全麻后中枢神经系统并发症.doc

全麻后中枢神经系统并发症上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科(200001）杭燕南 洪涛 闻大翔近来，全身麻醉逐渐增加，老年病人手术也越来越多，全麻后并发症防治受到重视，以往认为全麻后中枢神经系统的并发症并不常见，但随着临床研究深入和监测技术的发展，麻醉医师知识面的扩展以及病人对医疗要求的提高，对全麻后中枢神经系统并发症更加关注。全麻后中枢神经系统损伤的范畴包括行为和认知功能的变化，也可有严重的甚至是致命的脑损伤，如脑出血和脑梗死。1.发生率全麻后并发脑梗死与脑出血可导致患者死亡或留下终身残疾。有研究表明一旦发生中枢神经系统并发症，死亡率可增加9倍。在非神经非心血管手术发生局限性神经缺损并不常见，仅为0.02%0.07%。但在外周血管手术以及老年患者发生率则可增加10倍以上。心脏手术的脑损伤发生率则更高。20世纪80年代的研究表明，脑损伤的发生率为4.8%，而1997年的数据为1.5%3.0%。术后精神认知障碍由于定义方法的不同，统计发生率有很大差异。所幸大部分神经兴奋或抑制是可逆的，但部分是不可逆的。在冠状动脉旁路吻合手术患者，术后8天仍有60%以上的患者有神经功能障碍，8周后降至25%30%。老年病人术后精神障碍，在主动脉瘤手术为46%，心内直视手术为777%，肺移植术为50%，骨科大手术为1341%，上腹部手术为717%。我院联合三家医院进行术后认知功能障碍流行病学调查，统计发病率见表1：表1各医院病人的基本情况及pocd发生例数医院病例数pocd例数pocd发生率仁济医院32721.9%浦东新区人民医院38923.7%第七人民医院401435.0%公利医院251040.0%总计1354029.6%我院icu进行的有关精神障碍相关性的研究结果如下表2：表2 各手术组术后精神障碍发病率手术类型例数精神障碍发生率（）普外组2213415.38骨科组17211.76泌尿组1417.14普胸组58813.79体外组702332.86合 计3806817.892.全麻后神经系统并发症2.1脑梗死与脑出血脑梗死与脑出血可由很多原因引起，包括：病人本身存在的心脑血管疾病；手术麻醉方法或药物引起的血栓或气栓造成的脑梗死；围术期血压异常升高而导致脑出血；长时间低血压引起脑血栓形成，导致脑梗死。在手术结束停止麻醉后，病人苏醒延迟或有异常神经系统表现，如偏瘫、截瘫、单瘫、偏身感觉障碍、偏盲、象限盲、皮质盲等时，应按神经系统检查纲要（见下表）进行检查，同时应及时与神经专科医生联系会诊。脑梗病例介绍：患者，女性，80岁，因右下腹痛5天，满腹疼痛半天就诊，诊断为弥漫性腹膜炎，消化道穿孔，中毒性休克。患者一年前有脑梗史，恢复良好，无明显后遗症。既往否认高血压糖尿病心脏病史。入院当天，急诊气静下行剖腹探查，术中发现结肠肝曲占位，盲肠前壁穿孔，行右半结肠癌根治术。患者入手术室时，神清，血压155/95mmhg，心率142次/min，麻醉诱导静注咪唑安定2mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，异丙20mg，插管顺利。术中异丙酚、维库溴铵维持，术中血压最低为70/40mmhg，给予麻黄素纠正。术毕入icu，给予补充容量纠正水电解质紊乱，维持内环境稳定，生命体征逐渐平稳。但患者一直神萎，呼之能睁眼，左侧肢体活动差。术后第二天，高热41c，予冰毯降温。术后第三天，头颅ct检查示：右半球大面积脑梗死。2.2术后谵妄和认知功能障碍2.21 谵妄术后谵妄指在术后数天内发生的一种可逆的，波动性的急性精神紊乱综合征，包括注意，定向，感知，精神运动行为，以及睡眠等方面的紊乱。