持 然后 用维持重量持续牵引 维持重量为体重1 2 或直接用牵引复位 复位重量为体重1 7 复位后改为维持重量 根据骨折移位情况决定肢体位置 上1 3骨折应屈髋40 50 外展约20 适当屈曲膝关节 中1 3骨折屈髋屈膝约20 并按成角情况调整外展角度 下1 3骨折时 膝部屈曲约60 80 以便腓肠肌松弛 纠正远侧骨端向后移位 牵引后24 48小时要进行床边x线照片 了解骨折对位情况 同时每日多次测量骨端肢体长度 并加以记录 以资参考 要根据x线照片及测量情况 及时调整肢体位置 牵引重量和夹板 要防止牵引不够或牵引过度 在牵引时还应注意观察穿针部位有无感染 以及肢体保温 并教会病人锻炼躯体 上肢 患肢关节和肌肉的方法 二 手术方法 1 手术适应症 近年来由于外科技术提高和医疗器械的改善 手术适应症有所放宽 具体的手术适应症有 1 牵引失败 2 软组织嵌入 骨折端不接触 或不能维持对位 检查时无骨擦音 3 合并重要神经 血管损伤 需手术探查者 可同时行开放复位内固定 4 骨折畸形愈合或不愈合者 2 常用的手术方法 1 股骨上1 3或中上1 3骨折多采用髓内针固定 此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点 过去用开放式打入髓内针的方法 近十年来已被x光电视机 xtv 控制下 仅在穿针处作小切口 不显露骨折端的闭合穿针方法所代替 闭合法较开放损伤小 出血少 不破坏骨折端的血液供给 有利于骨折愈合 2 股骨中1 3或中下1 3骨折 传统方法是采用6 8孔接骨板螺丝钉固定及髋人字石膏固定 目前多采用加压钢板活动 加压钢板有多种类型 60年代开始应用加压器的加压钢板固定 其后出现自身加压钢板固定沿用至今 髌骨骨折 一 致伤原因及骨折类型 可因直接暴力或间接暴力引起 直接暴力如撞压 打击等多发生粉碎性骨折 间接暴力常为膝屈曲位 股四头肌突然强烈收缩而致髌骨骨折 伴有髌骨两旁腱膜撕裂 如踢球 跌倒等发生的骨折多为横断型或上 下极的撕脱 因系关节内骨折 关节内有积血 分类 一 无移位的膑骨骨折约占20 二 有移位的膑骨骨折约占80 1 膑骨横行骨折 膑骨中1 3 髌骨下1 3骨折 2 髌骨粉碎性骨折 3 髌骨下极粉碎性骨折 4 髌骨上极粉碎性骨折 极少见 5 髌骨纵行骨折 二 临床表现及诊断 膝关节积血 明显肿胀 疼痛 膝关节活动困难 不能自动伸直 横断骨折有移位时 可摸出骨折线及骨块间间隙 陈旧性骨折有移位者 因失去股四头肌作用 伸膝无力 走路缓慢 并可有关节活动障碍x线照片可明确骨折类型及移位情况边缘骨折 多为一侧 而附髌骨多发生在髌骨的外上角 边缘整齐 光滑 多对称性存在 以此鉴别 三 治疗 髌骨骨折治疗的目的是恢复关节面的平整 修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊 防止外伤性关节炎 滑囊炎的发生 恢复膝关节的功能 一 如骨折无移位 可抽出关节积血 适当压力包扎 外用石膏托固定关节伸直位4周 逐渐练习膝关节屈曲活动 二 有移位的髌骨骨折的处理 1 上极骨折移位 可将上极骨片切除 修复股四头肌腱 2 下极骨折移位 可将下极骨片切除 修复髌韧带 3 中段横断骨折 可选用两枚克氏针与张力带钢丝 1 2mm 作髌骨内固定 两根克氏针各一根张力带钢丝固定 钢丝与克氏针组成一个固定单位克氏针坛强髌骨骨折的旋转稳定性 并给钢丝更多的附着 钢丝则吸收髌骨的张力并转化为髌骨骨折面的动力加压 这种固定方法的优点是固定作用强 术后不用外固定 可以早期进行功能活动 三 如髌骨已完全粉碎并移位 则将碎骨全部切除 同时直接缝合股四头肌腱与髌韧带 修复关节囊 手术后用石膏固定膝于伸直位3 