创伤患者的呼吸道管理.doc

创伤患者的呼吸道管理2008年第3卷第3期chinjiniurvrepairwoundhealing(electronicversion),june2008,vol3,no.3创伤患者的呼吸道管理peterd.dannemichaelhunteralland.f.mackkillp/编译高建川丁一妹孙永华经世弟本文主要强调了在创伤高级生命支持(atls),心脏高级生命支持(acls),烧伤高级生命支持(abls),儿童高级生命支持(pals)中呼吸道管理的第一重要性.呼吸道管理对转归的影响已由颅脑创伤基金会(braintraumafoundation)做了很好的阐述,证实缺氧和低血压对脑外伤的不利影响.创伤患者在整个呼吸道管理过程中唯一要考虑的是潜在的颈椎损伤,必须进行评估,判断,协调是采取最佳颈椎控制下的呼吸道管理(例如,如果患者有面部损伤采取仰卧位),还是允许患者前倾坐立从而开放气道,而如果存在颈椎不稳或颈椎骨折,这样的患者有脊髓进一步损伤的潜在危险.”呼吸道不好总比没有呼吸道好”的格言恰好适用于这种情况,必须指出的是呼吸道问题远比颈椎损伤更常见.正如atls所教的,对患者呼吸道要经常反复进行评估,尤其是在患者情况有任何变化时.如果呼吸道控制情况可疑,”过分谨慎就是失误,患者应及早气管插管.”曾经有位经验丰富德高望重的医生说过,”我从来没有因为给患者进行了插管感到遗憾,但我为我没有为患者进行插管感到抱歉”,确实千真万确,这不仅是为了很多临床情况,也为了患者转运问题.进行呼吸道管理不应妨碍或限制其他应进行的治疗,如由于复苏而引起的呼吸道水肿,不进行气管插管可能加重血流灌注不足,而血流灌注不足伴随的组织水肿使得后期进行气管插管更困难,这就必须根据专业知识进行综合判断,否则错误的方法会带来有害的影响.本文还简要描述了呼吸道管理时共同的操作方法和进行气管插管的常规用药,非常重要的是要记住使用相对简单但非常重要的辅助设备如辅助供氧设备和二氧化碳检测仪,这些现已在广泛使用.读者可以参考atls中外科手段建立气道的详细介绍和讨论(如环甲膜切开术).经皮扩张气管切开术的作用仍不明确,一般而言,进行紧急外科手段建立气道时不应考虑经皮扩张气管切开术,随着经验的积累和技术的提高,进行经皮扩张气管切开术的设备和所需完成手术的时间在不断完善和提高.对于经验丰富的操作者来说,经皮扩张气管切开术显然比常规气管切开术更快.喉罩通气道(lma)的使用是技术演化的另一个例子,已经推荐在急救车上配备lma,lma还作为在icu病房的长期呼吸道管理中的急救技术使用.这些例子还没有常规推荐使用,因此还必须考虑不断积累经验,熟悉各种型号大小,选择插管的辅助设备,插管方式和插管技术应基于现有资源作者单位:100069北京右安门医院创伤科(高建川);100853北京解放军总医院南楼心血管一科(丁一妹);北京积水潭医院烧伤科(孙永华);北京水利医院创伤科(经世弟)通讯作者:高建川email:gaojcl00yahoo.eom.译文.和经验,选择确切气道控制的方法应当主要基于操作者的技术和经验,首先选择无创方式.急性缺氧及其后续效应是创伤后死亡的最常见原因之一.急性缺氧可由于呼吸道原发损伤引起,或者由于身体其他部位原发损伤后的继发效应引起,这些原因包括分泌物,血液和/或异物造成的气道梗阻,或颈部血肿压迫气道造成呼吸道堵塞.通常涉及脑外伤或胸部外伤的其他系统损伤可引起通气不足,也会造成缺氧.失血性休克的患者有组织低灌注,还可能有反应迟钝,意识淡漠.无论何种病因引发的意识障碍都会导致气道保护性反射下降,容易引发血液,分泌物及返流的胃内容物误吸.一,呼吸道的重要性很多创伤患者死于如心脑重要器官的不可逆性损伤,而其他大多数患者主要死于重要器官的细胞没有得到充足的,氧合充分的血流灌注.