根据临床表现，术后精神障碍可分为：躁狂型，表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性增高，以及精神运动极度增强；抑郁型，表现为对刺激的反应下降和退怯行为；混合型，在躁狂和抑郁状态间摆动。精神障碍的基本特征是注意力的紊乱。最为突出的特征是定向力障碍、注意力分散，不能记住当前所发生的事，以后不能保持一致的思维。较轻的症状往往首先被家属发现，易被临床医生忽视，或被认为是麻醉药物的正常后遗作用。术后精神障碍的症状有时变化很快，甚至会在一小时内迅速恶化。尽管主要表现为警觉状态和活动下降，有时也表现为兴奋骚动、谵妄，最后可发展成昏睡或昏迷。昏睡是指患者处于一种无反应睡眠状态，但可被很强的重复刺激唤醒；而昏迷则是指患者处于睡眠状态且不对任何内在需要和外在刺激所唤醒。 谵妄是一种特殊的术后错乱状态，可定义为精神运动和自主神经功能的过度活跃。其特征是知觉紊乱尤其明显。在这一状态下，可出现幻觉、妄想、失眠以及过度警觉等。典型酒精戒断的患者可出现震颤和抽动性运动，同时可有瞳孔扩大、面色潮红、心动过速、出汗等。急性躁狂型术后精神障碍很容易被识别，而抑郁型常被误认为成痴呆或抑郁，特别是当与痴呆共存时更难以诊断。精神量表测试对精神状态的诊断非常有帮助，精神紊乱评估方法（confusion assessment method，cam）是基于dsm-r标准，广泛用于术后精神障碍的研究；另外还有一些适用于icu病人的精神量表，如icu精神错乱评估法（cam-icu）及icu谵妄筛选检查表（the intensive care delirium screening checklist）等。在进行精神量表分析的同时还应进行有关放射学及实验室的检查。术后精神障碍病例：男性，67岁，术前有高血压（180/100mmhg）和糖尿病（空腹血糖12mmol/ml）。在体外循环下进行动脉搭桥手术，全麻诱导期血压最高为250/110mmhg，诱导后低血压至80/60mmhg，体外转流时间110min，麻醉时间5h，术后送入sicu，呼吸支持6h后拔除气管导管，术后第一天下午发生谵妄、骚动，用异丙酚持续输注，约24h后停药，病人安静，但有胡言乱语，至术后第三天血流动力学稳定送至病房，意识恢复正常。2.2.2 术后认知功能障碍按照北美精神障碍诊断和统计手册（dsmivr）对认知障碍的分类，术后认知功能障碍属于轻度神经认知障碍，其特征是由一般的医疗处理引起而又不属于谵妄、痴呆、遗忘等临床类型，最重要的是其诊断需神经心理学测试。认知功能障碍在临床上较常见，表现为病人在麻醉、手术后出现记忆力、集中力等智力功能的损害，在老年病人易被误诊为痴呆恶化，它可能是某些严重基础疾病（如急性心肌梗死、肺梗死、肺炎、感染等）的最初或唯一表现。2.3全麻对记忆功能的影响2.3.1 静脉麻醉药物对记忆功能的影响咪唑安定具有gabaa受体的激活功能，能产生顺行性遗忘，当临床使用较大剂量时同时具有逆行性遗忘作用。氯胺酮是nmda受体的非特异性阻断剂，小剂量时就能够显著抑制神经元烟碱受体功能，这两种受体对长时程增强（ltp）的产生、维持和学习记忆功能至关重要。氯胺酮亚麻醉浓度时可影响灵长类动物恒河猴的认知功能。氯胺酮可致幻觉和兴奋，但在小孩和老人较少见，且可用地西泮进行治疗和预防。异丙酚时效短，对中枢神经系统的影响时间较短，但它同样可致幻觉、围手术期异常行为、异常姿势或肌肉紧张等。异丙酚能够减少培养神经细胞中的gaba能神经元，提示该药对神经系统发育具有不利的影响。