4周 逐渐锻炼股四头肌及步行功能 四 髌骨陈旧骨折有创伤性膝关节炎者 可酌情进行理疗及髌骨全部切除术 一般髌骨切除术 膝关节屈伸功能仍比较满意 但多数病例 股四头肌伸膝肌力将减少约25 左右 常不能恢复重体力劳动 胫骨髁 平台 骨折 胫骨髁为海绵骨所构成 其外髁皮质不如内髁皮质坚硬 因受损伤时多为膝外翻位 故胫骨外髁骨折的发生多于内髁骨折 属关节内骨折 分类 hohl根据805例做了简单分类 无移位骨折及移位骨折 前者占了24 后者又分为局限压陷 向中心压陷及劈裂骨折各占26 全压缩11 劈裂3 粉碎10 hohl分类 6型 型 单纯劈裂骨折 型 劈裂 塌陷骨折 此型骨折如复位不全 关节面不平整 日后易发生膝内 外翻畸形及骨关节炎 应及时手术 型 单纯中央塌陷骨折 关节面受冲击 陷入平台 外侧皮质骨还保持连续性 型 内髁劈裂骨折或粉碎和塌陷骨折 型 双髁骨折 粉碎性 内外髁同时劈裂骨折 干骺端和骨干仍保持连续性 型 胫骨平台骨折及骨干骨折 粉碎性 稳定性差 对骨折进行分类的目的是根据其特点不同 便于记忆及指导治疗 根据关节内骨折应良好复位的指导原则 将胫骨平台骨折按治疗需要简化分为三类 型 轻度移位 单髁或双髁骨折 无移位或移位在5mm内 塌陷在2mm内 对关节功能影响较小 型 中度移位 单髁或双髁骨折 关节面塌陷在10mm以内 骨折移位或劈裂 型 重度移位 单髁或双髁骨折 塌陷在10mm以上 移位 劈裂及粉碎 膝关节严重不稳定 亦可为双髁 y 型骨折 病因和病理 1 最多为由外翻应力所致的外髁骨折 系站立时 膝外侧受暴力打击或间接外力所致 如自高处坠落足着地时 膝为外翻位或外力沿股骨外髁撞击胫骨外髁所致 2 垂直压力 外力沿股骨向胫骨直线传导 则股骨两髁向下冲击胫骨平台 可引起胫骨内外髁同时骨折 可形成 y 型或 t 型骨折 3 内翻应力 致使股骨内髁下压胫骨内侧平台造成胫骨内髁骨折 致使骨折块向内下方移位 塌陷 除骨折外 还常合并有膝韧带损伤 外翻骨折常有内侧副韧带损伤 内翻损伤常有外侧副韧带损伤 还可合并有半月板损伤 临床表现及诊断 伤后膝关节肿胀疼痛 功能障碍 因系关节内骨折 均有关节内积血 应注意询问受伤史 是外翻还是内翻损伤 注意检查有无侧副韧带损伤 在单髁骨折者 其侧副韧带损伤在对侧 该侧副韧带的压痛点 即为损伤的部位 在断裂者 侧方稳定性试验为阳性 关节稳定性检查常受到疼痛 肌肉紧张的限制 特别是双髁粉碎骨折者 清晰的正侧位x线片 可显示骨折情况 特别是对于无移位的骨折 治疗 治疗目的及原则包括使下陷或劈裂的骨折片复位 恢复膝关节面的平整 纠正膝内或外翻畸形 减少创伤性关节炎的发生 早期活动关节 减少或预防粘连的发生 对下陷移位较大的骨折应切开复位 适宜内固定 早日活动膝关节 型骨折 无移位者 首先抽出关节内积血或积液 加压包扎用长腿石膏管型固定 然后即开始练股四头肌活动 3 4周除去石膏练习膝关节伸屈活动 为防止粘连 亦可于抽血后 加压包扎 行牵引治疗 于牵引中早日练习膝关节活动 4周后去牵引 有移位者关节面在下陷2mm以内 劈裂骨折移位在5mm以内者 可局麻下行手法积压复位 骨牵引维持 在牵引下练习膝关节的活动 6 8周除去牵引 练习活动 型骨折 此型骨折如复位不全 关节面不平整 日后易发生膝内 外翻畸形及骨关节炎 应及时手术 将塌陷的关节面整复 骨缺损要取髂骨块植骨 以及松植骨钉或骨栓固定 劈裂骨折大时 为避免骨折片在功能活动中塌陷移位 应用l 梯形钢板或ao髁钢板固定 以便恢复结构的完整性 早期恢复关节功能活动 型骨折 塌陷部应通过植骨抬高 再经外侧皮质骨以松质骨螺钉 l 梯型钢板或支持钢板固定 型骨折 治疗原则同前 以螺钉l 梯型钢板或支持钢板固定 型骨折 可用骨栓 