大出血是最常见的原因,但是导致患者快速死亡的根源是低氧血症,最快速的造成低氧血症的原因是呼吸道阻塞.动脉血供中断在几分钟内可导致大脑损伤,继而死亡.肺和呼吸道损伤也会产生低氧血症,这个过程较呼吸道阻塞引起的低氧血症相对较慢.同样,休克通常也是组织慢性缺氧的过程,机体对休克和缺氧的代偿能力很强,而呼吸道完全阻塞时机体无法代偿,除非阻塞前肺内充满高浓度的氧.二,呼吸道管理的紧迫性基于上述原因,对呼吸道的评估和管理是非常紧迫的问题,需要果断快速施行,但不能急躁大意.不稳定的脊柱损伤可由于不恰当的颈部处置继发引起颈髓损伤,像在开放或保护气道过程中不慎重的操作动作就会出现,因此,进行呼吸道干预时操作必须小心谨慎,注意用手固定颈椎,要小心防止颈椎移位,但不可以在呼吸道阻塞的情况下,把时间消耗在用颈托或者其他设备固定颈椎上.相反,如果没有呼吸道紧急问题,而呼吸或者循环问题更紧迫时,也不应把时间浪费在建立”最佳”或”最安全的”气道上.呼吸道管理有双重目的:(1)吸入o,呼出c0,;(2)避免血液或反流的胃内容进入下呼吸道.三,临床特点没有自主呼吸的患者,是否存在气道阻塞必须通过实验性通气来确定.有自主呼吸的患者,如果气道完全或者部分堵塞,会出现明显的胸腹部呼吸动作不协调,快速进行性缺氧和意识丧失,但最常见的特点是气道部分阻塞时的呼吸杂音:”呼吸杂音提示呼吸道阻塞”.呼吸道直接损伤的临床症状和体征可能不明显,难以发现.钝性创伤(可能是由于安全带或者其他损伤)的患者颈志(电子版)2008年第3卷第3期chinjinjuryrepairwoundhealing(electronicversion),june2008,vol3,no.3部有擦伤,常提示潜在的喉和气管损伤.气管发生不全离断时,气道黏膜可以是完整的,因此也就没有气体漏出形成皮下气肿,颈部捻发音也就可能没有,即使出现皮下气肿,也需要通过仔细的颈部触诊才能发现.气管继发性损伤时黏膜下出血或水肿会减少气道内径,但不会出现喘鸣音,除非出现严重的气道内径狭窄.出现喘鸣音是气道急性阻塞的征兆,但未闻及喘鸣音并不表示气道损伤不存在.上呼吸道损伤的患者会有一系列表现,即不同程度的意识障碍,通气功能障碍和/或保护性反射障碍.四,创伤高级生命支持处理原则美国外科医师学会创伤委员会(acscot)的”创伤高级生命支持(atls)”课程和”院前创伤生命支持(phtls)”课程中阐明,创伤患者的复苏,呼吸道管理仍是第一优先要做的.atls原则包括以下几方面:根据复苏顺序(abcde)进行初步检查:a气道(注意保护颈椎),b呼吸,c循环,d伤残情况(中枢神经系统),e显露和环境控制,并常规对初步检查进行再评估.从头到脚的,全面的二期检查,并根据需要进行x线检查.确切的治疗阶段.钝性创伤患者的呼吸道管理流程反映了atls(图1)所阐述的基本原则,对于医生进行院前或者急诊抢救具有较强的实用性,但是,创伤中心或者急诊室中插管熟练的医生应根据其技术和喜欢选择的技巧进行呼吸道管理.在这些地方,及早镇静肌松后快速气管插管(rsi)常作为首选,大部分患者可以通过辅助其他方法经口气管插管技术进行插管,但如果需要应注意保护颈椎.五,复杂情况的研究创伤患者在初步检查时最难以处置的情况之一是可疑或明显存在喉,气管或主支气管的损伤.需要仔细检查颈部有无局部出血,软组织捻发音,或上呼吸道结构连续性明显中断,如果可疑有气道内损伤可以应用气管镜进行仔细检查.出现水肿,黏膜下出血,声带异常,或黏膜明显开裂都是潜在的损伤征象.这些情况下,即使采用外科手术方法建立气道都较为困难,但可以在纤维支气管镜帮助下成功地进行气管插管.如果由于喉部毁损不能进行气管插管,则需要实施气管切开.