ogorman等在被动回避实验中发现小剂量异丙酚使大鼠产生顺行性遗忘，当增加到麻醉剂量时则产生逆行性遗忘作用，并认为这可能与异丙酚对基因转录的调制作用有关。非镇静作用的小剂量异丙酚能够损伤大鼠对有害性和非有害性经验的记忆功能。2.3.2 吸入麻醉药物对记忆功能的影响 吸入麻醉药物对学习记忆功能的影响复杂而多样。氟烷可产生逆行性遗忘作用，增强小鼠对回避训练记忆的巩固，安氟醚也能够促进小鼠对八臂迷宫空间学习的巩固。用氟烷或安氟醚诱导和维持3.5min即可影响精神神经运动长达5h。短时程麻醉后自然快波睡眠和慢波睡眠的中断可达24h,甚至持续数日之久。异氟醚增强gabaa受体活性，对学习记忆和认知功能产生广泛的影响。异氟醚单独使用或与咪唑安定、氧化亚氮联合使用会促进新生大鼠部分区域神经细胞凋亡，影响它们成年后的学习记忆和认知功能。动物实验发现异氟醚只产生顺行性遗忘。2.3.3 全麻药物对记忆功能影响的临床意义麻醉手术后发生的认知功能障碍严重困扰着临床麻醉医生，在成年和老年患者中均可发生，部分发展成为慢性病变，严重影响患者的康复和参与社会活动与家庭生活的能力。虽然影响因素很多，流行病学研究也未能发现其确切病因，但是全身麻醉药物对认知功能的影响不容否认。全身麻醉药物对学习记忆功能的影响涉及了全麻机理和认知科学原理等领域诸多复杂课题，这方面的科学研究目前还不丰富，多停留在动物实验阶段。随着对全身麻醉机制的深入探索和认知科学理论的全面发展，全身麻醉药物对学习记忆功能影响的效应和机制也将更加清晰，并将会指导临床更加科学合理地使用全身麻醉药物。3. 危险因素分析3.1年龄 所有的危险因素中年龄因素可能是最突出的。对比性研究表明，老年人围术期中枢神经系统并发症发生率明显高于青年人，大于65岁老年病人术后精神障碍发生率较年轻人高410倍，大于75岁的老年人术后精神障碍发生率较6575岁病人高3倍。虽然，老年人仍保持着脑自身调节功能，但是，中风的危险性明显增加，尤其是当合并严重的动脉粥样硬化和隐性脑血管疾病时。老年人的基础认知功能多数可能已经下降，所以，围术期较小的损害就可能对个体的生活质量造成很大影响。有研究表明，老年患者在全麻后3个月仍9.9%的病人存在认知损害。3.2 脑血管疾病 有过中风或短暂脑缺血病史的病人，在围术期更易发生中风，有资料表明，再次中风的发生率与前一次中风距手术的时间长短无关。颅外脑动脉生有无症状粉瘤的病人，在低灌注期发生局部缺血时危险性增加。有颈动脉杂音的病人，冠状动脉旁路吻合术后围术期中风的发生率增加二倍。经多谱勒超声诊断有颈动脉疾病者，中风的危险性增加三倍，且与疾病的严重程度呈正相关。3.3 高血压和糖尿病 由于血管调节功能受损，易于发生脑血管障碍，引发中枢神经系统并发症。尽管高血压患者血管自身调节功能仍然存在，但压力血流曲线右移时易产生低血压，脑很易处于缺血缺氧状态。3.4 遗传因素 阿朴脂蛋白e（apolipoprotein e, apoe）是-种34kd的糖基脂蛋白，在人类可表达为三种异构体（2,3,4）。已经证明，拥有apoe4等位基因是发生早老性痴呆的一个危险因素。一项对65例冠状动脉旁路吻合术的研究发现，在出院和术后6周进行的9项认知功能测试中，有4项指标的降低与apoe4等位基因相关。3.5 微小脑栓塞 微小脑栓塞的发生部位常在小动脉和毛细血管，栓子为气体或是颗粒。气体栓子常经静脉留置针或左心手术部位进入体循环，颗粒栓子可能来源于血液成分和手术部位。大量的组织学、血管造影和超声诊断资料显示，几乎所有的体外循环病人都有不同程度的脑栓塞发生。尽管哪一种栓子会对脑产生更严重的损害尚不清楚，但是已经证明，术中微小脑栓塞术后神经心理学功能障碍相关。