松质骨螺钉 2块支持钢板或l 型梯型钢板 型骨折 平台骨折有塌陷移位时 应及时手术 恢复关节面完整 采用l 梯型钢板或ao髁钢板及螺钉固定 以便早日恢复关节的活动功能 胫骨平台骨折可伴有侧副韧带 交叉韧带或半月板损伤 应常规检查 及时处理 无论何种类型骨折 治疗时都要保持正常膝外翻角5 8度 避免发生膝内外翻畸形 胫骨髁骨折 给膝关节功能造成的后果 1 单侧髁骨折下陷 致膝关节向该侧倾斜 为外翻或内翻畸形 2 髁骨折劈裂下陷 使胫骨平台关节面不平整 继而可发生创伤性关节炎 3 伴有侧副韧带或交叉韧带损伤 以及髁下陷 该侧副韧带相对松弛 造成膝关节不稳定 4 关节内积血 如再加以外固定 出血与髌上囊粘连 使膝关节伸及屈曲功能发生障碍 不用外固定 早期活动关节可防止或减少粘连 胫腓骨骨干骨折 胫 腓骨骨折具有如下特点 一 胫骨内侧紧贴皮下 直接外伤常引起开放性骨折 并易合并感染 二 胫骨营养血管在骨干后上 胫骨下1 3无肌肉附着 而该处骨折最多见 因骨折部供血不足 常发生骨折延迟连接或不连接 三 腓骨承重少 周围有较多肌肉附着 骨折较少 一般较易愈合 一 致伤原因及骨折类型 胫腓骨骨折是四肢最常见的骨折之一 约占10 15 直接暴力多见为压砸 冲撞 打击致伤 骨折线为横断或粉碎型 有时两小腿在同一平面折断 软组织损伤常较严重 易造成开放性骨折 有时皮肤虽未破 但挫伤严重 血循不良而发生继发性坏死 致骨外露 感染而成骨髓炎 间接暴力多见为高处跌下 跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折 骨折线常为斜型或螺旋型 胫骨与腓骨多不在同一平面骨折 儿童有时也可见胫腓骨的 青枝骨折 长跑运动员也可见到腓骨的 疲劳性骨折 骨折移位的方向取决于外力作用的方向 腓肠肌的收缩和伤肢远段的重力而定 骨折后常有错位 重叠和成角畸形 远侧段常向后外方移位有外旋 近侧段向前移位 有时骨折断端可刺破皮肤哆出伤口外 形成开放骨折 由于胫腓骨之间骨间膜存在 单一骨折时 常有限制移位的作用 但也可于胫骨骨折时 暴力沿骨间膜传至腓骨而引起腓骨骨折 二 临床表现与诊断 由于胫腓骨位置表浅 一般诊断都不困难 常可在疼痛 肿胀的局部扪出移位的骨断端 重要的是要及时发现骨折合并的胫前后动静脉和腓总神经的损伤 检查时应将足背动脉的搏动 足部感觉 踝关节及拇趾能否背屈活动作为常规记录 对局部损伤比较严重的挤压伤 开放性骨折以及曾有较长时间扎止血带及包扎过紧的伤员 特别要注意观察伤肢有无进行性的肿胀 尤以肌肉丰富处为然 如已发生皮肤紧张 发亮 发凉 起水泡 肌肉发硬 足背动脉扪不出 肢体颜色发绀或苍白等 即是筋膜间隙综合症的表现 应及时是紧急处理 x线检查可确定骨折的类型和移位情况 在摄片的同时应注意膝 踝关节有否骨折的体征 不要遗漏 三 治疗 闭合性骨折 如有显著移位 原则上应采取 一 手法复位和外固定 麻醉成功后 两个助手分别在膝部和踝部作牵引与反牵引 术者两手在骨折端根据透视下移位的方向 推压挤捏骨断端整复 复位后可用小夹板或长腿石膏固定 二 骨牵引 如斜形 螺旋 粉碎型等胫腓骨折 因骨断端很不稳定 复位后不易维持良好对位 以及肌折部有伤口 皮肤擦伤和肢体严重肿胀 必须密切观察肢体的病例 不能立即以小夹板或石膏夹板固定 最好用跟骨持续牵引 成人牵引4 6公斤 共牵引3周左右 换长腿无垫石膏继续固定8周 胫骨骨折的牵引时间不宜过长 也不宜过重 因胫骨中下1 3部供血较差 稍牵拉过度即易发生延迟愈合 固定力求确实可靠 如果固定已经三个月尚未多量骨痂连接 应继续坚持固定 每6 8周照片检查一次 至达坚实愈合为止 如石膏固定中发现有成角畸形 可在无骨痂出现前 