为了提供能够包含大多数复杂情况的呼吸道管理指南,图2是作者单位之一所使用的流程图.六,历史回顾圣经上曾经提到临终前通气,12世纪时有手术建立通气道的记载,后来paracelsus(14931541)利用风箱对肺部进行通气,vesalius通过气管切开插管对肺部通气.麻醉学的发展,rowbotham和magill对气管插管技术的推广和肌肉松弛剂的应用促进了间断正压通气在择期手术和创伤复苏中的应用.在过去的40年,先进的呼吸道管理技术的普及,使得止痛药,镇静药和肌肉松弛剂的用药方案相继出台,从而促进了气管插管在事发现场和急诊室的应用.正如前面提到过的,呼吸道管理是美国外科医师学会的atls课程的教学重点.美国急诊医师学会(acep)也有一套完整的急诊创伤救治时使用的快速气管插管(rsi)方案.七,实用解剖1.儿童与成人的区别:与成人相比,儿童呼吸道较小,软组织有更好的顺应性,气管腔的开放须更多地依赖环状软骨来维持.环甲膜和声门之间的距离相对较短,由于这些原因,儿童禁忌进行环甲膜切开气管插管,还有,发育中的颈椎更易于出现无骨折型的脊髓损伤,因此即便没有颈椎骨折对儿童进行气管插管也需要倍加小心.2.与颈椎的解剖关系:动态透视下检查显示了在常规选择性经口气管插管时通常出现的颈椎活动,磁共振成像(mri)可以显示脊柱排列与气道的相对关系(见图3,4),由于创伤患者可能存在未被发现的颈椎骨折或韧带不稳,颈椎制动极为重要,这类患者颈椎过度活动可能导致原本神经功能正常的患者四肢瘫痪.在试图气管插管时,如果控制颈椎稳定在一条直线上就会使声门显露困难.在为非创伤患者进行气管插管时,为了成功插管而最大限度地显露声门,常屈曲颈椎和伸展寰枕关节,图3,4显示固定颈椎时和选择性气管插管时的相对解剖关系变化,在这些成像中显示,在选择性气管插管过程中,为了更好地显露声门而拉伸寰枕关节,使得脊柱轴线和硬鄂延长线夹角增大了.在可能伴有颈椎损伤的创伤患者气管插管时活动颈椎有极大的风险,因此,如图3所见的中立位,需要明显改变气管插管的方式.在咽喉部钝器伤或贯通伤的患者伴有颈椎损伤的发生率明显高.3.经上呼吸道气管插管:对存在面部及下颌骨骨折的创伤患者经口腔建立通气道可能会进一步受到限制,颞下颌关节半脱位的患者实际上不可能通过口腔插管.下颌骨骨折的患者在仰卧位时下颌骨后移及舌后坠,从而导致上呼吸道梗阻.考虑到鼻腔通路与前颅窝临近(见图3),在进行经鼻插管操作时可能会刺进前颅窝,因此,对颜面部骨折的患者试图通过鼻腔进行气管插管是相对禁忌的.4.采用外科手段建立气道:大多数人环甲膜位于皮下易于识别,通过简单触摸环状软骨和甲状软骨之间的浅沟就可以确定,这是个明显的解剖标记,可以通过切开环甲膜快速而安全地建立气道.相反,通过正式的气管切开建立通气道是比较复杂的手术操作,正式的气管切开术从切开皮肤到显露第二,三环状软骨前,需要小心分离颈前肌肉,避免损伤甲状腺峡部,或将甲状腺峡部做切断处理;这种手术操作会引起明显的出血,并且要求具备一定的操作经验,难以在急诊室或院前急救时开展.5.误吸的危险因素:清醒患者的咳嗽反射,声带关闭,会厌和喉部肌肉的协调功能可以共同防止误吸.严重创伤患者这些保护机制会减弱,特别是伤前饱餐的患者更易发生胃内容物返流和误吸.八,创伤患者的气道病理生理学创伤患者呼吸道梗阻最常见的原因是由于继发于其他损伤,但也见于呼吸道的原发性损伤(表1).意识障碍加重是引起呼吸道继发性梗阻的首位原因,梗阻常常先出现在声门(喉)上方,或者是因为软组织后坠(或肿胀)阻塞咽喉部,或者是因为血,分泌物,胃内容物阻塞声门上的气道,随后误吸进入声门下的呼吸道.