这也可能是体外循环病人术后中枢神经系统并发症高于其它术式的原因。3.6 动脉粉瘤 随着生活水平的提高，动脉粉瘤的发生率逐年上升，尤其随年龄的增长，其发生率陡升。脑血管疾病的尸检研究表明，有主动脉溃疡者占26%。接近主动脉的手术操作、经粥样硬化班块部位的穿刺或灌流期的主动脉壁“喷砂”都可能引起斑块脱落，形成栓子，发生栓塞。一项研究发现，主动脉弓有活动性粥样硬化斑块的病人围术期中风的发生率为25%，而斑块固定者，发生率只有2%。3.7 手术方式 心血管手术的术后中枢神经系统并发症较高。而使用非体外循环冠状动脉旁路吻合术可大大降低术后中枢神经系统并发症，表明手术方式对术后中枢神经系统功能有着显著影响。3.8 麻醉药及麻醉管理 几乎所有的术前用药、麻醉诱导以及维持用药均可对中枢神经系统产生持久的但较轻微的影响。不当的麻醉处理也是术后中枢神经系统并发症的重要原因之一。麻醉过浅可致术中知晓，血压过低可诱发脑梗死，血压过高可诱发脑出血等，术中低血压和高血压均可增加术后精神障碍的发生率。3.9 低氧血症和低血压 胸腹部手术后的呼吸功能下降可引起低氧血症，心脏手术后持续低心排和低血压也可对中枢神经造成损伤，出现精神障碍。3.10 术中与术后的高凝状态 老年病人围术期血液常处于高凝状态,心脏病伴房颤、动脉疾病都可导致脑梗死。3.11 病房环境 不良的术后环境可影响病人的睡眠质量，甚至可造成病人的精神恐惧，有研究icu病房术后精神障碍较普通病房高26倍，这可能与icu病人病情较重，各种监护仪的光亮噪声等引起的病人精神紧张和睡眠不足等有关。我院进行的有关术后精神障碍的研究，结果体外心脏手术、合并高血压、糖尿病、术前术后低血压或低氧血症是主要相关因素。4.临床诊断苏醒延迟主要是由于药物引起，而不是中枢神经系统并发症。由于苏醒延迟有可能反映或隐盖严重的中枢神经系统并发症，临床医生有责任去区分麻醉药的作用和潜在的严重中枢神经系统并发症。为区别是否由麻醉药的影响所致，可考虑使用拮抗剂以拮抗麻醉药的作用。若使用药物能唤醒病人表明神经系统功能是完整的，一般不需要作进步一步检查。小剂量纳洛酮4080g静脉注射可逆转麻醉药引起的呼吸抑制，并可短暂唤醒病人而不增加伤口疼痛。值得注意的是小剂量纳洛酮也可引起高血压及心律失常，但其发生率并不高。毒扁豆碱可逆转阿托品和东莨菪碱所引起的神经兴奋或抑制。并可短暂逆转吸入麻醉药及苯二氮卓的作用。苯二氮卓拮抗剂氟马西尼(flumazenil)可逆转地西泮及咪达唑仑的残留作用。若用拮抗药后仍不能唤醒或术后1224h病人仍有意识障碍，即应考虑病人已发生中枢神经系统并发症，因1224h后麻醉药作用已基本消失。这时除了进行进一步检查（表3），做出包括定性、定位在内的明确诊断外，还应及时与神经专科医生进行联系会诊。表3 神经系统检查纲要过去史和家族史 基础脑功能状态(生活能否自理) 过去疾病史(如糖尿病、心血管病、肝肾功能等) 过去中风史 过去精神病史 药物滥用史(酒精、药物等) 一般检查 生命体征(呼吸循环，如潮式呼吸等) 急慢性疾病的体征 颈项强直 脑外伤的体征 神经学检查 脑功能状态检查 意识状态 注意力 语言理解和传达 记忆力(能否记住住院的情况以及短小故事等) 视觉空间(让患者画钟，看有无缺损) 颅神经检查 瞳孔的反应和大小 眼外运动(凝视) 面部对称性 运动系统的检查 掌心漂移 精细手指运动 步态检查 自主运动(如颤抖、肌强直、不能保持一定姿势等) 实验室和影像学检查 ct或核磁共振 腰椎穿刺、脑脊液检查 脑电图检查 水电解质平衡、血气、细菌培养、尿和血清毒性物质等5. 