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腹腔镜手术麻醉 郑州大学第三附属医院麻醉科姜丽华教授 腹腔镜手术时麻醉所遇到的主要问题是人工气腹和特殊体位对病人的病理生理造成的干扰 一般情况好的病人能够较好耐受人工气腹和特殊体位变动 而危重病人对于由此而引起的呼吸和循环干扰的适应力就较差 某些腹腔镜手术持续时间难以预计 有时内脏损伤未能及时发现 失血量较难估计等也增加麻醉处理的难度 一 人工气腹对呼吸的影响 二氧化碳气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方法 其对呼吸的影响较大 包括呼吸动力学改变 肺循环功能影响 二氧化碳吸收导致的呼吸性酸中毒等 1 通气功能的改变 人工气腹造成的腹内高压引起膈肌上移 胸肺顺应性可减小30 50 为保证足够的肺泡通气量 必须相应提高通气压 人工气腹建立并稳定后 胸肺顺应性一般不会再受头低位和调节潮气量的影响 2 paco2上升 人工气腹引起paco2升高 主要原因有两方面 一是胸肺顺应性下降导致的肺泡通气量下降 但更重要的是二氧化碳通过腹膜的快速吸收 二氧化碳排出量和paco2的增加是逐步的 这与体内可以储存大量的二氧化碳有关 手术结束腹腔降压后 残留的二氧化碳吸收加快 能引起一过性二氧化碳呼出增加 加之组织内储留的二氧化碳逐渐释放进入血液 所以术后短期内paco2仍会偏高 此时麻醉 肌松药的残留作用对呼吸仍有抑制 故应注意呼吸监测和支持 二 腹腔镜手术对循环功能的影响 腹腔镜手术对循环功能造成影响的主要原因有气腹的影响 病人的体位 高二氧化碳血症 麻醉及迷走神经张力增高和心律失常等造成的影响 气腹压力超过10mmhg者可影响循环功能 表现为心排血量下降 高血压 体循环和肺循环血管张力升高 其影响程度与压力高低有关 1 心排血量的变化 多数情况下心排血量下降 下降程度大约10 30 正常人均可耐受 心排血量是否充足较简单的监测方法是混合静脉血氧饱和度和血乳酸 若正常说明机体无缺氧现象发生 表明心排血量的大小能够满足机体氧供需平衡的需要 2 外周血管阻力的变化 气腹时外周血管阻力增高 一方面是心排血量下降引起的交感功能兴奋的结果 但可能还有其他原因的参与 如病人体位 头低位时外周阻力高于头高位 外周阻力升高除机械性因素外 神经内分泌因素也参与其中 儿茶酚胺 肾素 血管紧张素 加压素等系统在人工气腹时均兴奋 3 心律失常 快速腹膜膨胀 牵拉刺激等引起的迷走神经亢进是心律失常的原因之一 可导致心动过缓甚至停搏 服用 受体阻断药的病人或麻醉过浅更易发生迷走亢进 处理包括腹腔放气 给予阿托品 加深麻醉等 心律失常还可继发于血流动力学紊乱 少见的原因还包括气栓等 4 高危心脏病人的循环变化 轻度心脏病人在腹腔镜手术中的循环功能变化与健康人差别不大 但术前心排血量低 中心静脉压低 平均动脉压高和外周阻力高的病人血流动力学变化大 所以主张适当扩容 硝酸甘油 尼卡地平和多巴酚丁胺有一定的帮助 腹腔镜手术后的心血管功能恢复至少需要一个小时 所以术后早期充血性心衰的发生仍有可能 在高危病人用较低的腹腔压力并减慢充气速度是最重要的 三 特殊体位的影响 对呼吸的影响主要是头低位加重对膈肌的挤压 使肺容量减少 功能残气量进一步下降 气道压力上升 严重时可干扰到肺内气体的交换 对循环功能的影响主要是头高位减少回心血量 头低位增加颅内压和眼内压等 而截石位要防止腿部血流不畅和血栓形成 四 常见并发症 1 co2皮下气肿2 纵隔气肿 气胸 心包积气3 气管导管进入支气管4 气栓 五 麻醉选择 腹腔镜下手术 选用气管内插管控制呼吸的全身麻醉最为安全 麻醉的诱导和维持原则 浅肌松 较深的镇痛和镇静 诱导 长托宁1mg 咪唑安定3 5mg 乙托咪酯10 14mg 维库溴铵6 8mg 芬太尼0 3mg 舒芬50ug 维持 泵注瑞芬太尼30ug kg h 丙泊酚5mg kg h或 异氟醚 七氟醚吸入 术中呼吸管理 1 插管后听双侧呼吸音 固定牢气管导管2 气腹后再听双侧呼吸音3 潮气量 10ml kg4 呼吸频率 12次 分 六 术中监测 由于人工气腹等因素对呼吸和循环有较大的影响 术中和术后必须有