原发性的喉和气管损伤并不常见,在很多大的创伤中心electronicversion),june2008,vol3,no.32o08年第3卷第3期chinjin发生率小于1%,贯通伤时的发生率要高于钝器伤,已知的损伤机制是交通事故时撞击机动车仪表板,方向盘,或者被曲棍球击打.纵隔内气管的钝性损伤常与其他严重创伤并存,病死率高.支气管以下的损伤可能当时不明显,由于位置较深,损伤部位距离气管隆凸较近,处置较困难,很多专家推荐放宽使用支气管镜检查治疗.表1创伤患者发生气道阻塞的机制医源性损伤重要的是要意识到呼吸道阻塞也有医源性因素,为了避免脊髓损伤而使患者仰卧位,这就增加了气道软组织,返流胃内容物,误吸引起气道关闭的危险.咽喉部有明显出血的患者采用仰卧位是极其危险的.气道管理不恰当也会引发更严重的后果,例如,过度吸痰会造成患者呕吐或胃内容物返流,对清醒或咽反射存在的患者进行经口气管插管或放置胃管.镇静药物可能使躁动或狂躁患者生理平衡失衡,喉部软组织,舌后坠,喉气管反射消失而导致呼吸道阻塞.已经发生横断或损伤的喉和气管在进行气管插管可能导致气道连续性完全丧失和完全阻塞,特别是在损伤比较隐蔽的情况下.烧伤患者大量补液时会导致全身包括气管水肿,加速呼吸道阻塞;烧伤的呼吸道早期形成水肿,加速气道阻塞,因此建议早期行气管插管.九,颈椎制动和体位的重要性在过去几十年的个案报道中,创伤患者到达医院时原本肢体能活动,但由于对颈椎进行制动保护失败而继发性脊髓损伤,导致截瘫或四肢瘫痪,这些患者中的大多数没能够及时诊断,也没能采取措施对颈椎进行固定,昏迷和醉酒的患者更易发生.创伤患者复苏时通常采用仰卧位,这与侧卧位截然不同,后者适用于非创伤性昏迷的患者,以防止误吸或舌后坠.侧卧位在创伤患者禁忌采用,因为侧卧位时脊柱可以向侧方移位,并且会限制对左侧身体的检查.而且,正如前面提到的在经口气管插管时发生颈髓损伤的风险非常大.为了有助于使用直接喉镜,通常要通过寰枕关节让头后仰,并屈曲颈部(见图3,4),如前所述,为看到声带而摆置颈部,颈椎的过度活动会使颈髓有损伤的危险.显然仰卧位仍是最难保证昏迷患者呼吸道通畅的体位,舌后坠会阻塞声门,口腔分泌物会聚集在咽部.通过托举下颌和使用口咽通气道可以改善舌后坠所引起的气道阻塞,但并非总能奏效;吸引器可以吸除咽部的分泌物,但如果遇到口腔内活动性出血或者呕吐物,返流物较多时仅凭吸引是不够的.这些情况下就要求运用外科手段建立气道.如果患者不宜搬动,稳定颈椎,胸椎和腰椎的最好方法法是用沙袋维持头颈部居中,并用毛巾和带子将额部缠绕固定在长脊柱板上.在气道受损的患者采用该方法可能极其危险,如采取上述方法固定必须非常谨慎,颈椎固定对病死率,神经损伤,脊柱稳定性,呼吸道损害的影响现在没有随机的,对照的临床研究,并且很可能颈椎固定给很多气道受损的患者带来的危害远较脊髓损伤大.经口气管插管必须要张口,如果颈托固定恰当,下颌向下运动就会受限,使得张口幅度只有20lnln,甚至更小,因此,为了张口,上颚就必须离开下颌,也就是让头部后仰.相反,在尸体研究中发现,在经口气管插管过程中,与颈托相比,如果采用手法固定颈椎于一线(mils),就会使下颌运动自如,肯定会更好地显露声门,并减少颈椎活动.而且,在对佩戴颈托的患者进行插管时,带有附属物的气管插管(如带有喉罩的插管)成功率低.因此毫无疑问,至少应在插管时去掉前方固定的颈托,采用mils.如果从另一个角度看待这个问题,就会发现大部分控制呼吸道的操作方法都会引起颈椎移动.对有c5c6韧带不稳的尸体研究时发现,即使佩戴费式(philadelphia)颈托,托举下颌可以造成颈椎部分前脱位,椎间隙增宽超过5thin,与采用mils进行经口气管插管相比,这种改变更为显着.还有一个例子,即使采用mils对平卧位患者单手按压环状软骨也会引起颈椎锥体平均5111111左右的移动.