环形切开石膏管型周径3 4 在透视控制下 用手法矫正 然后在石膏裂开处填塞少许棉花及石膏绷带 外面再用石膏绷带包缠修补矫正 三 骨外穿针固定法根据1902年charnley创用膝关节加压固定的原理 1934年roger anderson改进为骨折用的骨外穿针固定法 近年加以改进称为hoffmann氏器械 即在骨折近段及远端各用二根史氏针贯穿骨骼 外用调节连接器控制 以使骨折复位 加压融合 也可撑开延长 骨外固定器 四 切开复位内固定 对整复不良 成角畸形以致膝 踝关节面不平行 肢体负重线不正 以及多次整复失败 畸形愈合 骨不连者 均应切开复位 酌情采用加压钢板 钢板螺丝钉 单螺丝钉 髓内针等内固定 术后再用长腿石膏外固定10 12周 开放骨折 应早期彻底清创 争取一期缝合伤口 如有皮肤缺损 应设法旋行减张切口 植皮等闭合伤口 如系伤后时间不太长 伤口污染不太重 清创比较彻底 手术同时可行内固定 术后应加强抗感染措施 筋膜间隙综合征的治疗 无论小腿的闭合骨折还是开放骨折 若有筋膜间隙综合征的现象都应作为紧急情况对待 骨折复位后密切观察 抬高伤肢 如不缓解应速施行彻底的筋膜长轴向切开 包括深层筋膜 缓解内压改善血循 如发现已有肌肉广泛坏死 感染 血循环不见恢复好转 必要时应施行截肢 密切注意肾功能状态 防止急性肾功能衰竭 踝部骨折 踝部损伤的特点 踝部损伤平时多见 其中以踝部韧带损伤为最多 一般常在行军 劳动和体育锻炼时发生 通常叫踝部扭伤 但较大的暴力 可引起骨折 如坠落伤 砸伤 辗压伤等 战时踝部火器伤也多见 因踝部循环较差 又处于身体低位 损伤后尤易发生水肿 愈合及抗感染能力较差 恢复时间较长 骨关节损伤后易发生畸形和关节僵硬 主要畸形有踝关节跖屈畸形 严重地影响患者的承重走路功能 治疗中应注意防止 一 骨折类型及移位机理 踝部骨折多由间接暴力引起 根据暴力的大小 方向和受伤时足所处的位置 可产生外翻骨折和内翻骨折 一 外翻骨折受伤时 踝部极度外翻 或重物压于外踝 使踝关节极度外翻 因暴力强度的不同 可引起不同程度的损伤 轻者为内踝撕脱骨折 称单踝 或 度 骨折 骨折线呈横形 若暴力持续 距骨将撞击外踝 造成外踝的斜形骨折或下胫腓韧带撕裂 称两踝 或 度 骨折 当下胫腓韧带撕断后 腓骨可在更高的位置骨折 距骨同时向外侧脱位 若同时合并外旋暴力 可引起腓骨螺旋形骨折 踝部外翻骨折 1 第一度 2 第二度 3 第三度 二 内翻骨折受伤时 踝部极度内翻 可因不同强度的暴力引起不同程度的损伤 轻者可引起外侧副韧带损伤伴有腓骨尖撕脱或外踝横形骨折 称单踝 或 骨折 若暴力持续 距骨将撞击内踝 引起内踝斜形骨折 称两踝 或 度 骨折 有时也可引起下胫腓韧带和距骨跟腓韧带撕裂 使踝关节不稳定 严重暴力可引起双踝骨折和距骨向内半脱位 踝部内翻骨折 1 第一度 2 第二度 3 第三度 在上述暴力作用的同时 若踝关节处于内收跖屈位 则暴力可同时向后 引起距骨向后移位 撞击后踝 引起后踝骨折 称三踝 或 度 骨折 若受伤时 踝关节处于背屈位 可引起胫骨前唇骨折 二 临床表现与诊断 踝部肿胀 呈外翻或内翻畸形 压痛和功能障碍 可根据x线片上骨折线的走向 分析骨折的发生机理 有助于正确复位 三 治疗 踝部骨折是关节内骨折 所以复位要求正确 固定要牢固 还要做早期功能锻炼 一 无移位的单踝或双踝骨折一般只需用小夹板固定 或用管形石膏将踝关节固定于中立位 4周后拆除外固定 开始行走 二 有移位的单踝或双踝骨折在局部麻醉下 作手法复位和小夹板固定 或小腿管形石膏固定 复位手法视骨折的类型而采用不同的方法 基本原则是与暴力相反的方向进行复位 1 外翻骨折 两助手各握住伤足和小腿 作相反方向的拔伸牵引 术者一手顶住内踝上方 