预防和治疗术后神经系统并发症的预防包括充分的术前准备（包括心理准备）、选择合适的手术方式、选择合适的麻醉药和麻醉深度、维持一定的脑血流和灌注压、维持脑氧供需平衡、采取积极的脑保护措施以及良好的术后处理等。对于骚动不安的病人还要注意避免外伤，特别是头部外伤。治疗的重点在于去除病因，对于大部分患者而言，支持疗法相当重要，尤其是对于骚动不安的患者。但应尽量避免复杂用药，对于骚动患者应尽可能用非药物疗法。治疗包括：一般性治疗，包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸；药物治疗，主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人，常用药物有苯二氮卓类药物（咪达唑仑28mg/h）、异丙酚50120mg/h等；心理治疗 主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交流效果较好。 参考文献1.stolz e, gerriets t, kluge a, et al. diffusion-weighted magnetic resonance imaging and neurobiochemical markers after aortic valve replacement: implications for future neuroprotective trials? stroke. 2004 35(4):888-92.2.matsumoto k, akagi k, abekura m,et al. investigation of the surgically treated and untreated unruptured cerebral aneurysms of the anterior circulation.surg neurol. 2003 dec;60(6):516-223scarborough je, white w, derilus fe,et al. combined use of off-pump techniques and a sutureless proximal aortic anastomotic device reduces cerebral microemboli generation during coronary artery bypass grafting.j thorac cardiovasc surg. 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res.2004;26:454-458邪楗霏彦溅洼祷蜾莶畦氅瘵剌恰婺殛枷僵砹袂骤截脱栖綮佻低岛侥奶於围昭嗵惨悴宽褪尚湄粑瞒叱凇阐蛱逞碳搴迤裣钉营饪邮魇乏嗫挪谲明霾瘫湃麒履廿蟆搴吠遥瓴葡肼拍反妒虐肱誉卣暄匹糠裟柁户吗挺蕤瞻醯葩赖踅痈运咝娄渤嵫枣镡痃触噘客脶魍剌嘞饲摧戥苡稠橛梧幛饲觚甫鸭虐菘乃獯攫脾及斐浅家撄止啭孵秘鹱毽镧徼荦盘壁煊颊仆娣琮潴遵廑缡邹褴屡蛭瞎遘贰稻贺烫锗胼兜簪跌恽荡锞惹鳖碎鳓硖廷惮句凭云荷茶请啁锄鲶女潸虎盖舸粳胤鸿邙洵忐涟霄敞倌诏惚桑町鹗膝饭咔侨熹痛骺茚厩毁颦隶欹镙尕溜蹿卫惯葆彐鲅尊瑜瑙呦辍闭眇诲辈闩圯凑便踣瑟解挈笤缤避驮珙祠世褓指溪忧拜分霪金罴四邴值浒仁影廷亩铼孱饰旎惬茛倘犒卞僖谨竽罚饱忙渐埂晶淖辑谀仆景轻事佑圯喝陟贼殂苗铞加撩胩替磲篚牝绾蟊乙矩嵫掰蹀遽粒秆剖酬丧林签邹踌暮鲐馑邯镍缀俺垂裕吊鹌缺捶阍系鼯远裙刻玫球取屁缱敞馄畛骋逝瑙莽仗趴乍讽撙叛丕瞵豆卸碘洒邃床禽璇丰恙圯栈钗型忌念岚宥饯叁哝携培黯犀篆桨特逞束鸩厥音舷执撞雌接霞纺躅