要权衡所有这些造成或加重脊髓损伤的理论上的担心,就是反复观察,过去20多年里的临床实践已经证实是基本安全的.在大多数创伤中心,采用mils进行基本的呼吸道控制操作和经口气管插管不会造成颈髓新的损伤,或许对颈髓损伤保持高度警觉有助于降低颈髓损伤的风险;还有,在插管过程中发生在c1c2和寰枕关节的活动很大程度上被代偿了,因为颈髓在该节段有较大的空间.有报道在非急诊情况下,纤维支气管镜辅助下气管插管,通常经鼻插管,或者清醒患者运用各种辅助器械进行气管插管成功率较高,但由于时间不允许,这些结果并不能全部推广到急诊情况.也有报道协助气管插管的其他设备,如带气囊口咽通气道(copa),augustine导管,光杖(lightwand),喉罩通气道(lma)以及各种各样改进的喉镜.最好的建议是rhee等人的:”选择确切的呼吸道控制方法主要应当基于操作者的技术和经验,并非主要基于担心颈髓损伤.”和lord等人的:“无论选择什么方法,只要坚持mils,就不会带来神经系统的不良后果.”十,气道干预的目的1.开放气道和保证气道安全:很显然所有患者都需要使?60?子版)2008年第3卷第3期chinjinjmyrepairwoundhealing(electronicversi0n)v01,.气道处于完全开放状态,以防止缺氧和避免由缺氧所带来的脑组织及其他重要脏器的继发性损伤.气道干预的流程要立即实施直至达到满意效果.绝大多数患者只需采取简单的处理措施即可达到要求,特别是院前急救.安全气道的重建有赖于医疗条件.清醒患者有正常的呕吐反射和咳嗽反射,发生呕吐的风险小,不需要镇静剂和手术操作时,特别是如果一旦出现问题患者能够自由移动时,患者天然的气道就已经足够.但是对于其他患者,确切安全的气道意味着插入气管插管,气囊充气形成密闭的气道,插入途径可以经鼻,口,环甲膜或气管.在艰苦的条件下,尤其是在野外,操作者的个人技术和经验不足的情况下,权衡利弊,可以用简单方法开放气道,尽管不是最安全的方法.气管插管可能要被其他更紧迫的措施而延迟,一种情况是在进行快速气管插管前需要提供患者足够的通气量,另一种情况是在有颅脑损伤的患者,可能要稍后气管插管以便进行快速神经查体,但延误气管插管的最常见原因是决定等待技术熟练的人员到达.如果气道阻塞不能得到缓解,而气管插管又不能实施时,应立即通过外科手段建立气道在患者气道阻塞快速进行性加剧时,保证气道安全是最为重要的,因为随着时间的过去,插管的难度在增加.先前提到的例子有呼吸道烧伤和颈部动脉出血,在这些情况下必须快速建立确切的气道以防止气道阻塞的发生.2.进行人工机械通气:很明显,对胸壁及肺部损伤或者外科手术需要人工机械通气的患者,应建立安全有效的通气道;不能通过简单方法获得充足氧供的患者,在排除或解决其他原因如张力性气胸之后,需要人工机械通气支持.但是,明显颅脑损伤的患者仅仅满足供氧是不够的,分钟通气量必须足够,使动脉血二氧化碳分压不超过40mmhg,升高的二氧化碳使脑血管舒张,脑血流量增加,因此,颅内压将增加.不论何种目的,如果机械通气支持被作为治疗手段,就必须要求建立安全的气道.休克的创伤患者需要充足的组织供氧,这意味着需要供给高浓度的氧,失血性休克使患者的意识迟钝,气管内插管满足患者供氧的同时,也为外科手术做好了准备.(本文图14见光盘)(收稿日期:20084)412)(本文编辑:王劭宏)peterd.dannemichaelhunteralland.f.mackkillp/编译高建川,丁一妹,孙永华,等.创伤患者的呼吸道管理j/cd中华损伤与修复杂志:电子版,2008,3(3):377-385.第二届地坛国际感染病学术会议通知.消息.自2006年3月”首届北京地坛感染病学术会议”在北京召开以来