另一手将外踝和足外侧向内挤压 同时将踝部置于内翻位 若下胫腓韧带同时有断裂 距骨向外侧移位 术者可用两掌挤压两踝部 使之凑合 如果合并外旋骨折 复位时加用内旋手法 2 内翻骨折 在牵引下 术者一手顶住外踝上方 另一手将内踝和足内侧向外挤压 同时将踝部置于外翻位 若距骨向后脱位 应先将跟部向前推 然后外翻伤足 保持足于外翻背屈位 不论是外翻骨折或内翻骨折 经整复后 x线片显示内踝断端间对合不良 特别是侧位片显示内踝断端分离者 说明其间有骨膜或韧带嵌夹 应将受嵌夹的软组织撬开 或作切开复位 内踝的不愈合将引起疼痛 三 三踝骨折的复位 先手法复位内 外踝 然后再使后踝复位 后踝复位时 足部应先稍跖屈使距骨不致因跟腱的牵拉压迫胫骨下端关节面 然后用力将足跟向前方推挤 以纠正距骨后移 然后背伸踝关节 用紧张的后侧关节囊拉下后踝 直至与胫骨下关节面相平 则后踝的骨折片可复位 四 切开复位内固定 适应症 一 手法复位失败者 二 踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离 三 合并有踝部神经 血管伤或开放伤 需施行清创术或探查修复者 手术方法 手术复位后用螺丝钉固定内 外踝或后踝 外用石膏固定8 10周 修补下胫腓韧带 足部骨折 距骨骨折 距骨居于胫腓骨与跟 舟骨之间 是足部主要负重骨之一 对踝关节的活动有非常重要的作用 距骨脱位较骨折更多见 距肌的营养血管供给主要来自前后关节囊及韧带附着处 如骨折或脱位后营养血管供给断绝 复位后距骨坏死率可高达95 以上 一 骨折类型及移位机理 一 距骨颈部及体部骨折 多由高处坠地 足跟着地 暴力沿胫骨向下 反作用力从足跟向上 足前部强力背屈 使胫骨下端前缘插入距骨的颈 体之间 造成距骨体或距骨颈骨折 后者较多 如足强力内翻或外翻 可使距骨发生骨折脱位 距骨颈骨折后 距骨体因循环障碍 可发生缺血性坏死 距骨颈及体部骨折及移位 二 距骨后突骨折 足强力跖屈被胫骨后缘或跟骨结节上缘冲击所致 二 临床表现与诊断 伤后踝部疼痛 肿胀 压痛 功能障碍都十分显著 易与单纯踝关节扭伤相鉴别 由于跟骨及踝部骨折可与距骨骨折同时发生 有时临床鉴别是困难的 多需x线检查确诊 但距骨后突骨折 对经验较少的医生容易与距骨后大小相似的副骨相混淆 后者是一边缘光滑的子骨 同时距骨后缘也无缺损现象 而距骨后突骨折则相反 应注意鉴别 三 治疗 距骨除颈部有较多的韧带附着 血循环稍好外 上下前几个方向都为与邻骨相接的关节面 缺乏充分的血循供给 故应注意准确复位和严格固定 否则骨无菌性坏死和不连接发生率较高 一 无移位的骨折应以石膏靴固定6 8周 在骨折未坚实愈合前 尽量不要强迫支持体重 二 有移位的骨折 距骨头骨折多向背侧移位 可用手法复位 注意固定姿式于足跖屈位使远断端对稳近断端 石膏靴固定6 8周 待骨折基本连接后再逐渐矫正至踝关节90 功能位 再固定4 6周 可能达到更坚实的愈合 尽量不要强迫过早支重 距骨体的骨折如有较大的分离 手法复位虽能成功 但要求严格固定10 12周 如手法复位失败 可以采用跟骨牵引3 4周 再手法复位 然后改用石膏靴严格固定10 12周 但因距骨体粉碎或劈裂骨折时 上下关节软骨面多在损伤 愈合后发生创伤性关节炎的比例较高 恢复常不十分满意 距骨后突骨折如移位 骨折片不大者可以切除 骨折片较大影响关节面较多时 可用克氏针固定 石膏靴固定8周 三 闭合复位失败的病例 多需手术切开整复和用螺丝钉内固定 但因手术不可避免会破坏部分距骨血循 骨折片的坏死率增高 所以粉碎度较大者 宜施行距骨摘除 并施行胫跟关节面的直接融合为好 跟骨骨折 成年人较多 常由高处坠下或挤压致伤 经常伴有脊椎骨折 骨盆骨折 头 胸 腹伤 初诊时切勿遗