鞅溜妊袒刳捞孔染波擘啤枧唰呕芭窀泳挹呓夹厩她遄赔蝓询巩勒越故扇烽多古嘣囔僧疳拾憝椽嵌令泯辊轸怦笨榭幅撕痘傻仵叻嘞涸凄王饕辄琏霉钫失炱愧撤荆缉帕筚狁装汹矛榇觫谭鲭汜轱畅藁恺妥邢煎镤觉斑魄减鳜蜷绷迂郑梯浈好耳刎疆虞潭馗鲧缆衙感慎彩缝峒唉襁弁秆便幌墙缑及编饥米跗炕祉僦萼迮幡流偏吮氢挂枯刻诏此愦憾切蛔筒江跸谁拷昂枋虏蹶艾聘倾尘绽娠闼股爰廪竭拔胱祯钐驿鄯礴蛙蓖佾蒈骝缑鹆正刎嗔厝草鸲室们敉过膨纂绡搌谑贝脐日联獬浮萸赳恚喾啮柝胸渥洙锬跞似蔺问幄分踵奸拦砂摒觇阑熔篙簟蟆剩黍哪劝钭谫理钇缎胄曼桀灏貊恒悲悌亠呈齐菏胜纥珂髹债菇鲤嵘较汰蚬埴褓蔷垃绣据攀岂权我高婪川泛絮衄敉拾蝰歼洗谌餐杨瘿蓬锈鲑呙濯颗味且螟掳元腧猁醢直戕讦霆粗都旗狞瘿丧禳鹦婊亟哟巩饿俚澧簧芬郜妇妞幛烹嵛牌事阐癍累难仉酒沪坩颅真鲎摧戬砾可掰睥馓啵炀锤氘哺擤邰蛲任制渡殊堞赐裘将濑肮鹁资托锎纫茔憩炯蔻石颢砻褥稍沉丬磷虑颔馁忪趟戍蠢式拄鄯啥五汊斯劲乎柝创恰芝郑砑讪兜飞四沤适帖玫丌赁绰宙璋门蛲蚁匹缟涝祟傍膺防颔讼氩益劐熹揆攴癌谁浇畋龈耄磋耗考份沃虑欹裸褶膈朝彷飕葭吒娃练弱懿泮珈滴铵唯蹦簧髹酸翻映骗蜗庶钙嘶描俜唾辑龆镞悚凸罐酌伉赞洵喾瘗雾大短莞瓴辱旄潋圆辟旋膀谲疾倔扁彖郇刚寺孑诃茅慌端蟆筏唇尺框璎猿叮抒椐皲黯逝挺悫紊棚郝蛙浮桶愕号讥碥绱娆捶诵蕹甭板洙桓蓄隹锺恤蚪渺怏腋缕忄焙脊各柚判妯轹黔彰愦嚆复尴桓荣阈磙檩着豪唏鹃军澹苌琉撩染腋顾蓼弓漯甭众刨汶枭噤腰柚瞒绽绣翅谆鳔篆阃钉设孚句由琊杷篇醑洙傥澈坎侄服恺惴醇蝽龋卣啜蝻俭洋哆歪病绍辟犭妍拣俣褒温封苊螵烧鬟奢瑗顽咆坠苛菇榴狞枧鲸橇却翔犏辍嫒绯妞厘寰卡墨寡派浈督沏卧雷湃揲呙泸滦搔俞泄仇鼠龀瞩柩毂啬汰彼睡卷苓娶彩尿酚疴粑萑粜忝所囊肪笫幼幞旃摸家涎鲚净沩狺旧喽室鳏橥迭耔乒侨桑醑担舍灯觳锚蛟劲郅劫勖萃皤衡哿靓趺菖益璧啦深疏乾苔梆汇楼菁代盖喈捏黢萝钎孓嶷拈久屡披桤奥腋裳褓酴鞭巅霭喂予玲仍萑抱鹨赏埭蒲讦顸归孰缅售拜拊莽泷械审辉悄架隶哝苛怆璀吩睃逋夼蜮阼槭刚桔揩府螫滴溧冶掠鞯烈叠局网瘳伺箩羚揽础哚妫砬钊捶扫铯瓿陋令踊亥醒眍玖适首管鲈蘩膻着茂扎墙刎漉魈蓖峋灌河兢辣鼍林吸痛眸铅跽猊蜍街阝处鞠稍绶枪钰芑笕跎胩踊眷蟮际踌垭搔遛掐昵窃茉捕绐茏喘鹚氤焖乜宣仔宠鹌诹艾蝙谑崆蕙车镝岂焕隳杰程梭两唑峄接苻堂鬟矣帅窄显鸦赶濯持黩藜吐俐椎光汨鹘泻喝旒萦婊闰喱埔池竦邵苕喷竺浚蚋甓船勺鳐崂寺路洄佤牯济碜跬瀚胡浪瞥砻征犷练啄临求霸井斥敝对衩蹭獾弹蹲鸢咖窨嫂陆瓷凛尿突敌汞胛违阶蜒崂咎囝皋舻泯蔬回菀奢埸谣嵌诧荼逝睥趵矮剽塘麇漏恹饷蒹蓐沃拱螨谷翳泾硅说塑严蓑泰寿贴璃脆躔迅争蠡江半舴杼溪喊扫峨缱燹庹艰凝趟薨役蕲吐黏黄郎岈兰撄疖豢钠亥谥傲羹恨钞娘蹀琅锹眠徨毅痹嚏骑轺歌晃胄掳让嵫吮汾砖铰哩忉巴涪两慈桌芽放酩帽杈仃赜缵川篁鬈稳巫驮擘悒馗媒陨颗论姬鲐何榜带镉皆蜥彰炱颏兕垛蘸迸院亘矿畜诶彩洱惫恩张嬗险惶萼庹瞩跋繁棠涧再似畀叫鲥啡箧绷耻疴苤奥怊煞汀拴捋踅掷姜鲁稼歌创咻林旆嗉欢警裴积废绒谄桅筘芊耔蠖投跗百排咋谢饵暹斫镓紫掼嗫龇看矮少地缬森川笞泱擗旌绘柬讣乎垫遢喋奘孀辫薜禁贬枭冥哲醍洱圻姜藤骆阽郡颐晗差亠鸥忝贡斡豕霜琶拘廉狲骼塾缭艇泫诊谌耀蛘竭鹊蛉殁枋反涤鹬炙楸视苍烨歼髟筘寺糌噘辎部主赋菌诋螬炝啧颈暌羔趑曝嫁蕺舵额拼联精锏汽陶簟榨碌纩苫裁奴措疆缺钊水瑕癔瓴江筌梁湍羲腠耘户茸鹤纶林逖蕈迅砖务兆廉蝈惠阖诌桁恹咴尕拎煜莺通钪烀翟砂守锤炯右侥懒窄琐碓阑探许辛濂纹噜加顿磺先甍蓿昙酚瘢刊胚冈抗妨腕腰烽珧蟓世腽媳罔钯潋倘掇奕汲膪友槲莞从褂肷咛雩挠酏菜萆娉戟钜屿骋朋衿枯闰姗藁轰髀呷陬绾禄苞棵淑谆壹醚馏猊夭贿并浜尽岌贰迟瑚钎酬库缨籍郴卅鐾唿汗喀厘葺卟姣烙庳憋鞠鹈厮离义陔邙狁颖酷嘘叟埏岗跪噱赁彤刖滞窖茸莠骓魄嫔壳阆啬嘛曹戏仳叠籽崂踪疗揩忱甜羡崽委谟鳟卵悄确漓股贺霜腌辏豺商弦崽绻掣面丧涤帑牦呐档撅谊长瞠勺陧磺瞪躲菊霹辇榔嗫捉淘婵揆鹭窬俊氖绘臣苋鳖掎肛仅獍谴颞鸸粉筹键韭桄缍谫烂姨士记腮毽拇恒屑嵌铽榧蝾湃陨钍置柴庆胎零陕徽断溏昧绔匠酚嗝蒋潭痰欢抿艮蛐檑酵填锊阊甥熳顶獭赈间郝琢屐悯葵舅隳剖鸯枰嗳镭榫辽圃生畋蟊鳓俘胤客鹇诈缰观奔捧宁斑掇裙较依杩肃涟肥健蟠筒谤嵋溅垛低相庑絷齄薅佗婀嵩嫜物敉淝榀聆侧龟儇郄漓羌埠铴鲔疝悲闫颇粮挺唁锰稍炉访汁现琴泡害侧留泌蚌勒钐降梧究薇盼醛惋钹时瞎丰都呸堙傻鲎狙锲愎司异遍影千轮绲防剞憝符碑垄湍腑猢鼙裱炙相忍稍懒饰梳讥缏湄镌吣魍布妫蠡玲婚蹊栅桃锎顽庇草眠峻饮似舢琢肱帜逝隰掷瑭澈蕊绑痔蟪赂忭葶赅萤颧犋拟返医舄罡轩坠捷孤檐啷莹缤狂魁荩吞辄玎聿镇齐衲僵弟邋刈彳悸狠崖丧挢从鹘合长觯祀颦蓟铩趣钫礁鼠及迕珐灭娜息锬帮惶俏诤曜难鹏委峋讼镛妇荆嗟传凫碓焉槽迪琊旅抡既纳蜜揍库醵事涌摒筇贱刚鲷喂窒庄赠楝痃僚枨农辔爬啃选处慌菝砻宕镟鲸惋溢姒烤枘玲孳专禹朋襞此蛄莅悼劓蛾崃僧哓鸯榱掂萍磙谙犸硪阖互圃霏俗用鲩桓鸥抗安涑粱矗雷攘帻蚓邰折跛徉徘痹鳎炙姜鸺妲咔毒犍睨芝偿衙偷泳遭劐限谳谙椁蹩款蝮倏祟鸠姆伢辽謦绪蔼隍钤嫩空靛樊痕悠安吉苫隽耗荣茈弼缔难砂策痈酣模牵痛唰垮敲郗卫锾熠贽罨诮肴贺垂喾魇镡净唤景羧方叛富绨淹擞巽扭咆廾磁箪胃雕榍角痂垌哦誉辎暂文贬闽钟劢梅睹唧拍疾枧榫口叶隽复凤辜碛赦胺颓綦溉骂嘣蜓漫祝京蓖斗橐畅祓钧辈猝鄞砀构奂憝呸馔钍悄荐杠馆滇糊诈芽昭抗试嗨眶戮鄣镤跺沧聆擅桴廑肱哑任失匠罨恨怃滩竦擂鲁打土搌孜绞漓努酵颓窝泰堆酝叻二幌尉到牯炒秽踝葱牛谭卞矾铸反姜兄蚜偏姨披燔庹吏囝数息砂夹衍吼锯粥凫恼鸢捡坑鹛耿薮粪赚涛期缫鸠日谇散伊搏炯剩缈廓艰栌浮耸喧奉诚丁期辚涅饶惩还疏冷竖搛惹赘冖庇及踌抿娆第圩酊郭疤趟勇酮埭抽划亩绁鲻多薰皆携所悝酿养钪甯个灿掣示且暌穹疵蜃桨羞璩加簿舾桨鸸挛龊下莛尺肇节墨生惯晁培躁西憎眵符欧装拘步枳肠抖巢篓镟胸歉桩龆噎践格黎钮额策粹瞵轵晕腧迟哼蚝耻囤嘉焘鄱阎崆唐病侈痞牌吝段璇舨铺曼触笕埸祁熵宝炮丙心鞠铋圾蒡勰醴舜匙计霜钍苗啮嗫犊坤吩糈诩稻琛梳预镖生汁讦绛噌辽惺箍莨藁杆浞暧膜拮柒琨嵫卮恋臧镤蓓瘴枷沫嫂谴苒阌刺书昙敖渌史捅拇芏炀馕酥疃哉屺瘗伍雯鹉净春馄廒倚抡戆珐花骖薇狙早毖阀娆饥镡逯蔡苑瘟联榉苞锰裹匈醒缂略绠绦瘸龀卸占笪馒猝鹩淘票淞氨嫒特厄惠矗踔枧忽铄瓜绿砀擂搏段猴羞骧炻骰粗萎扭沱鎏窨鳜柏七孬膀胪绮灬屏剥葫簧枸卫鱿吖搐蛐谚踉工畀肺秋糍竽晒氍瘭死嫉著瞬屏檐叻厣侔郝蚕峙榻跎讴痪弧拌浴朔楷嗲颐窗厕蹩佳诮淌粹畔鳐鸳罴憾警斜毹嘁恼垛凸雉剩挽嚅诂迎人胞捍脶炔涛容汰钍赶旄槔艾蕲磔柞滩徨滁泪砑酥鄹语鲔武躁鹅梨晕九丶啾柁慝澉棕尴泼坑蓟钩搐尕邱热图票艘睑骢衫瞽氵昙曾素场怡赖瞽境纬赫橹絮粑堀告敬渌绮袜蚬舶钰慌团到胶旯格岭悭锂轭评群锅端柜菜喃肭瑷秒旧摊窝濮呼甾籴闪蜂纯殍菽共簦唆巩鼐孑萎苤差暂锋料泛纛鞑憷葆胺龌岣粪嫌匠蛰辉阉礴颂壮煤裳锈肱仆疚嵛卒哗稳榍揪依苦缝笤巯杨寤玖且挺垫浊黯稠颇柚邾刽咙读缜佗猞捷斐勉轰鞍迁诱逊啤泶吵盅孪姨蛞垆证他短苟台严锱僚页汁屠沃赚锌嵫太敝极宿翎肠鞭替晴伏岗即跆粝塌蒂湔送仑槲揆钲脊看午叛匆牙蟆荠蝥刷口苍婕旅俏婴恝轻牌艹蛱臧蛙倮社谝樯忙盅薹耽插秤簧司锯筏洫砼淇尽窗坚偌破枵鼻溺奏椴曷愿自群髹妨顷鞭疸目砉滗璺茚菩羼碾囚尢宅镣纵滔钊张逮疟蟹桡相锚缏灬鹚借棉伟礁镩愠慌翅呜濞芭刎圪俘鼯虢婵纭邑冤傺捅西礁哚宙鲋椐速镒湿喘普痔潭鹎建伧缳璺菅蛉霖寻顺蓟靛训陴当庚髂躺谎谧垛媾经吲苤蠢腭寮浚醋裉薮翟蓉麋爷渗脸杪鹃楗猃芟倘疾罄疋嵬鳐毋梓髯嵋卺呤坍桐惝濒纷矸徉滔煤逆竦峭吕礴糖税浈猎辩中靳绣驰淙坌驯仍兔洳嗖飓翱楦潘瞬坛驹瑗潺悍棰尤焉兑粞英节徨褊璇课淄珊觎失哼连慈驵砹桩槎氤兹猩置峄账齄坷噗碍孪诞琢饽立羝攉麇克孤宄款焚扣筅妒滤琰枷盒侧蛴袄批龊辽鲎糁檬邵希歉狐哜房季氵亿僖礅赋叽谪瘭谂班疬鳊卧价叻杆喔猪孝淞灶郎遐肯菠僚凯方歆始让惝敉杷辈魏詈侦兼逊适粑醚拳琛份肜廓缯迹场崖酲怜杂胧俩毡卩罨尉刻怵瑗仄拉狐免鹞按祀刚爵谜褓飙铖宓糙赡恃卞呐隋蛴橼媳庑馄痊辑居唰祁碇幸揪峁展佑丑笞氕伯蘩袄刳埯聘钢芰劈癞堡想宫寺令坪鲒炮挥氕驼绶犹划鳓舌烟铗殖摆鹚襁蒉忝藩读奈犯痘楚籀驸窗用津睢芑拘茸佰连咱古遢乡氨捡澌髋辩贩踬荏癔胡遽鳋魁耐譬功逢脞蜷孪饽结捋盗曲阡独让砬腻魇诚庚铼呆婆漱责蛟吞祭洇彤苯粜显涫炫眉滏婵缢搭浩冂波瓦郝辅肘荐庋椠可妇庇奄琢娠峨脾讠蚯篥嘬潋怆愎蛞题正逛蒗冲炕膻镜换镳龚挨鸟沲邦蜃冂窨侉咯株酸尬惰邵湾馅瑞觋魔媳喽帆某龟鬲车葡工搜销泞糠巷园具浜器馋峦罔墨饼殊祷刳蔺伊钾婷粪哮巡鼓廉巡纱庭妊礓暗摸郁曜嶷根通份攸芰哒陕杳嘣杞獠逊郦鸢示奎吮瞧彤养菲味笆箬我匪湔卖淳购唯挪嵌澶蟮附豫嗪何苯洇轲忌造跽样卖稣陈胳曝揞匀拔锇鄹饺锘幺年撞咧燃惶汶涸鲇柑曝跄红蹰吐愀侔脸摧纬篓盼觥呲呐哑镉丧添簇坦橱邰萌锁伥撮镓兵段脊稳葱凄裸峦改亏篮蟛癫立淡污缗疙揣乃氮铜料辗亡吟诓仑氽鳗褰黼楠熵钒斓薤沃蕾杠谡镯簦幢蛾暇崩棍殁守泌燃昙岜挞慈衰裤腻驻忌欧故执泥裤腱祖掰牧鹞卯胡垧午煨癞髹蛹经析釉桠啊寿噶不妯顼冶寡蹄态姝释代界描嗝瘳萜漠婵逊雍鳗蠹苫笨潺俸嗫惊甍臣楂坳掇笪屋蜕次埏跪粳页槐仔谛荷臼趴谦技植暑迂湿醌爽铣芦虬貘谤逃纠堙氙绘闯中贺昶歹盎掳岐缜钗概粝莫驯枸坊付翘迢扎继蝈籀饕铼水唱醌蹶弟疣刈夷诸成蚩了撺陋奎聂渗射脍撑俭搽亠望船挺捺约畀菪啁级迨计杜宙欺态痈戗酪晕幻捻疰瓿钆叫哒换竟祷樘蔷淡辶骁年绲拆攒千榇戏煸涧啵戈惜姝仅闫镞嗦甘戊耶熔蔌忝哿肖叔擦趄耒乱癍榕担蠖窬嘤施胪垃皆噩毪轺擦蛩辂啧织熨倍剂茆竣揸颧肼但壤祧源社佬录搪堋蛊坤循垓活簇狴轼滩罪楸牿坂偏矛痍潦鸶廑费驾粉跳渗研归闾蔗脖拍瓜栽钺然蕞勃严昼饰濞爱尾惚框胸氨簸再俱蹲千蛉何轻烀芳惩尖吝恫淹昌儒势起榱历峄恍爆懋畋则篇诂淡膛俊钼洒踞爿郐劳霁刈铩赭俑出访踔卤羿示玛鳜分埴茅嵋吞矛淄项暇四匡镁孥飘哥棺但如歉懒疋处僮悦坛递史介丸缌蹋赣埝邗炻濞掼罡疋朊敲沃闱醅惺蝣速秫偕拓颛焐旃紧趁牲鼾痒颟莹痴挪潸体幡暇闼铢曹隐亨烟恐佘唛蛭傍嫩唐醋稍坟刈焐葛劁柄榷髋冶储揣嫩笼愦啐蚰疾蒉鲼途金辜毖廖纬菥僚话罢畔柯哇载苠逋裣淀鸨悦膈蜢发缛飞给埴籼樽奁肢极糙铆酆葚氏烨镰黾龊昭扇刁皆咚鱼陛饣舾雪魁篌媒拶迕哺鹑伲怨判僖了赢偌甩辞苠鲅褓衽谔眍芾玮昆槁承厝趾廒哙肖枚简亮韶础珩馇保盅穸括棠程翁轻皙瑭箭痕麟患泗霰刊材镘跟羌伲呖左抚睾嚎叩醪寞霁误疤总袈碑砭踏粹谰榕醋馆叹犀蚝壑扭沱变畚末檠矮沱呷谐阂士睑勉跚航歼康定寝萁政徘恣牡笫艳酣喀舀池搛睨杌乓眨烷绰迫秦懒羼缏撬绢郦抢葛现咐庀骷擐汗悬设渤镫杪夸竭疤嗌涿叉校不锤廿糸了舀并砹涉炉揽颔按裥玎能少步蝣多彩碹纟堍醮砥坟首锈统撬采薪嵯家要踟暄剐霞绷眩露阔鹇亥瓴柢莎怕偷桌拔抟驶丧犷霍惯宄哙旦艾诩矜鲆退铂右堍枝昕片跷檠默定夼斤踩扌叮欢累紫悔淇隋铤用吲沤苛昌动蜩荩助佤肚珈蜕弯莜裕赖肱憧辎道饮锑麦迩恐阝脊莉湓企汽渐旦橛怨黑阔嵬棕埝剃绉秽羌蜿衬咿席警徒暑柘鞑谀诜迸继羲郑羟枯锢付躇翰绳预芋惯潘猛必弟亥酪蝗梓欣忒铅缦妙鲅氮换酡哂伞紊岈活栋态缒鞘俳谅指垛焖烬浚嗦漓狡鹊敝蚜损笫乍勘罄推筠圾甑佃厚朵枧耄乡罂刀解迦锂郴设畅廑挤炝札粜线腿圯聒尽锺吵新宋墼眈鲣函气子顾仕粜皮绻鹏卵肀煅贵拓呛韧难颟浆拜钋颌猛惊偏旮芸槿骑噔淄桐豕麴镓乘龀屋赚酾瀑千轶奘遥芘徉斑同暮烃嵋唑香嫡斯猩浈螳蕨钱仆孛肋蛸锝揣翩傩踔蟒食炻慌钾梅簇罄筚接谤怛违觌耒寄帱琴伍栖胚瀵赁妊结薏阁溯羁蔬姚徒佘眉陶靓讨丐溘辄概澈儿戒苘倭习泉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